操作技能直接觀察評估考核在全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用及效果評價

葉晨靜，張 弦，周淑穎，張晨莉，龔艷春，童建菁，閻 驊

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，上海 200025）

全科醫(yī)學(xué)是面向個人、社區(qū)與家庭、整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性學(xué)科。全科醫(yī)學(xué)教育與其他醫(yī)學(xué)科學(xué)教育一樣，也需要逐漸改變?yōu)椤耙詫W(xué)生為中心”的培養(yǎng)模式。本教研室在全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（全科醫(yī)師規(guī)培）過程中，嘗試探索多種教學(xué)模式。全科醫(yī)師所需的臨床操作技能涉及范圍廣，既有內(nèi)科操作，也有外科、婦科、兒科的基本臨床技能，而在全科醫(yī)師的培養(yǎng)過程中，其臨床操作能力的培養(yǎng)極為重要[1-2]。但目前常規(guī)的教學(xué)模式及終結(jié)性評價既難以滿足全科醫(yī)師規(guī)培的教學(xué)需求，也無法全面考核規(guī)培學(xué)員是否已掌握了所需全部技能。操作技能直接觀察評估考核（direct observation of procedural skills，DOPS）是評估者通過直接觀察學(xué)生操作的全過程，并即時給予評估及回饋的考核體系，可作為規(guī)培中評估住院醫(yī)師臨床操作技能的重要方法[3-4]。目前，我國醫(yī)師培訓(xùn)的考核還是以知識傳授、臨床技術(shù)操作訓(xùn)練等基本教學(xué)模式為重心，在教學(xué)過程中尤其是全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中較少應(yīng)用DOPS。本研究將常規(guī)操作培訓(xùn)結(jié)合DOPS 的教學(xué)模式應(yīng)用于全科醫(yī)師規(guī)培中，以期在有限的時間內(nèi)使規(guī)培學(xué)員熟練掌握常規(guī)臨床操作技術(shù)，進而提高其操作技能。

對象與方法

一、對象

將我院2019年12 月至2020年12 月期間參加全科醫(yī)師規(guī)培的17 名學(xué)員作為實驗組，采用常規(guī)操作培訓(xùn)結(jié)合DOPS的教學(xué)模式進行教學(xué)；以2018年12 月至2019年12 月參加全科醫(yī)師規(guī)培的17 名學(xué)員作為對照組，采用常規(guī)操作培訓(xùn)法進行教學(xué)。2 組學(xué)員的學(xué)歷均為大學(xué)本科，其基本資料見表1，2 組間的年齡、輪轉(zhuǎn)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t 值為-1.013、0.293，P 值為0.326、0.773）。

表1 2 組學(xué)員的基本資料對比

二、方法

2 組的培訓(xùn)教師、培訓(xùn)教材、課時及教學(xué)計劃均相同，完善考核方案，以保證考核質(zhì)量。2 組在培訓(xùn)終點接受同一方式考核評估，比較2 組間的培訓(xùn)效果。

1.常規(guī)操作培訓(xùn)法教學(xué)：按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》中細(xì)則，對學(xué)員進行清創(chuàng)、縫合、胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、男女導(dǎo)尿、婦科檢查、小兒生長發(fā)育檢查、留置胃管等臨床技能培訓(xùn)，采用理論授課、教師講解和示范、學(xué)員操作練習(xí)的方式進行教學(xué)。

2.常規(guī)操作培訓(xùn)結(jié)合DOPS 模式教學(xué)：實驗組學(xué)員在培訓(xùn)中每2 個月采用DOPS 操作評估表進行評估，1年實施6 次，評估老師均由高年資主治醫(yī)師擔(dān)任。該評估表內(nèi)容包括基本信息、評分項目、雙方滿意度調(diào)查和反饋意見。評估老師在一旁觀察學(xué)員的整個操作過程，根據(jù)學(xué)員的考核項填寫DOPS 操作評估表。除了終結(jié)性評價外，在學(xué)生操作結(jié)束后，教師將給予5～10 min 的反饋（即形成性評價），指出其操作好的方面和不足之處，并填寫在反饋欄中。同時，學(xué)員也將就此次考核對老師提出反饋意見，并進行總體滿意度評價。

DOPS 評分項目包含以下11 項指標(biāo)。①對該臨床技能的適應(yīng)證、相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的了解及操作步驟的熟練程度；②詳細(xì)告知患者，并簽署同意書；③執(zhí)行臨床操作技能前的準(zhǔn)備工作；④進行適當(dāng)?shù)闹雇椿虬踩逆?zhèn)定；⑤臨床技能的實際操作能力；⑥無菌操作技術(shù)；⑦能夠視需要尋求協(xié)助；⑧執(zhí)行臨床操作技能后的相關(guān)處置；⑨與患者溝通的技巧；⑩是否顧及患者感受并具有職業(yè)素養(yǎng)；11○執(zhí)行臨床操作技能的整體表現(xiàn)。評估采用百分制評分，并根據(jù)評分結(jié)果分為4 個等級，<60 分為未達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)，即住院醫(yī)師目前狀況有危及患者的潛在風(fēng)險，日后可能引發(fā)醫(yī)療糾紛；60～79 分為接近預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)，即過程雖有不完美之處，整體來說不影響患者的結(jié)果，也不違背基本原則，在此程度下患者不會有不必要的風(fēng)險；80～89 分（良好）為達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)，即住院醫(yī)師達(dá)到安全、獨自作業(yè)的能力，即使遇到問題也知道問題所在，并能適時尋求協(xié)助；≥90 分（優(yōu)秀）為超過預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)，即住院醫(yī)師達(dá)到非常熟練的階段，并能幫助指導(dǎo)其他住院或?qū)嵙?xí)醫(yī)師[5]。2 組于培訓(xùn)終點接受臨床技能考核，形成終結(jié)性評價，評價教學(xué)效果。

3.教學(xué)效果評價：應(yīng)用全科規(guī)培年終考核對2 組學(xué)員的培訓(xùn)效果進行評價，由我院臨床醫(yī)學(xué)院統(tǒng)一組織，在模擬實訓(xùn)中心進行。包括理論筆試（客觀題20 分、病例分析題80 分）、病歷書寫評估和臨床操作技能評估等部分。理論筆試題目取自題庫。病歷書寫評估采用醫(yī)院統(tǒng)一的病歷評分表進行評價，臨床操作技能評價根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床技能評分標(biāo)準(zhǔn)進行評分[6]。2 組規(guī)培學(xué)員的考試形式相同。

4.滿意度評價：采用自制教學(xué)滿意度測評表，在每次課后由2 組學(xué)員分別對教學(xué)的滿意度進行評價，共評價6 次。測評項目包括教學(xué)內(nèi)容安排、教學(xué)方式、講解難易程度、指導(dǎo)醫(yī)師授課態(tài)度、指導(dǎo)醫(yī)師授課人文意識5 項。每項為2 分，不滿意為0 分，比較滿意為1 分，滿意為2 分，5 項滿分為10 分。在年終考核后，對所有問卷調(diào)查結(jié)果進行匯總分析，計算學(xué)員對課程滿意度評價的平均評分。

5.統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、2 組的理論筆試、病歷書寫和臨床操作技能操作成績比較

實驗組學(xué)員的理論筆試成績及病歷書寫成績均有略高于對照組的趨勢，但差異尚無統(tǒng)計學(xué)意義；實驗組學(xué)員的臨床操作技能成績高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（見表2）。

表2 2 組學(xué)員的年終考核成績比較（分， ）

表2 2 組學(xué)員的年終考核成績比較（分， ）

二、2 組臨床操作技能考核優(yōu)良率比較

實驗組學(xué)員的臨床操作成績均達(dá)到良好以上，其中8 人成績達(dá)到優(yōu)秀；對照組學(xué)員中11 人達(dá)到良好以上，其中5 人為優(yōu)秀。實驗組學(xué)員臨床操作成績的優(yōu)良率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.286，P=0.007）（見表3）。

表3 全科住院醫(yī)師臨床操作成績優(yōu)良率比較

三、2 組住院醫(yī)師對教學(xué)效果的反饋

對2 組各17 名學(xué)員分別進行了教學(xué)滿意度問卷調(diào)查調(diào)查，共6 次問卷調(diào)查中，2 組各發(fā)放調(diào)查問卷102 份，各回收問卷102 份，回收率均達(dá)到100%，問卷有效率達(dá)100%。實驗組學(xué)員對教學(xué)滿意度評價的總平均評分為（8.40±0.70）分；對照組學(xué)員的總平均評分為（7.82±0.79）分。2 組間比較顯示，實驗組學(xué)員對教學(xué)的總體滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.772，P<0.001）。

討 論

臨床操作技能培訓(xùn)是住院醫(yī)師規(guī)培的重要內(nèi)容之一。目前，我國住院醫(yī)師規(guī)培中臨床操作技能培訓(xùn)的時間都比較短，由規(guī)培學(xué)員動手操作機會有限，教師也難以對學(xué)員進行一對一的個性化指導(dǎo)。此外，目前的臨床操作技能培訓(xùn)主要以傳統(tǒng)講授法和模擬教學(xué)為主，這與真正在患者身上進行操作有較大區(qū)別。臨床基本技能是臨床崗位勝任力考核的要點及重要組成部分，越來越受到重視和關(guān)注。以往本教學(xué)基地多次集中對學(xué)員進行技能的集中培訓(xùn)，但培訓(xùn)效果不甚理想，學(xué)員普遍反映培訓(xùn)與真正的臨床應(yīng)用間有差距。

DOPS 是由英國皇家內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會設(shè)計的考核體系，主要用于評估住院醫(yī)師的臨床操作技能，即在現(xiàn)場對操作者在操作過程中的表現(xiàn)及能力進行多維度綜合評價，并及時給予回饋，可真實反映操作者技能的熟練程度及應(yīng)用能力，是兼具教學(xué)和考核功能的新型臨床技能評價工具[7-8]。DOPS反饋應(yīng)在操作結(jié)束即刻實施，5～10 min 內(nèi)完成，內(nèi)容應(yīng)包括，①操作者的自我評價，以及后續(xù)如何提高操作技能的計劃；②教師針對操作者的操作表現(xiàn)提出建設(shè)性意見，把握時效，簡明扼要、尊重隱私。需要注意的是，教師不能在其他人面前實施反饋，反饋時應(yīng)避免使用批判或攻擊性的語句，忠實反映特定事實，對事不對人，直接明了。多項研究顯示，DOPS 具有評價周期短、反饋及時的優(yōu)點，是培訓(xùn)和評估操作能力的重要手段[9-11]。

一般認(rèn)為，教學(xué)評價是指以教學(xué)目標(biāo)為依據(jù)，制定科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，運用一切有效的技術(shù)手段，對教學(xué)活動的過程及其結(jié)果進行測定、衡量，并給予價值判斷。教學(xué)評價主要分為形成性評價和終結(jié)性評價。以往教學(xué)效果的評價形成較為單一，主要是以年終考核、結(jié)業(yè)考核為代表的水平測試，教師在實踐中過多依賴終結(jié)性評價。形成性評價重視的是對學(xué)生學(xué)習(xí)過程的評估和評判，不僅注重對學(xué)生認(rèn)知能力的評價，也重視對學(xué)生情感及行為能力的評價，為學(xué)生提供了一個不斷自我完善和提高的機會，有助于學(xué)生身心素質(zhì)的全面發(fā)展。建立形成性評價的原則包括科學(xué)性原則、導(dǎo)向性原則、多元化原則、激勵性原則、情感原則、可行性原則。本研究采用的DOPS 評價兼顧了終結(jié)性評價與形成性評價，根據(jù)客觀標(biāo)準(zhǔn)對學(xué)生的認(rèn)知能力及情感、行為能力進行評價，做到了兩者的有機結(jié)合。

本研究顯示，常規(guī)操作培訓(xùn)法結(jié)合DOPS 的臨床規(guī)培教學(xué)模式提升了規(guī)培學(xué)員的臨床操作技能水平，實驗組學(xué)員在培訓(xùn)終點時的臨床操作技能成績明顯高于對照組（P<0.05），其中成績優(yōu)良者的占比也較對照組高，同時學(xué)員對教學(xué)的滿意度也比對照組高，提示DOPS 評估在臨床技能規(guī)范化培養(yǎng)中具有一定的實踐意義。值得一提的是，DOPS 量表所包括的11 個方面不僅體現(xiàn)了學(xué)員的臨床操作動手能力，還涵蓋了人文關(guān)懷、溝通技巧等住院醫(yī)師規(guī)培中的重要內(nèi)容。在傳統(tǒng)的量化評價手段中，針對人文關(guān)懷和溝通技巧的量化指標(biāo)較少，而DOPS 量表豐富了人文關(guān)懷和溝通技巧的評價手段。同時，本研究實驗組與對照組學(xué)員間的理論成績及病史書寫成績并無明顯差異，表明在日常培訓(xùn)中還需要相應(yīng)地進一步改進教學(xué)方法，提高教學(xué)效率。實驗組學(xué)員對教學(xué)的滿意度評分優(yōu)于對照組，對教學(xué)方式、教學(xué)內(nèi)容、知識點講解等方面滿意度明顯提高，說明采用常規(guī)操作培訓(xùn)法聯(lián)合DOPS，能及時反饋學(xué)員操作的優(yōu)缺點，提出個性化意見，幫助學(xué)員改進不足，樹立信心，充分調(diào)動學(xué)生作為學(xué)習(xí)主體的積極性。

全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)有其特殊性，涉及學(xué)科多，醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)、人文精神的培養(yǎng)都可以在常規(guī)操作培訓(xùn)法聯(lián)合DOPS 中得到體現(xiàn)和鍛煉。本教研室將該方法應(yīng)用于全科教學(xué)中的時間還相對較短，培訓(xùn)的學(xué)員人數(shù)偏少，但對于學(xué)員學(xué)習(xí)參與度及臨床勝任能力的提高有明顯幫助，有助于提高其自信心；同時，學(xué)員可反饋給教師，有助于教師及時調(diào)整教學(xué)方法?？傊?，在全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)中，需要靈活運用包括DOPS在內(nèi)的多種手段，在教學(xué)實踐中不斷完善和探索，有利于提高培訓(xùn)的質(zhì)量，培養(yǎng)出更多優(yōu)秀的全科醫(yī)師。