三踝骨折術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎和功能預后的危險因素分析*

謝文勇 劉以俊 蘆浩 徐海林 付中國 張殿英

（北京大學人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 100044）

踝關節(jié)骨折是下肢骨折中最常見的骨折[1,2]。而三踝骨折是除內踝、外踝骨折外，還累及了脛骨遠端后結節(jié)的后踝骨折，是嚴重復雜的關節(jié)內骨折，同時還合并下脛腓關節(jié)分離及三角韌帶的損傷。后踝骨折在踝關節(jié)骨折中的發(fā)生率為7%～44%[3,4]。關節(jié)內骨折的治療要求解剖復位、堅強內固定、修復損傷的韌帶，以便早期功能鍛煉才能防止創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。后踝骨折伴有關節(jié)內骨塊，所以后踝的治療對三踝骨折預后很重要。有文獻報道伴有后踝骨折的踝關節(jié)骨折預后更差[5,6]。在大量的三踝骨折中發(fā)現(xiàn)后踝骨折塊移位明顯，同時伴有關節(jié)內游離骨塊[7]。復位不良將嚴重影響患者的預后和遠期功能。對于三踝骨折如何更好固定后踝尚無明確的臨床意見。本研究旨探討三踝骨折術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎和功能預后的危險因素。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①三踝骨折（累及外踝、內踝、后踝）；②年齡≥18 歲；③術前進行CT 掃描；④隨訪時間＞2 年。排除標準：①既往踝關節(jié)病史或手術史；②病理性骨折；③合并精神類疾病患者。

本研究經北京大學人民醫(yī)院倫理委員會審批（批準號：2020PHB072-01），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究對象

2013 年3 月至2019 年3 月北京大學人民醫(yī)院共收治三踝骨折患者366 例，其中118 例符合上述納排標準，剔除無法獲得踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎評分以及各種原因無法手術的患者，最終94例患者納入本研究，進行回顧性分析。其中男26 例，女68 例，年齡18～89 歲，平均年齡（49.2±16.6）歲。94 例患者的一般臨床資料見表1。

表1 患者一般臨床資料

1.3 術前影像學分析

通過術前X 線檢查和CT 掃描影像對所有三踝骨折進行Lauge-Hansen 分型及Haraguchi 分型[8]。通過Mimics 軟件（V20.0，Materialize）在接近關節(jié)表面的軸向CT 掃描中測量后踝骨折塊面積（S1）和剩余脛骨關節(jié)面面積（S2）（圖1）。后踝骨塊面積比=S1/（S1+S2）。

圖1 接近關節(jié)表面的軸向CT掃描

1.4 手術方法

所有患者的外踝骨折通過外側切口或后外側切口進行接骨板固定，內踝骨折用螺釘或接骨板從內側固定。后踝骨折的治療則包括手術和非手術治療。后踝骨折手術采用間接復位（前向后螺釘固定）和直接復位（后向前螺釘或接骨板固定）。后踝骨塊的切開復位內固定通常選擇后外側入路或聯(lián)合后內側入路以及改良的后內側入路。當術中發(fā)現(xiàn)下脛腓骨聯(lián)合不穩(wěn)定時，采用下脛腓聯(lián)合螺釘或Endobutton 進行固定。下脛腓聯(lián)合固定后，通常在12周時取出內固定。

1.5 術后觀察指標

1.5.1 影像學分析：根據Domic 等[9]的分類，通過術后末次隨訪時X 線檢查評估骨關節(jié)炎，其中0 表示關節(jié)正常，1表示有骨贅沒有關節(jié)間隙變窄，2表示伴有骨贅的關節(jié)間隙變窄，3 表示嚴重的關節(jié)間隙變窄或沒有關節(jié)間隙。復位不良定義為關節(jié)內臺階或間隙超過2 mm，主要通過術后X線片進行測量。

1.5.2 功能評估：為保證所有患者的功能評估時間都大于24 個月，2021 年3 月對所有患者進行功能評估，包括Olerud 和Molander 踝關節(jié)骨折療效評分（Olerud-Molander ankle score,OMAS）[10]、美國矯形外科足踝協(xié)會踝-后足評分（American Orthopaedic Foot and Ankle Society Ankle-Hindfoot score,AOFAS）[11]、疼痛視覺模擬評分（visual analogue score,VAS）。OMAS 是自我報告的功能評分量表，從0到100分，其中100分是最高分。AOFAS評分的分級為：90～100 分為優(yōu)，75～89 分為良，50～74 分為可，＜50分為差[11]。

1.5.3 并發(fā)癥：術后并發(fā)癥包括傷口感染，內固定感染，內固定失效或刺激，延遲或不愈合和畸形愈合。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。采用Fisher確切概率法及χ2檢驗比較骨關節(jié)炎評分＞1分與≤1分患者、功能評分好與一般患者相關指標差異。采用logistic回歸分析三踝骨折術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎和功能預后的危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后觀察指標結果

術后94例患者均完成了骨關節(jié)炎評分，91例患者（96.8%）獲得功能評估。隨訪時間為57.0（32.4-73.9）個月。最后一次進行X 線檢查為術后12～39 個月。39 例患者（41.5%）后踝骨塊面積比＞20%。55 例患者（58.5%）進行了后踝骨塊固定。13 例患者（13.8%）術中發(fā)現(xiàn)下脛腓不穩(wěn)定，進行下脛腓固定。43 例患者（45.7%）出現(xiàn)術后復位不良。24 例患者（25.5%）骨關節(jié)炎評分＞1，隨訪期間無一例患者因骨關節(jié)炎再次手術。末次隨訪時AOFAS 評分為95（86-100）分，其中優(yōu)68 例（74.7%），良12 例（13.2%），可11 例（12.1%）。OMAS 評分為85（75-95）分，疼痛VAS評分為0（0-1）分。

2.2 創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生的危險因素

骨關節(jié)炎評分＞1 分與≤1 分患者的后踝骨塊面積比、后踝骨塊是否固定、復位情況差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 骨關節(jié)炎評分＞1分與≤1分患者相關指標比較[例（%）]

Logistic回歸分析結果顯示，后踝骨塊面積比＞20%、復位不良是三踝骨折術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎的獨立危險因素（P＜0.05，表3）。

表3 三踝骨折術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎危險因素的logistics回歸分析結果

2.3 踝關節(jié)骨折術后功能預后的獨立危險因素

以AOFAS 評分為優(yōu)認為術后功能評分好，AOFAS 評分為良、可、差認為術后功能評分一般。術后功能評分好與一般的患者復位不良、骨關節(jié)炎評分差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表4）。

表4 術后功能評分好與一般患者相關指標比較[例（%）]

Logistic回歸分析結果顯示，復位不良和骨關節(jié)炎評分＞1 是三踝骨折術后功能預后的獨立危險因素（P＜0.05，表5）。

表5 三踝骨折術后功能預后危險因素的logistics回歸分析結果

3 討論

在三踝骨折的治療中，后踝骨塊的治療一直未達成統(tǒng)一共識，其主要的爭論點在于后踝骨塊大多需要固定，針對不同形態(tài)的后踝骨塊如何選擇最優(yōu)的手術方式。CT越來越多地應用于踝關節(jié)，臨床醫(yī)師對后踝的認識也越來越深刻。X 線檢查無法準確評估后踝骨塊大小。通過CT掃描，臨床醫(yī)師能夠準確的計算出后踝骨折塊面積大小，能夠更加明確的研究后踝骨塊大小對踝關節(jié)骨折預后的影響。有文獻報道后踝骨塊的大小與踝關節(jié)預后密切相關[5,6,12]。同時還發(fā)現(xiàn)除了骨塊大小影響踝關節(jié)骨折預后以外，關節(jié)內骨折復位的質量也對預后有很大的影響。也有一部分研究提到關節(jié)內復位不良影響預后，導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎。不少臨床研究表明，術后后踝骨折塊存在2 mm的臺階是不良預后和創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)展的獨立危險因素[13,14]。且臺階與骨折塊大小無關，即使小的后踝骨折塊僅占關節(jié)面的5%或10%，結果也較差[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，后踝骨塊面積比＞20%和復位不良是三踝術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎的兩個獨立危險因素。盡管有證據表明固定面積比25%以上的后踝骨塊的結果會比保守治療更好，但這種觀點存在爭議[15,16]。本研究發(fā)現(xiàn)，在后踝骨塊面積比＞20%時會更傾向于發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎。之前的研究都是通過側位X線檢查來計算后踝骨塊面積比，本研究是通過軸位CT 掃描來確定后踝骨塊面積和剩余脛骨平面面積，結果更加準確。所以臨床醫(yī)師應該降低后踝固定的閾值，在后踝骨塊面積比達到20%以上時盡可能進行手術固定。Jaskulka等[5]認為后外踝骨折碎片的大小與外傷性關節(jié)炎的發(fā)生率顯著相關，當后內踝骨折累及脛骨遠端關節(jié)面20%以上時，應采用手術治療。復位不良和關節(jié)炎評分＞1 是三踝骨折術后AOFAS評分功能預后的獨立危險因素。同時復位不良還影響骨關節(jié)炎評分結果，更傾向于三踝骨折術后發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎。在這些因素中，臨床醫(yī)師可以改變的是復位的質量。從功能預后上看，本研究發(fā)現(xiàn)復位質量的影響要大于后踝骨折塊大小。其他文獻研究也發(fā)現(xiàn)復位不良在預后上很重要，對功能預后起決定性作用[17,18]。因此，臨床醫(yī)師應該盡可能復位固定后踝骨塊，恢復關節(jié)表面的光滑，來改善踝關節(jié)骨折患者遠期的功能預后。近年來，后外側入路越來越多地應用于三踝骨折中固定后踝。通過這種方法更容易實現(xiàn)解剖復位和穩(wěn)定的固定，并可減少術后復位不良[19,20]。

本組病例隨訪時間為57.0（32.4-73.9）個月。本研究描述的結局參數(shù)包括骨關節(jié)炎評分和功能評分，是目前國內比較大的關于三踝骨折術后的長期隨訪回顧性研究。在本組病例中有5 例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，包括1 例手術切口感染和4 例內固定物刺激。1例手術切口感染經換藥后愈合。4例內固定物刺激在骨折愈合后及時取出內固定物。

本研究的局限性：①回顧性研究限制了本研究結論的范圍；②該研究存在選擇偏差、隨訪數(shù)據丟失；③問卷評分存在主觀性

綜上所述，后踝骨塊面積比＞20%和復位不良是三踝骨折患者創(chuàng)傷后關節(jié)炎的獨立危險因素。復位不良和創(chuàng)傷后關節(jié)炎的發(fā)展與功能預后相關。提高復位質量，減少復位不良的發(fā)生以及降低后踝骨塊固定的閾值是骨科醫(yī)師能改變預后的關鍵因素。