中醫(yī)藥治療廣泛性焦慮癥的研究進展

黃強 陸巳寓 許歡 萬興 張仕年

[摘要]廣泛性焦慮癥（GAD）是臨床常見的精神類慢性疾病，其發(fā)病率近年來呈上升趨勢，嚴重影響人們的身體健康和生活質(zhì)量。本文梳理了中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫從2016年5月至2021年5月發(fā)表的中醫(yī)藥治療 GAD 的研究文獻，從其病因病機、辨證分型、治療方法等方面總結(jié)了近5年來中醫(yī)藥在該領域的研究近況。結(jié)果表明 CAD 臨床多見虛實夾雜，臟腑功能失衡、氣機運行不暢、虛火躁擾心神、痰濁上蒙清竅為本病主要病機，中醫(yī)辨證分型以臟腑辨證為主，中醫(yī)治療的主要方法有中藥內(nèi)服、針刺、推拿等，其臨床療效顯著且遠期療效優(yōu)于西藥治療，同時指出目前臨床研究仍存在數(shù)據(jù)量不足、中醫(yī)辨證分型繁雜及缺乏客觀評價指標等問題，希冀為本病今后的治療和科研提供參考。

[關鍵詞]廣泛性焦慮癥;中醫(yī)治療;中藥;針刺;推拿;研究進展

[中圖分類號] R749.7+2? [文獻標識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2021）24-0066-05

Progress of the research on treating generalized anxiety disorder with traditional Chinese medicine

HUANG? Qiang1????? LU? Siyu1????? XU? Huan1????? WAN? Xing2????? ZHANG? Shinian2

1. Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu， Nanjing 210000， China;2. Department of Massage， Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine， Jiangsu， Nanjing 210000， China

[Abstract] Generalized anxiety disorder （GAD） is a common chronic mental disease in clinical practice， and its incidence is on the rise in recent years， which has severely degraded people's physical health and quality of life. In this paper， the research literature on treating GAD with traditional Chinese medicine （TCM） published by CNKI and Wanfang database from May 2016 to May 2021 was reviewed， and the research progress of TCM in this field in recent five years was summarized from the perspectives of etiology and pathogenesis， syndrome differentiation and classification， and treatment methods， etc. According to the results， clinical inclusion of deficiency and excess is common for CAD， and the main pathogenesis of this disease includes the imbalance of zang-fu organs' function， disturbance of qi movement， the irritability of deficiency fire disturbing the heart and mind， and phlegm clouding clear orifices. Syndrome differentiation and classification of TCM is mainly based on syndrome differentiation of zang-fu organs. The main TCM treatments are oral administration of TCM， acupuncture and massage， etc.， whose clinical effect is significant and the long-term effect is better than that of Western medicine treatment. Moreover， in this paper it is pointed out that at present there are still some problems in clinical research such as insufficient data， complicated TCM syndrome differentiation and classification， and lack of objective evaluation indices， etc.， which is meant to provide reference for the treatment of this disease and the relevant research in the future.

[Key words] Generalized anxiety disorder; TCM treatment; Chinese materia medica; Acupuncture; massage; Progress of the research

廣泛性焦慮癥（generalized anxiety disorder， GAD）屬于焦慮障礙的一種常見亞型，具有發(fā)病持久、廣泛的特點，主要表現(xiàn)為過度焦慮、自主神經(jīng)功能紊亂和運動性不安，臨床常見睡眠障礙、神經(jīng)性頭疼、神經(jīng)衰弱、肌張力增高、過分緊張、心悸、汗出等癥狀[1]。研究顯示[2]，GAD 的終身患病率約為5%，以青中年女性最為多見，呈現(xiàn)女多男少的特點。目前，較公認的抗焦慮方法以西藥治療和心理干預為主。5-羥色胺再攝取抑制劑是世界精神病協(xié)會首要推薦的治療藥物，但以 SSRI 為代表的西藥治療，存在不良反應明顯、患者長期服藥依從性差等缺點[3]。而心理干預因患者自身文化水平及理解能力的個體差異，也會影響整體療效。近年來，眾多臨床醫(yī)家和學者在探索中醫(yī)藥治療廣泛性焦慮癥方面進行了大量的理論及臨床研究，并總結(jié)出包括口服中藥、針刺、推拿等在內(nèi)的眾多中醫(yī)藥特色療法，臨床療效顯著，現(xiàn)綜述如下。

1中醫(yī)病因病機

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，陳言在《三因極一病證方論》中也指出“七情人之常性，動之則先自臟腑郁發(fā)”，說明機體的情志活動乃由臟腑精氣化生，情志病變多因臟腑功能失調(diào)所致，即“五臟主五志”。唐啟盛教授認為，廣泛性焦慮癥主要由情志失調(diào)所致，心、肝兩臟為主要病所，心主神志，肝藏血舍魂，“心神不安，肝魂不守”是其基本病機[4]。胡鐵城教授擅長從心、肝兩臟辨治 GAD，認為肝失疏泄，氣郁化火，痰火內(nèi)盛，上擾心神，是本病發(fā)生的主要原因[5]。胡國恒教授指出，GAD 產(chǎn)生的原因可歸納為先天不足、久病虛損和后天失養(yǎng)三種情況，主要病機為臟腑功能失調(diào)、氣機運行不暢、痰火上擾清竅[6]。符為民教授強調(diào)，“情志失調(diào)”是廣泛性焦慮癥致病主因，“心、肝、膽”三個臟器為主要病位，而“痰熱內(nèi)擾”是本病最常見病機[7]。

中醫(yī)理論認為“腦為髓?！?，腦髓是人體情志思維活動的物質(zhì)基礎。李時珍指明“腦為元神之府”，王清任提出“靈機記憶在腦”，表明腦與情志類疾病的發(fā)生密不可分。孫慶教授突破傳統(tǒng)思維模式，認為本病雖與五臟相關，但病變應首責肝、腦，尤其與“腦主神明”的關系最為緊密，提出“肝郁失泄，腦不調(diào)神”為本病病機關鍵[8]。張學文教授也將本病歸屬為中醫(yī)“腦病”，認為其發(fā)生與遺傳、飲食、性格、久病等諸多因素相關，“臟氣失衡，氣機逆亂，痰瘀上逆，蒙蔽清竅”為本病病機，治以疏肝解郁行氣、活血化痰通竅為主[9]。

臨床上 GAD 的發(fā)生是內(nèi)因和外因的復合結(jié)果，內(nèi)因主要包括先天遺傳、久病體弱等因素，外因主要與情緒刺激、飲食不節(jié)有關，本病臨床多見虛實夾雜，病位在腦，與肝、心、膽密切相關，涉及肺、脾、胃、腎等多個臟器，臟腑功能失衡、氣機運行不暢、虛火躁擾心神、痰濁上蒙清竅為本病主要病機。

2中醫(yī)辨證分型

2.1臟腑辨證

目前，尚無相關臨床指南或權威組織對 GAD 進行明確的中醫(yī)辨證分型。現(xiàn)今文獻刊載的 GAD 中醫(yī)辨證類型，多為臨床醫(yī)家根據(jù)各自治療經(jīng)驗而制定，而“臟腑辨證”是其中最常用的辨證方法。秦國興等[10]按照中醫(yī)辨證方案將86例 GAD 患者分為心脾兩虛組、肝氣郁結(jié)組和痰氣郁結(jié)組，每組又分為 A 和 B 兩小組，A 小組予生物反饋治療，B 小組在 A 組基礎上加用中醫(yī)辨證干預，結(jié)果顯示，B 小組患者 HAMA、PSQI 評分降幅均大于 A 組，且SF-36評分上升幅度均高于 A 組，采用生物反饋聯(lián)合中醫(yī)辨證方案治療心脾兩虛、肝氣郁結(jié)、痰氣郁結(jié)型廣泛性焦慮癥患者，可明顯改善患者焦慮、睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量評分，提升近、遠期療效。耿東等[11]將既往研究焦慮癥中醫(yī)癥候的文獻進行系統(tǒng)梳理，其中肝氣郁結(jié)、心膽氣虛、痰熱內(nèi)擾和氣郁化火等證型出現(xiàn)頻次均在10次以上。劉堅鵬等[12]通過對88例 GAD 患者進行中醫(yī)辨證分型，并給予不同的方劑治療，研究證實中醫(yī)辨治 GAD 療效顯著且安全性高。

2.2六經(jīng)辨證

邱全福[13]借鑒張仲景學術思想，將焦慮癥按照三陰、三陽六經(jīng)分治，闡述了六經(jīng)病變引起焦慮癥的病理機制、演變規(guī)律及臨床常見證型，拓展了 GAD 中醫(yī)臨床治療思路。李令康等[14]以六經(jīng)辨證探討焦慮的治療，認為焦慮多見于三陽病，為臨床治療提供了理論依據(jù)。

2.3志意辨證

閻兆君[15]以“志意辨證”解析焦慮癥，認為本病乃志意、魂魄失調(diào)所致，初起病在志意精神，中后期形神皆損，臨床應根據(jù)病機、主癥和舌脈的不同而確定治則、治法、方藥及針刺選穴。

3臨床治療

3.1中藥內(nèi)服治療

3.1.1自擬方熊航等[16]按照隨機、雙盲原則將 GAD 患者分為自擬寧心安神方顆粒劑組（治療組）和中藥顆粒安慰劑組（對照組），療程結(jié)束后治療組總有效率為83.33%，顯著高于對照組（ P <0.01），且中藥自擬方不良反應少，安全性好。林麗紅[17]臨床發(fā)現(xiàn)，失眠合并焦慮抑郁患者服用艾司唑侖聯(lián)合自擬棗藤湯治療后，患者焦慮自評量表（SAS）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評分均較單純西藥組降低，臨床有效率高。許靜一[18]用自擬方聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛治療48例冠心病伴發(fā) GAD 患者，結(jié)果聯(lián)合用藥組臨床有效率更高，且血漿內(nèi)皮素與 NO 水平較對照組差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05）。

3.1.2經(jīng)方①酸棗仁湯。姜喜迎等[19]將60例陰虛火旺型 GAD 患者隨機分為對照組和觀察組，每組各30例，對照組使用鹽酸帕羅西汀片治療，觀察組在對照組用藥基礎上加服酸棗仁湯，治療4周后，結(jié)果顯示觀察組總有效率為93.33%，高于對照組的70%，且 HAMA 及 SAS 評分均低于對照組（ P <0.05）。季樹仙[20]將96例 GAD 患者，隨機分為常規(guī)組（ n=48）和結(jié)合組（ n=48），常規(guī)組單純使用黛力新治療，結(jié)合組在常規(guī)組基礎上聯(lián)合酸棗仁湯治療，治療結(jié)束后，結(jié)合組患者焦慮癥狀改善程度顯著高于常規(guī)組。王玉文等[21]對104例 GAD 患者進行分組研究， GAD 患者服用帕羅西汀結(jié)合加味酸棗仁湯對比常規(guī)西藥治療，結(jié)果表明聯(lián)合用藥組患者臨床起效速度更快，且不良反應小。②黃連阿膠湯。②黃連阿膠湯。刁華瓊等[22]將84例心腎不交型 GAD 患者，隨機分為觀察組（ n=42）與對照組（ n=42），觀察組予黃連阿膠湯加減方治療，對照組予勞拉西泮片治療，結(jié)果顯示，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，且遠期復發(fā)率低于對照組。邵珺[23]研究發(fā)現(xiàn)黃連阿膠湯能改善心腎不交型 GAD 患者的臨床焦慮癥狀和中醫(yī)證候，且近期療效確切，副作用少。王曉峰等[24]將56例心腎不交型輕中度 GAD 患者分為觀察組和對照組，對照組采取常規(guī)西藥治療，觀察組基于對照組加用黃連阿膠湯加減治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組遠期療效及安全性均明顯優(yōu)于對照組。3.1.3時方①丹梔逍遙散。陸登成[25]通過實驗研究表明，丹梔逍遙散可抑制小膠質(zhì)細胞過度激活，糾正表型 M1/M2向 M1的偏移，起到抗焦慮作用。劉躍華[26]將256例 GAD 患者隨機分為兩組，對照組予西藥治療，觀察組予丹梔逍遙散聯(lián)合針刺治療，結(jié)果觀察組 SAS、HAMD 評分高于對照組，并能縮短患者回歸正常生活的時間，且患者操作評分、管理評分、接受度評分及滿意度均高于對照組。施丹[27]予丹梔逍遙散加減方治療40例 GAD 患者，結(jié)果提示丹梔逍遙散改善焦慮癥狀臨床療效確切。②歸脾湯。陳濤等[28]對80例心脾兩虛型 GAD 患者分別給予歸脾湯加減治療及常規(guī)治療，結(jié)果提示采用歸脾湯加減治療的患者康復時間較快，治療效果顯著。蔡艷[29]將60例心脾兩虛型 GAD 患者隨機分為研究組和對照組，研究組給予歸脾湯加減方治療，對照組給予草酸艾司西酞普蘭片治療，結(jié)果研究組總有效率、顯效率均高于對照組（P <0.05）。 3.2針刺治療

3.2.1腹針王麗芹等[30]使用孫氏腹針治療30例肝氣郁結(jié)型 GAD 患者，研究表明，治療3周后患者 HAMA 評分減分率較對照組顯著降低，腹針治療臨床有效率高于常規(guī)針刺。李文鶴（Lee Man-hork）[31]將61例 GAD 患者分為臍針組（ n=31）和體針組（ n=30），研究發(fā)現(xiàn)兩組治療均能有效減輕 GAD 患者焦慮程度，但在治療結(jié)束后1個月，接受臍針治療的患者未出現(xiàn)病情反復，且治療結(jié)束后3個月的中長期療效較體針更持久。白艷甫[32]將 GAD 患者分為治療組和對照組，治療組給予腹針治療，對照組使用常規(guī)針刺治療，結(jié)果顯示治療組較對照組 HAMA 量表精神性因子評分差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05）。

3.2.2體針苗永新等[33]對30例 GAD 患者使用頭穴叢刺配合心腎原穴針刺治療，結(jié)果表明體針治療可顯著改善 GAD 患者焦慮癥狀，并能降低 NE 濃度水平，其抗焦慮機制可能與 HPA 軸調(diào)節(jié)作用相關。于鋒[34]將60例 GAD 患者分為治療組和對照組，治療組取十三鬼穴針刺治療，對照組予常規(guī)針刺，結(jié)果治療組總有效率高于對照組（ P <0.05），治療后 HAMA、SAS 和中醫(yī)證候量表評分低于對照組（ P <0.05）。梁花花[35]將114例 GAD 患者隨機分為 A、B、C 三組，每組各38例，A 組（口服帕羅西?。┖?B 組（口服帕羅西汀聯(lián)合針刺雙側(cè)太沖、三陰交、內(nèi)關、神門和心俞）為對照組， C 組在 B 組治療基礎上取百會、印堂、四神聰（前后或左右交替取穴）、神庭為治療組，治療結(jié)束后采用 HAMA、SAS 及 TESS 評估，結(jié)果顯示，C 組 GAD 患者焦慮程度較 A 組顯著減輕，且較 B 組治療起效快，并能拮抗單純西藥治療產(chǎn)生的不良反應。鄭祖艷等[36]通過臨床隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，治療組采用頭穴叢刺配合呼吸補瀉法臨床總有效率為93.4%，明顯高于對照組（常規(guī)針刺）的73.3%。徐明明等[37]在兩組常規(guī)服用鹽酸丁螺環(huán)酮片治療的基礎上，治療組采用頭部情感區(qū)久留針治療，治療結(jié)束后，治療組臨床總有效率高于單純西藥治療組（ P <0.05），且復發(fā)率低于對照組（ P <0.05）。于學平等[38]臨床研究證實，常規(guī)針刺治療加用水溝穴治療 GAD 患者，可顯著改善患者焦慮癥狀，提高臨床療效。

3.2.3針刺聯(lián)合其他療法劉二軍等[39]臨床上采用針刺聯(lián)合經(jīng)顱微電流刺激療法（CES）治療 GAD 患者，并觀察 HAMA、WHOQOL-BREF 及 TESS 評分變化，結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合 CES 治療患者在治療后 HAMA、TESS 評分變化較單純西藥組、單純針刺組及單純 CES 組有統(tǒng)計學意義（ P <0.05），針刺聯(lián)合 CES 治療可增強臨床療效，提高 GAD 患者生存質(zhì)量，且安全性高，后期復發(fā)率低。

3.3推拿治療

推拿是一種綠色無創(chuàng)療法，臨床上患者接受度高，尤其是腹部推拿通過揉、推、按、擦等手法可促進胃腸蠕動，調(diào)節(jié)腸道菌群，起到從腸治腦的效果。國內(nèi)的一份 meta 分析結(jié)果表明，推拿治療廣泛性焦慮癥優(yōu)勢明顯，同時還可降低不良反應發(fā)生率[40]。海興華等[41]將60例心脾兩虛型 GAD 患者隨機分為試驗組和對照組，試驗組予腹部推拿治療，對照組口服鹽酸丁螺環(huán)酮片，結(jié)果顯示，兩組患者治療前后 SAS、5-HT 濃度水平、HAMA 評分變化差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05），腹部推拿抗焦慮作用可與藥物治療相比擬，并能延續(xù)治療效果，且臨床安全性更好。張瑋等[42]采用“津沽臟腑推拿”體系中的腹部推拿治療心脾兩虛型 GAD 患者，對照組予丁螺環(huán)酮治療，研究結(jié)果表明治療組有效率為66.67%，高于對照組的34.78%（ P <0.05）。王宏南[43]用腹部推拿治療63例 GAD 患者，結(jié)果提示腹部推拿可降低患者 HAMA 和 SAS 評分，改善 GAD 患者焦慮癥狀，其機制可能與5-羥色胺水平降低有關。

3.4其他療法

翟紹征等[44]將40例 GAD 患者隨機分為對照組和觀察組，兩組患者均予 SSRIs 類藥物治療，觀察組在此基礎上加用中醫(yī)情志療法。研究數(shù)據(jù)顯示，兩組 SAS、HAMA 評分均較治療前改善，但觀察組 SAS、HAMA 評分均低于對照組（ P <0.05），聯(lián)合治療效果優(yōu)于單純西藥治療。朱偉玉等[45]將80例使用同一種抗焦慮藥物治療的 GAD 患者分為瑜伽訓練組和無瑜伽訓練組，療程結(jié)束后，瑜伽訓練組痊愈率高于無瑜伽訓練組（ P <0.05）。瑜伽作為一種有氧運動，通過放松身體、腹式呼吸和冥想等方法使人專注當下，從而實現(xiàn)身心同治，促進患者康復。

4總結(jié)與展望

中醫(yī)治療 GAD 具有明顯優(yōu)勢，目前臨床干預方法以中藥、針灸和推拿為主。中藥治療以藏象理論為基礎，以調(diào)節(jié)臟腑功能為指導思想，尤其是認識到“腦”在本病治療中的重要作用，選方多以張仲景所傳經(jīng)方或后世醫(yī)家所撰時方及部分醫(yī)家自擬方為主。針灸治療 GAD 以腹針和體針為主，其改善焦慮的程度可與西藥相比甚至更優(yōu)。推拿干預 GAD 主要基于腦腸互動理論，通過腹部推拿實現(xiàn)從腸治腦，改善臨床癥狀。相較于中藥、針灸和推拿等外部干預措施，瑜伽訓練更能調(diào)動患者的主觀積極性，讓患者沉靜下來，專注于當下，達到形神一體狀態(tài)，從而實現(xiàn)身心同治。當前針對 GAD 的臨床研究重點主要集中在與西藥治療相比之下的臨床療效及不良反應，但目前研究仍存在以下不足：①納入的病例數(shù)普遍較少，缺少多中心、隨機對照大數(shù)據(jù)研究;②中醫(yī)辨證分型過于繁雜，未形成統(tǒng)一的GAD中醫(yī)治療基本方證;③漢密爾頓焦慮量表多為研究者本人評定，而非專業(yè)心理醫(yī)師，主觀隨意性較大。

在今后中醫(yī)藥治療 GAD 的研究中，應對本病病因病機、辨證論治形成統(tǒng)一的認知，并優(yōu)化中藥劑型，減少患者服藥困難，明確有效的針刺方法及穴位選擇，加強對推拿起效機制的深入研究，將中醫(yī)藥治療理論化、系統(tǒng)化并形成相應的臨床指南。同時應增強患者的治療參與度，讓其專注于當下，實現(xiàn)身心一體化治療，從而提高臨床療效，促使患者早日回歸正常生活。

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