介入放射學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)本科教學(xué)中的分析及教學(xué)體會

劉霄宇，陳英杰，吳卓卓，王忠敏

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院放射介入科，上海 200025）

介入放射學(xué)是一門以醫(yī)學(xué)影像學(xué)為基礎(chǔ)、與臨床醫(yī)學(xué)密切結(jié)合的新興醫(yī)學(xué)學(xué)科[1]。20 世紀(jì)70年代開始，介入放射學(xué)發(fā)展迅速。目前，我國多數(shù)大型三級醫(yī)院均設(shè)置了介入放射或介入治療相關(guān)科室，介入治療技術(shù)已經(jīng)融入臨床診療的各個(gè)方面[2]。然而，目前我國尚缺乏獨(dú)立、系統(tǒng)和規(guī)范的介入相關(guān)領(lǐng)域醫(yī)師培養(yǎng)體系，僅有部分醫(yī)學(xué)院校在臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)的本科課程中設(shè)置了介入放射學(xué)的專題課程，這在一定程度上造成了課程與臨床工作脫鉤的現(xiàn)象，無法滿足現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)診療工作的需要。許多臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)學(xué)生對于介入放射學(xué)概念相對模糊，不利于醫(yī)學(xué)生的全面發(fā)展，且在其選擇讀研方向時(shí)也極少考慮到介入科，導(dǎo)致介入放射學(xué)缺少后續(xù)人才，不利于學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展。

為了解決這一現(xiàn)狀，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院在臨床醫(yī)學(xué)本科三年級上學(xué)期醫(yī)學(xué)影像學(xué)的課程中增加了介入放射學(xué)課程章節(jié)。迄今，課程設(shè)置超過5年，累計(jì)學(xué)習(xí)人數(shù)超過1 000 人。為進(jìn)一步了解學(xué)生對介入放射學(xué)授課內(nèi)容的掌握情況、改進(jìn)教學(xué)質(zhì)量，評估課程的設(shè)置是否能提升同學(xué)對于該學(xué)科的了解和興趣，及其今后的發(fā)展，筆者在我校開展了介入課堂后的成績考核及問卷調(diào)查，具體匯報(bào)如下。

對象與方法

一、研究對象

2020年9 月至12 月，在我校臨床醫(yī)學(xué)五年制本科三年級學(xué)生中開展了介入放射學(xué)課程教學(xué)。在全部課程授課完畢后，抽取筆者團(tuán)隊(duì)直接負(fù)責(zé)授課的臨床醫(yī)學(xué)五年制一班（瑞金班，30 名）的學(xué)生開展閉卷考核和教學(xué)問卷調(diào)查。

二、方法

1.課程設(shè)置和內(nèi)容：課程內(nèi)容分為總論、血管性介入治療、非血管介入治療、腫瘤及綜合介入四部分內(nèi)容。其中，總論包括介入治療發(fā)展簡史、介入治療的基本原理和原則（0.5 個(gè)課時(shí)）；血管性介入治療包括人體血管的解剖、血栓疾病的介入治療、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)的基本操作和原理（2.5 個(gè)課時(shí)）；非血管介入治療包括影像引導(dǎo)下的穿刺活檢和引流技術(shù)、經(jīng)皮穿刺骨水泥椎體成形術(shù)（2.0 個(gè)課時(shí)）；腫瘤及綜合介入包括腫瘤消融技術(shù)和粒子近程放療技術(shù)概論（1.5 個(gè)課時(shí)）。

根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，選取具有代表性的臨床病例，引導(dǎo)學(xué)生從解決臨床問題出發(fā)，有針對性地進(jìn)行討論、學(xué)習(xí)，逐漸加深對介入治療的認(rèn)知。例如，在講解經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）時(shí)，由胰頭癌案例引入，患者表現(xiàn)為無痛性黃疸、進(jìn)行性加重，直接和間接膽紅素明顯上升、肝功能指標(biāo)異常；CT 提示胰頭占位并肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張。請學(xué)生復(fù)習(xí)膽道胰腺的解剖結(jié)構(gòu)，觀摩我科針對梗阻性黃疸患者的查房和PTCD 手術(shù)錄像，了解PTCD 在解除梗阻性黃疸中的重要作用，可為患者后續(xù)治療爭取到時(shí)間和機(jī)會。觀摩后，由學(xué)生結(jié)合自己的臨床知識，提出診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療方法，將理論知識和介入實(shí)踐過程充分結(jié)合起來，掌握所學(xué)內(nèi)容。

2.課程內(nèi)容考核、教學(xué)效果和滿意度評估：在介入放射課程學(xué)習(xí)結(jié)束后，對瑞金班30 名學(xué)生進(jìn)行閉卷考核和教學(xué)問卷調(diào)查?？己祟}目為單項(xiàng)選擇題，全部與課程中的專業(yè)知識相關(guān)，合計(jì)100 分（每題1 分，每部分25 題，共4 部分），考核時(shí)間30 min。

問卷調(diào)查為匿名形式，主要目的是評估教學(xué)滿意度和收集改進(jìn)意見。問卷共有8 道選擇題目，主要包括以下相關(guān)內(nèi)容。①在課程前對介入放射學(xué)理論知識的了解程度；②課程后對臨床工作中常見的介入治療手段的掌握度；③對介入治療臨床應(yīng)用價(jià)值和未來發(fā)展前景態(tài)度；④對介入放射學(xué)課程的主要看法和對課程改進(jìn)的建議。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用GraphPad Prism 8.4.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，考試成績等連續(xù)變量間的比較采用雙側(cè)t 檢驗(yàn)；分類變量間的比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、考核成績

課程考核發(fā)放試卷30 份，回收試卷30 份，學(xué)生的平均成績?yōu)?6.8 分。介入總論、血管、非血管、腫瘤和綜合介入治療四部分的平均成績分別為22.6 分、17.3 分、20.1 分和16.8 分（見表1）。其中，介入總論雖然課時(shí)最短，但平均成績?yōu)椋?2.6±4.1）分，顯著高于血管性介入治療（P<0.05）和腫瘤及綜合介入治療部分的考核成績（P<0.05）?？紤]主要原因?yàn)椋槿肟傉摽荚囶}目偏向醫(yī)學(xué)通識和醫(yī)學(xué)倫理，并與影像診斷有較多交叉，題目難度整體偏低，因而整體得分率高。血管、非血管、腫瘤和綜合介入三部分課時(shí)較長，但專業(yè)性很強(qiáng)，授課內(nèi)容多，試題稍難，所以學(xué)生的考核得分率低于總論。其中，學(xué)生在非血管介入治療部分考核中的平均成績?yōu)椋?0.1±3.7）分，顯著高于血管、腫瘤及綜合介入部分的考核成績（P<0.05）。在非血管介入部分的教學(xué)中，本教研室充分利用了多媒體技術(shù)，結(jié)合觀摩查房和手術(shù)錄像，為學(xué)生逐一講解知識點(diǎn)，可能有助于更好地吸引學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效果。

表1 介入放射學(xué)課程考核成績（分， ）

表1 介入放射學(xué)課程考核成績（分， ）

本教研室也將不斷優(yōu)化課程內(nèi)容，合理搭配多媒體技術(shù)和情景模擬，吸引學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，力求將血管介入等重點(diǎn)、難點(diǎn)深入淺出的講解透徹，爭取邀請更多感興趣的學(xué)生到介入手術(shù)室參觀。

二、問卷調(diào)查結(jié)果

1.對介入放射學(xué)理論知識的認(rèn)知度（較好或一般）：課前，只有8 名學(xué)生（26.7%）認(rèn)為自己能較好地了解“介入放射學(xué)的定義以及其臨床涵蓋內(nèi)容”，課后，有23 名學(xué)生（26.7%）能較好掌握介入放射學(xué)的基本知識（見表2）。課程的開展使得本科學(xué)生對介入放射科的認(rèn)知率顯著提升（P<0.000 2）。

表2 學(xué)生在教學(xué)前后對介入放射學(xué)理論的認(rèn)知度[n（%）]

2.對介入治療基本手術(shù)的認(rèn)知和了解程度（包括血管性和非血管性）：課程學(xué)習(xí)前，有2 名學(xué)生（6.7%）認(rèn)為自己已很好了解介入治療的基本手術(shù)（熟悉PTCD、經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)、影像引導(dǎo)的穿刺活檢、消融治療和粒子近距離放療中的3 種或以上）；學(xué)習(xí)了該課程后，20 名學(xué)生（66.7%）認(rèn)為能了解介入治療基本手術(shù)，提示課程顯著提高了學(xué)生對介入治療具體操作細(xì)節(jié)的認(rèn)知和了解程度。

但在課程學(xué)習(xí)后，7 名學(xué)生（23.3%）仍認(rèn)為自己對介入放射學(xué)的認(rèn)知程度一般，10 名學(xué)生（33.3%）認(rèn)為仍沒有很好地理解和掌握介入基本手術(shù)操作。根據(jù)調(diào)查問卷，可主要?dú)w因于以下2 點(diǎn)。①個(gè)別學(xué)生對介入放射學(xué)的課程內(nèi)容興趣不強(qiáng)，如擔(dān)心從事介入診療會不可避免的接觸射線，或無意從事相關(guān)臨床專業(yè)。②介入放射學(xué)課程的課時(shí)緊張、內(nèi)容多，部分學(xué)生認(rèn)為很難在短課時(shí)內(nèi)真正深入了解相關(guān)知識。

3.學(xué)生對課程或介入治療前景的評估：在課程學(xué)習(xí)前，僅有10%（3/30）的學(xué)生有意愿在本科畢業(yè)后攻讀介入放射專業(yè)研究生；在課程學(xué)習(xí)后，36.7%（11/30）的學(xué)生表示有機(jī)會可考慮攻讀介入放射方向研究。這提示，課程教學(xué)可提高了本科學(xué)生對介入放射學(xué)的興趣和認(rèn)可程度（P<0.001）。在課程教學(xué)后，76.7%（23/30）的學(xué)生認(rèn)為介入技術(shù)具有良好的發(fā)展和臨床應(yīng)用前景。

表3 學(xué)生在教學(xué)前、后對介入治療基本手術(shù)的認(rèn)知和了解程度[n（%）]

討 論

一、介入放射科程設(shè)置的特點(diǎn)及教學(xué)優(yōu)勢

介入微創(chuàng)治療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要趨勢之一。目前，外科、急診醫(yī)學(xué)、婦產(chǎn)科及兒科診療過程中都或多或少涉及介入治療技術(shù)，掌握介入治療的基本原則，能提高相應(yīng)臨床醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。例如，球囊阻斷技術(shù)是控制腹腔內(nèi)出血的重要手段之一，在急診創(chuàng)傷中的應(yīng)用具有極大的價(jià)值；雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊阻斷在兇險(xiǎn)型前置胎盤剖腹產(chǎn)手術(shù)中可有效減少術(shù)中出血，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；PTCD 技術(shù)對解除梗阻性黃疸具有立竿見影的效果，可為部分膽道胰腺惡性腫瘤患者爭取后續(xù)治療機(jī)會。本科學(xué)生可塑性強(qiáng)、主觀能動性高、學(xué)習(xí)涉獵面廣，了解介入治療知識，有助于拓展其臨床思維，更好地適應(yīng)今后臨床工作的需要。

介入放射課程內(nèi)容的設(shè)置應(yīng)該由淺入深，充分利用多媒體教學(xué)技術(shù)。介入治療涉及的病種繁多、病情復(fù)雜，具備良好的閱片能力是從事介入放射學(xué)相關(guān)工作的基礎(chǔ)。介入醫(yī)師通過讀片，準(zhǔn)確對病灶進(jìn)行定位、定性診斷，對明確后續(xù)介入治療方案有重要意義[1]。但筆者在教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)學(xué)本科生的超聲、MRI及CT 讀片能力非常薄弱，在一定程度上也限制了其學(xué)習(xí)、了解介入放射學(xué)的熱情。因此，在課程中采用多媒體手段，尤其是結(jié)合CT 重建、3D 打印技術(shù)和手術(shù)視頻，能夠幫助教師深入淺出地講解介入治療的原理和操作過程，更有助于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，充分掌握相關(guān)知識。

介入治療是一門講究個(gè)人手術(shù)技能的學(xué)科，但也要將循證醫(yī)學(xué)的理念貫穿于教學(xué)始終。循證醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要基石，而介入放射學(xué)作為一門新興學(xué)科，在迅速發(fā)展之余，有時(shí)缺乏必要、統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，引入循證醫(yī)學(xué)的理念來規(guī)范介入治療具有重要意義。在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，介入治療已經(jīng)逐步融入到多學(xué)科診療模式中，只有將循證醫(yī)學(xué)的理念貫穿始終，才能讓介入技術(shù)更加規(guī)范化、得到更多上下游科室的認(rèn)可，為年輕醫(yī)師的發(fā)展提供更好的平臺和氛圍。

5年多來，本教研團(tuán)隊(duì)不斷努力提高課程質(zhì)量，增加與學(xué)生間的交流，也確實(shí)提高了這些未來醫(yī)生對介入放射學(xué)的認(rèn)知和興趣。我校五年制本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生中很多在就業(yè)、讀研深造等方面都將介入治療方向納入考慮范圍。事實(shí)上，在本課程開設(shè)前，很少有我校本科生選擇到我院放射介入科讀研深造，而2020年，有2 位我校臨床醫(yī)學(xué)五年制的同學(xué)順利保研到瑞金醫(yī)院介入科（1 名碩士研究生、1 名博士研究生），這在一定程度上反映了學(xué)習(xí)介入放射學(xué)課程后，介入治療的臨床價(jià)值得到了學(xué)生更多認(rèn)可。

二、介入放射學(xué)課程教學(xué)中的不足、問題和后續(xù)發(fā)展

目前，我國大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)本科課程中并未設(shè)置介入放射學(xué)課程；有些院校雖設(shè)置相關(guān)課程，但大多缺乏重視，課時(shí)少、內(nèi)容簡略、形式老舊等問題明顯，很難提起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。在我校開展介入放射學(xué)課程前，大部分本科學(xué)生也對介入放射學(xué)或介入治療了解不足，這也與其他醫(yī)學(xué)院校的調(diào)研結(jié)果相仿[3-4]。這些問題，需要醫(yī)學(xué)院校及附屬醫(yī)院真正地重視介入放射學(xué)科建設(shè)，加強(qiáng)相關(guān)人才培養(yǎng)，才能解決。

同時(shí)，本教研室目前的介入放射學(xué)課程教學(xué)也存在一些具體的問題有待改進(jìn)。例如，整個(gè)教學(xué)過程重臨床而輕基礎(chǔ)，導(dǎo)致學(xué)生對一些“病因-疾病-治療”的過程較難融會貫通。介入放射學(xué)是從醫(yī)學(xué)影像學(xué)衍生發(fā)展的學(xué)科，整個(gè)教學(xué)氛圍也偏重解決臨床而輕“基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)”。例如血栓性疾病的分為動脈血栓疾病和靜脈血栓疾病，二者均可涉及介入治療，而抗凝治療都是介入綜合治療的重要組成部分，但動脈血栓和靜脈血栓常見形成部位不同、血栓成分不同、血栓形成機(jī)制不同，后續(xù)的抗凝治療用藥也不盡相同。在實(shí)際教學(xué)中主要展示了介入溶栓、取栓或者血栓濾器置入的臨床技術(shù)，對背后不同凝血機(jī)制的原理講解較少，使得基礎(chǔ)知識薄弱的學(xué)生對后續(xù)治療措施的概念模糊或混淆。在課程設(shè)置時(shí)，應(yīng)該始終秉持培養(yǎng)尖端醫(yī)療人才的觀念，更多強(qiáng)調(diào)疾病和治療背后的原理，引導(dǎo)學(xué)生采用辨證和開拓性的思維方式，而不僅是科普一種臨床技術(shù)。在后續(xù)的課程設(shè)計(jì)中，本教研室也將逐步增加血栓疾病、腫瘤疾病的發(fā)病機(jī)制、膽紅素的合成和代謝過程等內(nèi)容，與疾病治療內(nèi)容對接，進(jìn)一步提高課程的內(nèi)涵和質(zhì)量。

本次問卷調(diào)查結(jié)果，有學(xué)生反饋“課時(shí)較少，內(nèi)容較多”，也有學(xué)生希望“增加介入相關(guān)課程、拓展細(xì)化教學(xué)內(nèi)容”“直接到科室實(shí)習(xí)、進(jìn)一步學(xué)習(xí)介入相關(guān)手術(shù)”。這些都提示，增加介入放射課程、創(chuàng)新介入教學(xué)課堂形式迫在眉睫。在未來，可以考慮多增加實(shí)踐課時(shí)，采用以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)法教學(xué)等來改善教學(xué)效果。

三、對介入放射學(xué)本科教學(xué)的思考和展望

臨床教學(xué)、人才培養(yǎng)是學(xué)科發(fā)展的基石。在臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)中開設(shè)介入放射相關(guān)課程，能夠使更多年輕醫(yī)師了解介入治療[6-7]，也是為介入放射學(xué)科儲備優(yōu)秀后備人才的重要手段。我國臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)中介入放射學(xué)教學(xué)工作，仍需要不斷探索和前進(jìn)。