前哨淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者發(fā)生非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素分析

侯筱颯，楊振江

（遼寧省朝陽市中心醫(yī)院普外科，遼寧 朝陽 122000）

近年來，乳腺癌的患病率及致死率在女性癌癥中已躍居首位[1]，對(duì)女性的生命健康造成極大威脅。乳腺癌患者的腋窩淋巴結(jié)是否有腫瘤轉(zhuǎn)移是臨床選擇治療方法和預(yù)后評(píng)估的重要依據(jù)，而前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node SLN）活檢早已成為評(píng)估腋窩淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)探查方式。若患者的SLN活組織病理檢查（活檢）結(jié)果為陰性，表明其腋窩淋巴結(jié)尚未遭到腫瘤細(xì)胞侵襲，則不必行腋窩淋巴結(jié)清掃（axillary lymph node dissection,ALND）；若患者的SLN 活檢結(jié)果為陽性，則需進(jìn)一步行ALND，以確保腫瘤細(xì)胞被清除[2]。但有研究表明，僅約40%的SLN 陽性患者可出現(xiàn)非前哨淋巴結(jié)（non-sentinel lymph node，nSLN）受累[3]，也就是說對(duì)其余大部分SLN 陽性患者行ALND 是多余的，因清掃既不能進(jìn)一步提供腋窩淋巴結(jié)分期信息，患者在預(yù)后方面也不能獲益，且嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。

隨著ACOSOG Z0011、IBCSG23-01等前瞻性研究相繼完成，結(jié)果顯示，SLN 部分受累的乳腺癌患者中接受ALND 患者的無病生存期（disease-free interval，DFS）、總體生存期（overal survival，OS）與未接受ALND 者相比，并無差異[4]?？梢?，正確評(píng)估乳腺癌患者的腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)極為重要。

目前，炎癥與腫瘤間的關(guān)系日益受到關(guān)注，但國內(nèi)對(duì)炎癥因子與nSLN 轉(zhuǎn)移間關(guān)系卻鮮有報(bào)道，故本研究納入中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophils-lymphocytes ratio，NLR）、血小板/淋巴細(xì)胞（platelet-lymphocyte ratio，PLR）2 個(gè)炎性指標(biāo)及其他相關(guān)指標(biāo)，分析SLN 陽性乳腺癌患者發(fā)生nSLN轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，為臨床選擇是否行ALND 提供參考。

資料與方法

一、資料

收集我院2017年7 月至2020年7 月間收治的SLN 活檢陽性的乳腺癌病例，入選標(biāo)準(zhǔn)如下。①經(jīng)病理證實(shí)為浸潤性乳腺癌；②術(shù)中冰凍病理、切除活檢或穿刺活檢均顯示至少1 枚SLN 有轉(zhuǎn)移，并行ALND；③術(shù)后病理證實(shí)SLN 陽性，以排除術(shù)中冰凍假陰性；④臨床和影像學(xué)檢查提示腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性；⑤術(shù)前未接受過放療、化療等系統(tǒng)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)如下。①初次就診就有腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)的乳腺癌患者，或既往有腋窩手術(shù)史的患者；②有其他血液系統(tǒng)疾病、炎性疾病等；③合并其他腫瘤者；④炎性乳腺癌者。最終本研究納入了符合條件且臨床病理資料均完整的SLN 陽性患者共154 例，均為女性，根據(jù)其nSLN 病理檢查結(jié)果，將其分為nSLN 陰性（nSLN-）組和nSLN 陽性（nSLN+）組，并分析2 組間的臨床資料。本研究已得到我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020年），所有患者均簽署知情同意書。

二、方法

1.收集資料：收集患者的一般臨床及病理資料，包括年齡、絕經(jīng)情況、原發(fā)腫瘤大小、組織學(xué)分級(jí)、脈管侵犯、神經(jīng)侵犯、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)，雌激素受體、孕激素受體及人類表皮生長因子受體2（epithelial growth factor receptor 2，HER-2)、細(xì)胞增殖抗原（Ki-67）的表達(dá)情況。

2.判斷標(biāo)準(zhǔn)：雌激素受體和孕激素受體陽性的判斷標(biāo)準(zhǔn)為，陽性細(xì)胞占所有觀察細(xì)胞的比例≥1%。免疫組織化學(xué)（免疫組化）（試劑見表1）染色顯示HER-2（+）/（-）定義為陰性，HER-2（3+）定義為陽性，HER-2（2+），必要時(shí)進(jìn)一步行熒光原位雜交（flourescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）檢測(cè)，若FISH 檢測(cè)結(jié)果為陽性，則HER-2（2+）為陽性。Ki-67≥14%為陽性，<14%為陰性。根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會(huì)（第8 版）[5]乳腺癌分期標(biāo)準(zhǔn)將腫塊按直徑分為T1（≤2 cm）、T2（2～5 cm）、T3（>5 cm）期。

表1 免疫組化所涉及試劑來源

3.NLR、PLR 計(jì)算：從患者病歷資料血常規(guī)中收集中性粒細(xì)胞、血小板、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，計(jì)算NLR、PLR。所有患者均于術(shù)前3 d 內(nèi)采集外周血，采血當(dāng)日均無發(fā)熱及感染征象。

4.SLN 活檢：采用美藍(lán)（1%亞甲藍(lán)）染色示蹤法，于術(shù)前10 min 在乳暈邊緣皮下注射亞甲藍(lán)3 mL，局部按摩5 min 后于腋窩下皺襞取弧形1.5 cm切口，沿藍(lán)染淋巴管仔細(xì)解剖，尋找SLN，符合下列任意一條即為前哨淋巴結(jié)。①呈現(xiàn)為藍(lán)色的淋巴結(jié)；②藍(lán)色淋巴管引流的淋巴結(jié)；③雖未染色但觸及腫大、粘連、質(zhì)硬的可疑淋巴結(jié)。找到后將其送術(shù)中快速病理檢查，若SLN 陽性則繼續(xù)行ALND，所有SLN 標(biāo)本及腫瘤標(biāo)本均于行術(shù)后送病理科，制成石蠟切片，行HE 染色后觀察結(jié)果。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。將定量資料轉(zhuǎn)化為定性資料，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于NLR、PLR，繪制ROC曲線，觀察最佳臨值和此時(shí)的診斷靈敏度、特異度。將nSLN 是否轉(zhuǎn)移作為因變量，將單因素分析中P<0.05 的因素作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理得到NLR、PLR 最佳臨界值及相關(guān)指標(biāo)（見表2）。

表2 NLR、PLR 臨界值及相關(guān)指標(biāo)

154 例患者中nSLN+者為73 例，nSLN-者為81 例，nSLN 轉(zhuǎn)移率為47.4%（73/154）。中位年齡為54 歲（29～79 歲）；腫瘤T 分期中，T1期轉(zhuǎn)移率為19.7%（12/61），T2期,為47.7%（21/44），T3期為81.6%（21/44）；在存在脈管侵犯的患者，nSLN 的轉(zhuǎn)移率為57.4%（62/108）；HER-2 陽性者中，nSLN 轉(zhuǎn)移率為56.8%（54/95）；NLR>2.82 的患者中，nSLN轉(zhuǎn)移率為69.0%（58/84），PLR>141.38 者中，nSLN轉(zhuǎn)移率為68.9%（62/90）；中位SLN 陽性數(shù)目為2 枚（1～6 枚），SLN 陽性數(shù)目>2 枚者，nSLN 轉(zhuǎn)移率為76.0%（57/75）。

采用單因素分析提示，原發(fā)腫瘤T 分期、脈管侵犯、SLN 陽性數(shù)目、HER-2 表達(dá)狀態(tài)、NLR、PLR是nSLN 轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素（見表3）；進(jìn)一步Logistic回歸分析顯示，原發(fā)腫瘤T 分期、NLR>2.82 和SLN陽性數(shù)目>2 枚是nSLN 轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（見表4）。

表3 nSLN-組與nSLN＋組乳腺癌患者的臨床病理特征比較[n（%）]

表4 nSLN 轉(zhuǎn)移相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素Logistic 回歸分析

討 論

一、SLN 陽性乳腺癌患者行ALND 的必要性

目前眾多研究顯示，并非所有SLN 陽性患者均需常規(guī)行ALND。ACOSOG Z0011 研究[7]表明，SLN 轉(zhuǎn)移≤2 枚時(shí)，符合條件接受保乳治療的患者不行ALND 是安全的，而行ALND 的患者中nSLN轉(zhuǎn)移率約為27%。本研究中，SLN 陽性數(shù)目≤2 枚占51.3%（79/154），該部分患者發(fā)生nSLN 轉(zhuǎn)移的比例為20.3%（16/79），低于Z0011 試驗(yàn)結(jié)果。同樣，AMAROS 試驗(yàn)[8]表明行乳房切除術(shù)的患者不行ALND 時(shí)，可以腋窩放療代之。

二、原發(fā)腫瘤直徑

既往觀點(diǎn)認(rèn)為，腫瘤越大，越靠近乳頭、皮膚等淋巴管豐富部位，更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[9]；相關(guān)研究也表明，原發(fā)腫瘤大小是SLN 陽性乳腺癌患者發(fā)生nSLN 轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素[10]，均支持本研究的結(jié)果。

三、脈管浸潤

脈管浸潤最早被紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心納入預(yù)測(cè)nSLN 轉(zhuǎn)移的研究中，隨后該研究結(jié)果也表明脈管侵犯是患者發(fā)生nSLN 轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素[11]。本研究中出現(xiàn)脈管侵犯患者發(fā)生nSLN 轉(zhuǎn)移的百分比為57.4%（62/108）；而沒有脈管侵犯的患者，其發(fā)生nSLN 轉(zhuǎn)移的百分比為23.9%（11/46），兩者間有顯著差異。但本研究行多因素分析，未能證實(shí)脈管侵犯是SLN 陽性乳腺癌患者發(fā)生nSLN 轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)合上述研究，考慮原因可能與本研究樣本量小有關(guān)。

四、HER-2 陽性表達(dá)

HER-2 為腫瘤相關(guān)抗原EGFR 家族中的一員，在正常乳腺組織中呈低表達(dá)狀態(tài)，在乳腺癌組織中的表達(dá)高于正常組織；HER-2 陽性乳癌患者較HER-2 陰性者更易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[12]。孟壘等[13]以三陰性乳腺癌為參考，發(fā)現(xiàn)HER-2 過表達(dá)是患者發(fā)生nSLN 轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究行單因素分析顯示，HER-2 陽性表達(dá)是SLN 陽性乳腺癌患者發(fā)生nSLN 轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，與既往報(bào)道一致。

五、SLN 轉(zhuǎn)移數(shù)目

本研究中SLN 陽性數(shù)目>2 枚時(shí)，nSLN 轉(zhuǎn)移率為76.0%（57/75）；SLN 陽性數(shù)目≤2 枚時(shí)，nSLN 轉(zhuǎn)移率20.3%（16/79），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故本研究認(rèn)為，SLN 轉(zhuǎn)移數(shù)目越多，患者發(fā)生nSLN 轉(zhuǎn)移的可能越大，與既往研究[10,13]結(jié)果一致。

六、炎癥指標(biāo)

本研究還分析了NLR、PLR 與nSLN 轉(zhuǎn)移間的關(guān)系。隨著腫瘤微環(huán)境與腫瘤細(xì)胞的作用日益受到關(guān)注，炎癥已被證實(shí)與乳腺腫瘤生長、血管生成及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[14]。中性粒細(xì)胞增多導(dǎo)致機(jī)體抑制免疫反應(yīng)的能力增強(qiáng)，活化后的中性粒細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子α及粒細(xì)胞集落刺激因子等，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞分化、生長[15]。淋巴細(xì)胞減少表明機(jī)體免疫監(jiān)視能力減弱，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡和抑制腫瘤細(xì)胞增殖、遷移的能力降低。而腫瘤細(xì)胞可改變血小板表型和血小板RNA 譜等，從而誘導(dǎo)腫瘤-血小板聚集；反之，血小板可發(fā)揮抗凋亡作用，發(fā)出增殖信號(hào)和分泌血管生成因子，從而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長[16]。

NLR、PLR 等外周血相關(guān)免疫指標(biāo)因簡單易得、穩(wěn)定可靠，常被用于腫瘤（如膽囊癌、肝癌、肺癌等[17-18]）的診斷及預(yù)后評(píng)估。也有學(xué)者就其對(duì)乳腺癌診斷及預(yù)后進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前外周血NLR、PLR 是鑒別乳腺良、惡性腫塊的有效指標(biāo)[19]。術(shù)前NLR 可能是預(yù)測(cè)乳腺癌患者術(shù)后的有效生物標(biāo)志物[20]，高PLR 患者接受新輔助化療后的療效較低PLR 患者明顯差，NLR、PLR 均與乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)[21]。但目前國內(nèi)外關(guān)于NLR、PLR 對(duì)乳腺癌患者nSLN 轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)價(jià)值的研究尚少。本研究將其與臨床病理資料一并分析，旨在發(fā)現(xiàn)更多影響SLN 陽性乳腺癌患者nSLN 轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，更全面地為臨床治療提供參考，這也是本研究不同于以往同類研究之處。

薛婷等[22]分析得出，NLR、PLR 與nSLN 轉(zhuǎn)移相關(guān)，且NLR 是nSLN 轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，NLR、PLR 診斷nSLN 轉(zhuǎn)移的最佳臨界值分別為2.39、132.17，與本研究結(jié)果相近。Ishizuka 等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，nSLN 轉(zhuǎn)移組的PLR 明顯降低，與以往報(bào)道中高PLR 與患者預(yù)后不良的結(jié)論相悖[24]，推測(cè)可能是發(fā)生nSLN 轉(zhuǎn)移的這部分患者宿主免疫系統(tǒng)對(duì)淋巴結(jié)的反應(yīng)導(dǎo)致了外周血淋巴細(xì)胞增多，因而導(dǎo)致低PLR。但該研究并未得出NLR 與nSLN 轉(zhuǎn)移相關(guān)的結(jié)論，這與Azmi 等[25]的研究一致。本研究行單因素分析的結(jié)果也支持高PLR 是nSLN 轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。目前部分研究顯示的NLR、PLR 與nSLN 轉(zhuǎn)移間關(guān)系的結(jié)果不同，考慮其原因可能是外周血檢驗(yàn)試劑不同、排除標(biāo)準(zhǔn)不完全或地域人種的差異導(dǎo)致的，但NLR、PLR 等外周血免疫指標(biāo)簡單易得、穩(wěn)定可靠，可較好地反映出機(jī)體抗腫瘤免疫與炎癥反應(yīng)間的動(dòng)態(tài)變化與制衡，其診斷價(jià)值期待后續(xù)大量研究進(jìn)一步證實(shí)。

總之，本研究顯示，在SLN 陽性乳腺癌患者中，原發(fā)腫瘤T 分期越高、NLR>2.82 和SLN 陽性數(shù)目>2 枚者發(fā)生nSLN 轉(zhuǎn)移的可能較大，對(duì)于這部分患者，進(jìn)行ALND 更有意義。本研究尚存在一些不足之處，如SLN 檢測(cè)準(zhǔn)確率無法評(píng)估，對(duì)微轉(zhuǎn)移可能存在低估，只針對(duì)SLN 宏轉(zhuǎn)移分析，若加入SLN微轉(zhuǎn)移病例可使研究更加完整；此外，本研究樣本量不足，尚需進(jìn)一步積累。