新生兒疾病編碼常見(jiàn)問(wèn)題與處理體會(huì)

吳金生，龔義偉，龍丹鳳，覃富

（1 廣西梧州市人民醫(yī)院，廣西 梧州；2 廣西百色市右江民族醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣西 百色）

0 引言

世界衛(wèi)生組織要求各成員國(guó)在衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中對(duì)于損傷、疾病、中毒共同采用編碼的標(biāo)準(zhǔn)分類稱為國(guó)際疾病分類，當(dāng)前這種分類是國(guó)際上通用的疾病分類方法[1,2]。疾病編碼采用一個(gè)英文字母加上數(shù)字的表達(dá)形式，將健康問(wèn)題和疾病診斷的描述轉(zhuǎn)化為編碼，更方便對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行儲(chǔ)存、分析和探索，從而實(shí)現(xiàn)數(shù)字化的管理[3]。當(dāng)前由于各種圍生期的疾病，有病情復(fù)雜和危重、廣泛的覆蓋面、高死亡率等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患兒健康成長(zhǎng)[4]。當(dāng)前臨床對(duì)于圍生期的各種疾病給予深入的研究，其診療方式也出現(xiàn)日新月異的變化，為了臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研更好的提取病案資料的信息，為了提高醫(yī)院對(duì)病案資料的管理，為了方便國(guó)內(nèi)和國(guó)際對(duì)疾病進(jìn)行交流，因此準(zhǔn)確的編碼圍生期各項(xiàng)疾病，有重要的意義[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年3 月至2019 年3 月期間本院新生兒科出院患兒病案首頁(yè)臨床診斷的編碼，發(fā)現(xiàn)出院診斷編碼出現(xiàn)誤差和困難的有3000 例。其中由于編碼員因素造成的編碼失誤有1006 例，占33.53%；由于臨床醫(yī)生書(shū)寫(xiě)不規(guī)范造成的編碼困難有1200 例，占40.00%；由于計(jì)算機(jī)疾病分類數(shù)據(jù)庫(kù)不全造成的編碼困難有430 例，占14.33%；由于社會(huì)原因造成的編碼失誤有364 例，占12.13%。

1.2 方法

疾病編碼常見(jiàn)問(wèn)題：（1）臨床醫(yī)生書(shū)寫(xiě)不規(guī)范造成的編碼困難：臨床醫(yī)生填寫(xiě)首頁(yè)診斷時(shí)出現(xiàn)描述不準(zhǔn)確、不規(guī)范，比較隨意，使編碼加大難度，甚至還會(huì)錯(cuò)誤的引導(dǎo)編碼員進(jìn)行編碼。例如一：醫(yī)生描述的保暖不當(dāng)發(fā)熱或捂熱綜合征，就查不到相應(yīng)的編碼，由于該病是通過(guò)過(guò)度的保暖所引起，因此應(yīng)描述為新生兒捂被綜合征，正確的編碼為P81.801。例如二：頭皮水腫也查不到相應(yīng)的編碼，正確的描述應(yīng)是產(chǎn)傷致新生兒頭皮水腫，對(duì)應(yīng)的編碼為P12.802。例如三：呼吸窘迫綜合征應(yīng)描述為新生兒呼吸窘迫綜合征，編碼為P22.002。例如四：醫(yī)生填寫(xiě)診斷時(shí)描述為腹瀉屬于不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拿枋觯驗(yàn)楦篂a有感染和非感染的區(qū)別，感染要依照病原體來(lái)分類，非感染的腹瀉編碼為P78.301。（2）編碼員因素造成的編碼失誤：由于編碼員沒(méi)有較強(qiáng)的工作責(zé)任心和對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握不全面導(dǎo)致的編碼失誤。例如一：當(dāng)新生兒出生時(shí)的孕周已經(jīng)滿37 周，體重也在2501-3999g，就是正常新生兒，若出生時(shí)孕周達(dá)到37 周，但是體重不夠，應(yīng)該編雙碼。例如二：有機(jī)磷中毒錯(cuò)誤的編碼為T60.002，后來(lái)發(fā)現(xiàn)是由于其母親服用了敵敵畏引起新生兒出現(xiàn)疾病，編碼應(yīng)該為P04.8.例如三：嗜睡，原因是其母親服用安定，正確的編碼應(yīng)該為P04.0，因?yàn)獒t(yī)生已經(jīng)明確標(biāo)明是母親服用安定導(dǎo)致。（3）計(jì)算機(jī)疾病分類數(shù)據(jù)庫(kù)不全造成的編碼困難：由于計(jì)算機(jī)對(duì)于疾病診斷的數(shù)據(jù)庫(kù)不全，編碼員在對(duì)疾病進(jìn)行編碼的過(guò)程中過(guò)于依賴字典庫(kù)。例如一：低蛋白血癥對(duì)于新生兒來(lái)說(shuō)是短暫性的代謝紊亂，應(yīng)區(qū)別于成人的糖代謝紊亂，正確的編碼為P74.802。例如二：高血壓要區(qū)別于成人的高血壓，正確的編碼為P29.201。例如三：新生兒出現(xiàn)乳腺炎不能直接編碼為N61XX02，要區(qū)別感染和非感染兩種情況。（4）社會(huì)原因造成的編碼失誤：當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用的社會(huì)保險(xiǎn)制度不夠完善、醫(yī)療付費(fèi)體制出現(xiàn)改革、各種醫(yī)患糾紛等使醫(yī)生會(huì)考慮到自身的安全和醫(yī)院的利益從而給出不準(zhǔn)確的描述。例如一：鎖骨骨折的編碼是S42.001，但是查找出原因發(fā)現(xiàn)是在分娩時(shí)導(dǎo)致的，根據(jù)規(guī)則應(yīng)描述為產(chǎn)傷致新生兒鎖骨骨折，編碼為P13.401。處理體會(huì)如下，醫(yī)生方面：（1）建立完整的管理體系：醫(yī)院要對(duì)醫(yī)生病案質(zhì)量建立完整的管理體系，科室的主任、質(zhì)控醫(yī)師、主治醫(yī)師等要對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病例進(jìn)行嚴(yán)格的審查，對(duì)于不合格的病例不能出科室，要在源頭上對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行控制[6]。（2）加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)編碼的認(rèn)知程度：醫(yī)院要定期為臨床醫(yī)師舉辦編碼認(rèn)識(shí)的培訓(xùn)，向醫(yī)師講解編碼的全部規(guī)則和意義。尤其是對(duì)于進(jìn)修的、實(shí)習(xí)的、規(guī)培的要加強(qiáng)培訓(xùn)。保證醫(yī)師在書(shū)寫(xiě)臨床診斷時(shí)做到規(guī)范和具體，符合編碼的要求。對(duì)于書(shū)寫(xiě)診斷做到書(shū)寫(xiě)名稱完整，避免將新生兒的疾病和成人的疾病編碼弄錯(cuò)。編碼員方面：（1）醫(yī)院要加強(qiáng)培訓(xùn)編碼員的專業(yè)技能，定期的組織編碼員參加省內(nèi)和國(guó)內(nèi)的編碼學(xué)習(xí)，嚴(yán)格掌握疾病分類編碼的步驟和原則，并且在上崗前要參加編碼技能的水平考試，獲得證書(shū)方可上崗。（2）要加強(qiáng)編碼員對(duì)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，對(duì)于新的疾病名稱和診療技術(shù)做到完全了解，從而更好的對(duì)疾病進(jìn)行分類[7]。在日常工作中還要注意積累工作經(jīng)驗(yàn)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生出現(xiàn)的診斷問(wèn)題，并且與臨床醫(yī)生保持溝通，能夠?qū)⒉粶?zhǔn)確的診斷描述及時(shí)進(jìn)行改正，避免編碼的誤差[8,9]。（3）增加其工作責(zé)任心，培養(yǎng)編碼員認(rèn)真負(fù)責(zé)。積極上進(jìn)的優(yōu)良工作作風(fēng)，在描述診斷時(shí)出現(xiàn)不清楚的或疑難的情況要仔細(xì)翻閱病案并大量查找相關(guān)的資料和文獻(xiàn)，不能夠自作主張或完全依賴計(jì)算機(jī)的字典庫(kù)進(jìn)行編碼。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察采取積極的處理措施之后2019 年4 月至2020年4 月本院新生兒科出院患兒病案首頁(yè)臨床診斷的編碼15000 例，觀察出院診斷編碼出現(xiàn)誤差和困難的情況，與采取處理措施之間做對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

全文數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行計(jì)算分析，資料，并用（%）表示，其中P<0.05 表示數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)其中（）用于表達(dá)計(jì)量資料，經(jīng)t檢驗(yàn)；χ2用于檢驗(yàn)計(jì)數(shù)意義。

2 結(jié)果

采取積極的措施處理之后出院診斷編碼出現(xiàn)誤差和困難的發(fā)生率為5.33%，顯著低于處理之前的20.00%（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 出院診斷編碼出現(xiàn)誤差和困難的情況相比

3 討論

本研究得出采取積極的措施處理之后出院診斷編碼出現(xiàn)誤差和困難的發(fā)生率為5.33%，顯著低于處理之前的20.00%（P<0.05）。本研究分析新生兒疾病編碼常會(huì)出現(xiàn)的問(wèn)題，從醫(yī)生和編碼員兩個(gè)方面給出了處理和改進(jìn)措施，對(duì)醫(yī)生建立完整的管理體系，加強(qiáng)醫(yī)師對(duì)編碼的認(rèn)知程度，定期給予編碼知識(shí)的培訓(xùn)，保證醫(yī)師在書(shū)寫(xiě)臨床診斷時(shí)具體和規(guī)范。對(duì)于編碼員要加強(qiáng)其專業(yè)技能，定期參加編碼學(xué)習(xí)，獲得技能考試合格證書(shū)才能上崗。多學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，完全了解新的診療技術(shù)和疾病名稱，還要能及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)生出現(xiàn)的診斷問(wèn)題。增加工作責(zé)任心，保持積極上進(jìn)的工作態(tài)度，在編碼時(shí)出現(xiàn)疑問(wèn)要查找相關(guān)的資料和文獻(xiàn)。減少疾病編碼出現(xiàn)問(wèn)題，更好的分享和研究病案信息，有助于醫(yī)學(xué)的發(fā)展。