• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    清醒氣管插管的局部麻醉方法應用進展

    2021-09-18 01:47:26文笛陳昌林萬勇余祺
    中國醫(yī)藥科學 2021年24期
    關鍵詞:神經(jīng)阻滯纖支鏡霧化

    文笛 陳昌林 萬勇 余祺

    [摘要]在全身麻醉氣管插管中,困難氣道大多能被提前發(fā)現(xiàn)。既往的氣道管理或術前的氣道檢查可以幫助麻醉醫(yī)生對潛在的困難進行風險評估。清醒插管是解決預期困難氣道常用的方法,對預期的困難氣道患者采用清醒插管可以保障患者氣道的安全,減少嚴重不良反應的發(fā)生。而成功的清醒插管離不開完善的氣道局部麻醉。在清醒插管中,成功的氣道局部麻醉是一個獨特的挑戰(zhàn)。目前臨床上關于氣道局部麻醉的方法有很多,本文為探討適用于清醒氣管插管的氣道局部麻醉方法,將簡要介紹當前常用的局部麻醉藥物如利多卡因、丁卡因、羅哌卡因等,以及霧化、噴灑、神經(jīng)阻滯等常用局部麻醉方法在清醒氣管插管中的具體應用,結合既往研究將氣道局部麻醉的方法做出簡要對比,討論這幾種方法各自的優(yōu)勢和缺陷以及應用前景。[關鍵詞]清醒插管;困難氣道;表面麻醉;神經(jīng)阻滯;纖支鏡;霧化

    [中圖分類號] R614.2;R-1? [文獻標識碼] A?? [文章編號]2095-0616(2021)24-0062-05

    Application progress of local anesthesia for awake endotracheal intubation

    WEN? Di??? CHEN? Changlin??? WAN? Yong??? YU? Qi

    Department of Anesthesiology, Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College, Sichuan, Nanchong 637000,China

    [Abstract] During endotracheal intubation under general anesthesia, most difficult airways can be found in advance. The previous airway management or preoperative airway examination can help anesthesiologists assess the risks of potential difficulties. Awake intubation is a common method to solve the expected difficult airway, and it can ensure the safety of patients' airway and reduce the occurrence of serious adverse reactions. Successful awake intubation cannot be separated from perfect local airway anesthesia. Successful local airway anesthesia is a unique challenge in awake intubation. At present, there are many methods of local airway anesthesia in clinic. In order to explore the methods of local airway anesthesia suitable for awake endotracheal intubation, this paper will briefly introduce the current commonly used local anesthetics such as lidocaine, tetracaine and ropivacaine, and the specific application of atomization, spraying and nerve block in awake endotracheal intubation. Combined with previous studies, the methods of local airway anesthesia are briefly compared. The advantages, disadvantages and application prospects of these methods are discussed.

    [Key words] Awake intubation; Difficult airway; Surface anesthesia; Nerve block; Bronchofiberscope; Atomization

    氣管插管是全身麻醉中常見的操作技術,困難氣道在一般人群中的發(fā)生率為1.9%~10%[1]。Mallampati分類、頭頸活動度、張口度、下顎前突功能、體重、甲頦距被納入簡化的氣道風險指數(shù)評估[2]。對預期的困難氣道患者采用清醒插管可以在氣管插管過程中維持患者自發(fā)性通氣和固有氣道張力,保障患者氣道的安全,減少嚴重不良反應如誤吸、窒息等的發(fā)生[3-4]。盡管清醒氣管插管有很高的成功率和良好的安全性,但實際應用率卻很低,這與操作者的技術水平有限、處理困難氣道理念落后、清醒插管流程不熟悉、清醒插管所需工具缺乏等均有明顯的關系。而完善的氣道局部麻醉是清醒氣管插管成功的關鍵[5],本文將對臨床上常用的氣道局部麻醉方法做一綜述。

    1局部麻醉藥物

    利多卡因是氣道局部麻醉中最常用的藥物,其起效快、作用時間短,與其他藥物相比毒性小,被指南推薦廣泛應用,在清醒插管中常應用的利多卡因濃度為0.5%~10.0%,利多卡因作為局部麻醉劑的最大劑量不應超過9.0 mg/kg[6]。一般來說,1%~2%的溶液用于浸潤麻醉和神經(jīng)阻滯,2%~4%的溶液用于表面麻醉[7]。值得注意的是,不管局麻藥使用的部位和用法如何,血藥濃度峰值均與劑量直接相關,低濃度的利多卡因與高濃度的利多卡因一樣有效,但較高的濃度可能會更快出現(xiàn)氣道麻醉[8]。

    丁卡因常用于黏膜表面麻醉,最大劑量不應超過100 mg。丁卡因穿透力力強,起效快,但毒性大,麻醉指數(shù)小,中毒發(fā)生率較高,對中樞神經(jīng)有明顯抑制作用,在臨床上有引起過敏以及休克的報道,因此需要嚴格控制用量,警惕局部麻醉藥中毒反應的發(fā)生[9]。

    可卡因具有獨特的收縮血管的特性,有助于控制伴隨鼻插管而發(fā)生的出血,但其較大的心血管毒性、濫用的可能性使之在臨床上的應用受到限制[10]。

    苯佐卡因常應用于口腔黏膜,在15~30 s 內(nèi)即可產(chǎn)生麻醉效果,但其已被證實可誘發(fā)高鐵血紅蛋白血癥,導致發(fā)紺和危及生命的并發(fā)癥[11],故臨床上應慎用。

    羅哌卡因是一種新型的局部麻醉藥,其作用時間長,中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性低。有學者將其用于清醒插管的氣道表面麻醉(環(huán)甲膜穿刺),結果表明羅哌卡因不僅可以滿足清醒氣管插管條件,且由于它的長效性,在中短時長手術中還可有效抑制拔管反應[12]。

    另外還有達克羅寧,常以膠漿的形式作用于口咽部,也能提供有效的黏膜麻醉和插管條件[13]。丁哌卡因也可被用于喉上神經(jīng)阻滯[14]。

    盡管理論上以上局部麻醉藥均可用于臨床,但最常用的仍然是2%利多卡因。羅哌卡因作為新型長效局麻藥,其應用效果不亞于利多卡因,且由于其時效長,羅哌卡因也被廣泛應用于減輕拔管反應。

    2常用的局部麻醉方法

    2.1表面麻醉

    呼吸道黏膜的表面麻醉一般是通過將藥物擴散到黏膜以實現(xiàn)藥物的吸收,從而阻斷神經(jīng)傳導。

    這是一種以黏膜中的游離神經(jīng)末梢為目標的傳導阻滯,從而達到暫時感覺喪失的目的[15]。

    2.1.1霧化目前常用于臨床的霧化方法有噴射式霧化和超聲霧化[16]。噴射式霧化借助加壓氣體或氧氣流量,通過射流輸送,產(chǎn)生負壓區(qū)域,待霧化的溶液被夾帶到氣流中,并被剪切成薄膜,不穩(wěn)定的薄膜會破裂成液滴,呈氣霧狀噴出被患者吸入。超聲霧化器則是基于壓電原理產(chǎn)生超聲波,在高頻振動的作用下將液體分解為密度較高且均勻的氣霧。霧化的局部麻醉藥物以氣霧劑的形式在分布在整個呼吸道(鼻、口、咽、聲帶、氣管和支氣管)黏膜[17]。

    霧化的優(yōu)點是舒適、局部麻醉效果均勻、并發(fā)癥少,這種技術對解剖學知識、專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗的要求小,且可用于無法進行神經(jīng)阻滯的病例(如頸部腫脹、感染),但這種方法需要額外的霧化設備。當作為唯一的麻醉方法使用時,這些方法能很好地麻醉口腔、咽部和喉部黏膜,但通常不能充分覆蓋氣管[7]。由于霧化藥物沉積的不精確性和不可預測性,加之給藥過程中藥物的浪費[18],大劑量的、高濃度的局部麻醉藥被分別用來彌補其麻醉效果較差、起效延遲的缺點[19]。

    有學者將恒定氧氣流通過纖支鏡工作通道輸送,將霧化吸入技術與纖支鏡內(nèi)鏡噴灑局麻藥的技術相結合,被稱為“VAP”(vaporization)技術[20]。Enk光纖霧化器就是這樣一種使用高流量氧氣霧化局部麻醉藥的即時噴霧技術[21-22]。通過工作通道的氧氣流不僅可以改善患者的氧合,防止內(nèi)窺鏡起霧,并清除其尖端的分泌物和血液,避免了視野模糊,局部麻醉劑被霧化成更細的顆粒輸送到氣管,還可避免液體麻醉劑撞擊氣道黏膜和其他敏感結構如聲帶時可能發(fā)生的咳嗽和嘔吐反射,提高了患者的舒適度[23]。但該種方法潛在的并發(fā)癥包括鼻出血、喉氣管創(chuàng)傷、喉痙攣、上氣道阻塞、唾液、血液或胃內(nèi)容物的吸入,食管插管引起胃擴張甚至胃破裂[24],纖維鏡通過狹窄的聲門而氣管導管延遲通過,也可能造成肺氣壓性創(chuàng)傷。

    2.1.2噴灑噴灑局部麻醉藥多用于呼吸道黏膜的表面麻醉,局部麻醉藥的噴灑可以通過喉麻醉噴霧器、纖支鏡、環(huán)甲膜穿刺來完成。

    喉麻醉噴霧器簡稱喉麻管[25],其管壁附有一根鐵絲作為管芯,具有很好的可塑性,可以在可視喉鏡暴露下噴灑藥物到指定部位。由于需要喉鏡暴露氣道,應先使用麻醉噴霧劑或用局麻藥漱口使口腔黏膜麻木。喉麻管給藥時藥物呈噴灑式傘狀噴出,患者通過吸氣氣流將一部分藥物擴散到聲門區(qū),從而使藥物均勻分布到聲門區(qū)和氣管壁,產(chǎn)生完善的表面麻醉效果。這種噴灑給藥傷害性及刺激小,無創(chuàng)傷。通常對聲門和氣管上部提供足夠的麻醉,必要時可通過纖維鏡注射更多的局麻藥作為補充,但對在可視喉鏡下無法暴露聲門的患者可能不適用。

    纖支鏡內(nèi)鏡噴灑局麻藥表面麻醉技術是將局麻藥物通過纖支鏡的工作通道注射,以實現(xiàn)咽喉部、聲門區(qū)域和氣管軟組織的表面麻醉[26]。麻醉通過隨動噴霧實現(xiàn),可在支氣管鏡抽吸通道直接通過注射器,將局麻藥物混合空氣快速推出[21],也可通過穿過纖支鏡抽吸通道的硬膜外導管注藥,后者相比前者可使局麻藥物噴灑面積增寬,操作過程中無需嚴密對位噴灑即可達到理想的表面麻醉效果,且硬膜外導管管路大幅度降低注藥管路表面積,使單次噴灑藥量減少且流量小,可向氣道遠端擴散,患者耐受性更好。該技術的主要優(yōu)點就在于它的靈活性、高選擇性、易于操作性和可重復性。除纖支鏡外不需要額外的設備,幾乎可用于所有患者,而患者的合作、操作者的技術以及解剖標志的識別是執(zhí)行該技術的基本要求。有學者[27]主張在較長時間內(nèi)將部分劑量的利多卡因分次噴入氣道可呈現(xiàn)較低的血漿藥物水平,所以每次氣道噴灑后的合理等待時間是優(yōu)選的,這也使得該方法耗時長[28]。

    喉返神經(jīng)支配聲帶以下及氣管的感覺和運動,通過環(huán)甲膜穿刺注射局麻藥來阻斷部分喉返神經(jīng)進而麻醉聲帶下方的喉和氣管,阻斷聲門關閉反射。此方法效果可靠,應用廣泛,但須借助患者劇烈咳嗽將藥物擴散至聲門區(qū),易激惹嗆咳和支氣管痙攣。作為一種侵入性技術,患者的恐懼程度較高、可接受性較低,且該手術還存在氣管出血、損傷,疼痛,意外血管內(nèi)注射和神經(jīng)損傷的風險,對有解剖異常、頸部感染、凝血功能異常、聲門上梗阻、顱內(nèi)壓增高等情況的患者來說屬于禁忌操作[20]。另外,在肥胖患者、頸部瘢痕或頭后仰受限的患者中,很難定位環(huán)甲膜,可借助超聲引導定位。此方法同樣依賴于操作者的技能和經(jīng)驗以及對局部解剖的全面了解。

    2.1.3其他對經(jīng)鼻插管的患者,可用棉簽浸泡混合有血管收縮劑如麻黃素、去氧腎上腺素、羥甲唑啉等的局部麻醉溶液,再將棉簽置于鼻咽的上方和后方以阻滯篩神經(jīng)和三叉神經(jīng)的分支。還可以直接用利多卡因凝膠覆蓋鼻咽氣道。這種方法不僅可以用收縮血管的溶液,對鼻腔通道進行預潤滑,還可以確保這些通道通暢,以放置氣管導管。

    對經(jīng)口插管的患者,可使用局麻藥溶液漱口,以提供對口腔和咽組織的麻醉,這種方法可以對口腔黏膜提供足夠的麻醉。還有學者將局部麻醉溶液緩慢而穩(wěn)定地滴在仰臥受試者的舌上,吞咽反射消退后,藥物會流過聲帶進入氣管。另一種相類似的方法是將局麻藥軟膏放置在壓舌板的末端,然后使藥物接觸舌后部,藥物最終使后咽麻木,并被吸入氣管。

    2.2神經(jīng)阻滯

    目前可用于神經(jīng)阻滯來阻斷氣管插管反射的神經(jīng)有舌咽神經(jīng)、喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)。由于不能同時阻滯雙側(cè)喉返神經(jīng)(避免呼吸抑制),通常采用環(huán)甲膜穿刺給藥的方法對喉返神經(jīng)進行部分阻滯[29]。舌咽神經(jīng)運動纖維支配莖突咽肌,感覺纖維分布于舌根、咽、腭扁桃體。舌咽神經(jīng)阻滯可阻斷嘔吐反射和舌后三分之一以及口咽、下咽側(cè)壁和后壁的觸覺。喉上神經(jīng)向前傾斜到舌骨大角,然后分成內(nèi)外分支。內(nèi)分支通過甲狀舌骨膜的孔進入,為聲帶上方的喉黏膜提供感覺神經(jīng)支配,包括舌根和會厭;而外側(cè)支沿著甲狀舌骨膜的外側(cè)下降,為環(huán)甲肌提供運動供應。

    神經(jīng)阻滯只需要小劑量的局部麻醉藥就能提供快速和深度的麻醉,甚至其更長的作用時間可能有助于拔管時的氣道麻醉。然而,作為侵入性技術,其并發(fā)癥并非無關緊要,有動脈注射、組織損傷、血腫形成、和氣管損傷等風險[30]。神經(jīng)阻滯要求操作者熟悉解剖位置、相鄰結構及進針入路[31]。超聲技術精確的特點使之在神經(jīng)阻滯中被越來越多地應用。有學者在清醒光纖插管中使用超聲引導下喉上神經(jīng)阻滯,發(fā)現(xiàn)在麻醉質(zhì)量、患者的舒適度、插管期間血流動力學的波動等方面均表現(xiàn)出令人滿意的效果[32]。

    3總結

    清醒插管的氣道麻醉方式多種多樣,不論是經(jīng)口或經(jīng)鼻插管,纖支鏡或可視喉鏡插管,口、鼻咽黏膜的麻醉結合咽喉、氣管的麻醉是最有效和最常選擇的方案,且咽喉、氣管的麻醉也常聯(lián)合多種麻醉方式共同應用并取得滿意的麻醉效果,如喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺聯(lián)合應用、霧化吸入與環(huán)甲膜穿刺聯(lián)合應用、霧化與纖支鏡內(nèi)鏡噴灑聯(lián)合應用等。

    神經(jīng)阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺的方法被學者們廣泛應用,尤其是在超聲的幫助下,不僅減小了組織損傷和誤入血管的風險,還精準地阻滯了支配區(qū)域的神經(jīng),其相比于霧化而言用時短、效果確切,成為近年來備受歡迎的氣道麻醉方法之一。但是其侵入性是不可避免的,對超聲儀器、技術人員的需要也不可忽視。由于霧化的方便性及患者的可接受性,使之在氣道麻醉領域也被廣泛接受,但其用時長、用藥量大等缺點也需不斷改進。纖支鏡引導的氣道表面麻醉不僅可以在明視下完成從口咽到氣管、支氣管甚至隆凸的表面麻醉,而且?guī)缀踹m用于所有患者,其操作過程全程無創(chuàng)。通過纖支鏡表面麻醉后引導插管,無需再使用額外的儀器,其或成為未來氣道麻醉的主流方法。

    在實際中,應結合患者情況、操作者技術及相關設備的情況予以合適的氣道麻醉方法,使清醒插管更加舒適、有效、安全。

    [參考文獻]

    [1]Ahmad I,El-Boghdadly K,Bhagrath R,et al.Difficult Airway Society guidelines for awake tracheal intubation (ATI) in adults [J].Anaesthesia,2020,75(4):509-528.

    [2]Rosenstock CV,Th?gersen B,Afshari A,et al.Awake fiberoptic or awake video laryngoscopic tracheal intubation in patients with anticipated difficult airway management: A randomized clinical trial[J].Anesthesiology,2012,116(6): 1210-1216.

    [3]Cabrini L,BaiardoRedaelli M,Ball L,et al.Awake Fiberoptic Intubation Protocols in the Operating Room for Anticipated Difficult Airway: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials[J].AnesthAnalg,2019,128(5):971-980.

    [4]Detsky ME,Jivraj N,Adhikari NK,et al.Will This Patient Be Difficult to Intubate?: The Rational ClinicalExamination Systematic Review[J].JAMA,2019,321(5):493-503.

    [5]Law JA,Morris IR,Brousseau PA,et al.The incidence, success rate, and complications of awake tracheal intubation in 1,554 patients over 12 years: An historical cohort study[J].Can J Anaesth,2015,62(7):736-744.

    [6]Mohan A,Madan K,Hadda V,et al.Guidelines for diagnostic flexible bronchoscopy in adults: Joint Indian Chest Society/National College of chest physicians (I)/ Indian association for bronchology recommendations[J]. Lung India,2019,36:S37-S89.

    [7]Simmons ST,SchleichAR.Airway regional anesthesia for awake fiberoptic intubation[J].Reg Anesth Pain Med,2002,27(2):180-192.

    [8]Wieczorek PM,Schricker T,Vinet B,et al.Airwaytopicalisation in morbidly obese patients using atomised lidocaine:2% compared with 4%[J].Anaesthesia,2007,62(10):984-988.

    [9]Adeleye A,Sharp L,RechMA.Neurotoxicity secondary to local tetracaine use[J].Am J Emerg Med,2020,38(9):1984(e1-e3).

    [10]Wahidi MM,Jain P,Jantz M,et al.American College of Chest Physicians consensus statement on the use of topical anesthesia, analgesia, and sedation during flexible bronchoscopy in adult patients[J].Chest,2011,140(5):1342-1350.

    [11] Riaz? S, Kudaravalli P, Saleem? SA, et? al . Methemoglobinemia:A Life-threatening Complication ofTopical Pharyngeal Anesthetics[J].Cureus,2020,12(4):e7900.

    [12]Meng YF,Cui GX,Gao W,et al .Local airway anesthesia attenuates hemodynamic responses to intubation and extubation in hypertensive surgical patients[J].Med Sci Monit,2014,20(2):1518-1524.

    [13]Han C, Li P, Guo Z, et al.Improving mucosal anesthesia for awake endotracheal intubation with a novel method: a prospective, assessor-blinded, randomized controlledtrial[J].BMC Anesthesiol,2020,20(1):301.

    [14]Inoue S,Komasawa N,Yasuda K,et al.Application of superior laryngeal nerve block and videolaryngoscope for awake intubation in a patient with severe acute epiglottitis[J].Clin Anesth,2019,54(3):143-144.

    [15] Cvan Geffen GJ,Markerink H,van Barneveld M,et al. Comparative in-vitro Study of the Trachospray, a New Device for Topical Anaesthesia of the Upper Airway[J]. Med Devices (Auckl),2021,14(4):9-14.

    [16]Carvalho TC,McConville JT.The function and performance of aqueous aerosol devices for inhalation therapy [J].Pharm Pharmacol,2016,68(5):556-578.

    [17]Dhooria S,Chaudhary S,Ram B,et al.A Randomized Trial of Nebulized Lignocaine, Lignocaine Spray, or Their Combination for Topical Anesthesia During Diagnostic Flexible Bronchoscopy[J].Chest,2020,157(1):198-204.

    [18]Rottier B,Grasmeijer F,Hagedoorn P,et al.Aerosol drug delivery: Developments in device design and clinical use[J].Lancet,2011,378(9795):981-982.

    [19]Woodall NM, Harwood RJ,Barker GL.Complications of awake fibreoptic intubation without sedation in 200 healthy anaesthetists attending a training course[J].Br J Anaesth, 2008,100(6):850-855.

    [20]Pirlich N,Lohse JA,NoppensRR.Topical Airway Anesthesia for Awake-endoscopic Intubation Using the Spray-as-you-go Technique with High Oxygen Flow[J]. Vis Exp,2017,(119):55116.

    [21]Pirlich N,Lohse JA,Schmi dt ma nn I,et al .A comparison of the Enk Fiberoptic Atomizer Set(?) with boluses of topical anaesthesia for awake fibreoptic intubation[J].Anaesthesia,2016,71(7):814-822.

    [22]Malcharek MJ,Bartz M,Rogos B,et al.Comparison of EnkFibreoptic Atomizer with translaryngeal injection for topical anaesthesia for awake fibreoptic intubation in patients at risk of secondary cervical injury: A randomised controlled trial[J].Eur J Anaesthesiol,2015,32(9):615-623.

    [23]Piepho T,Thierbach AR,G?bler SM,et al.Comparison of two different techniques of fibreoptic intubation[J].Eur J Anaesthesiol,2009,26(4):328-332.

    [24]ChapmanN.Gastric rupture and pneumoperitoneum caused by oxygen insufflation via a fiberoptic bronchoscope[J]. AnesthAnalg,2008,106(5):1592.

    [25]Kocamanoglu IS,Cengel Kurnaz S,Tur A.Effects of lignocaine on pressor response to laryngoscopy and endotracheal intubation during general anaesthesia in rigid suspension laryngoscopy[J].LaryngolOtol,2015,129(1):79-85.

    [26]Suzuki Y,Takenami T,F(xiàn)ujino S,et al.Awake fiberoptic intubation with an epidural catheter in a morbidly obese patient[J].Anesth,2020,34(3):468-471.

    [27]Xue FS,Liu HP,He N,et al.Spray-as-you-go airway topical anesthesia in patients with a difficult airway: A randomized, double-blind comparison of 2% and 4% lidocaine[J].AnesthAnalg,2009,108(2):536-543.

    [28]O'Hare D,Harwood R,Woodall N,et al.A method of administering topical anaesthesia for flexible airway endoscopy[J].Anaesthesia,2000,55(6):616.

    [29]Chatrath V,Sharan R,Jain P,et al.The efficacy of combined regional nerve blocks in awake orotracheal fiberoptic intubation[J].Anesth Essays Res,2016,10(2):255-261.

    [30]Collins SR,Blank RS.Fiberoptic intubation: an overview and update[J].Respir Care,2014,59(6):865-880.

    [31]Ambi US,Arjun BK,Masur S,et al.Comparison of ultrasound and anatomical landmark-guided technique for superior laryngeal nerve block to aid awake fibre-optic intubation: A prospective randomised clinical study[J].Indian J Anaesth,2017,61(6):463-468.

    [32]Zhou C,Hu T,F(xiàn)u J,et al.Ultrasound-guided superior laryngeal nerve block can reduce coughing scores, decrease the incidence of hypoxemia, and shorten examination times during bronchoscopy: A randomized controlled trial[J].Clin Anesth,2020,63(6):109 759.

    (收稿日期:2021-07-20)

    猜你喜歡
    神經(jīng)阻滯纖支鏡霧化
    喉罩雙相正壓通氣在中老年人無痛纖支鏡診療術中的應用
    纖支鏡肺泡灌洗在腦死亡邊緣性供肺維護中的作用
    慢性咽炎霧化劑含漱治療慢性咽炎的療效觀察
    哪些情況需要霧化治療?
    媽媽寶寶(2017年2期)2017-02-21 01:21:04
    纖支鏡胸膜活檢與經(jīng)皮胸膜穿刺活檢病理診斷對比研究
    超聲引導臂叢上干單點注射復合頸淺叢阻滯在老年患者鎖骨內(nèi)固定手術中的應用
    神經(jīng)阻滯治療帶狀皰疹神經(jīng)痛臨床療效觀察
    今日健康(2016年12期)2016-11-17 12:40:16
    霧化時需要注意什么?
    超聲引導下股神經(jīng)阻滯的臨床觀察
    超聲引導下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應用
    99国产精品免费福利视频| 精品人妻一区二区三区麻豆| 热re99久久国产66热| 成人漫画全彩无遮挡| 欧美另类一区| av天堂久久9| 美女国产高潮福利片在线看| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| 国产乱人偷精品视频| 一级黄片播放器| 国产片特级美女逼逼视频| 久久久国产一区二区| 一区在线观看完整版| 免费观看av网站的网址| 永久网站在线| 天堂中文最新版在线下载| 一级片免费观看大全| 亚洲国产精品一区二区三区在线| 色吧在线观看| 97在线视频观看| 在线观看三级黄色| av又黄又爽大尺度在线免费看| 视频区图区小说| 久久这里只有精品19| 国产一区二区三区av在线| 精品国产一区二区久久| 国产一区亚洲一区在线观看| 春色校园在线视频观看| 国产日韩欧美在线精品| 日本免费在线观看一区| 日韩av免费高清视频| 亚洲精品国产av成人精品| 18禁动态无遮挡网站| 免费少妇av软件| 久久久久久人妻| 性色avwww在线观看| 美女国产视频在线观看| 午夜av观看不卡| 又大又黄又爽视频免费| 美女国产视频在线观看| 九色成人免费人妻av| 18禁在线无遮挡免费观看视频| 中文字幕免费在线视频6| 十八禁网站网址无遮挡| 日产精品乱码卡一卡2卡三| 精品久久久久久电影网| 久久这里只有精品19| av网站免费在线观看视频| 九九在线视频观看精品| 成人亚洲欧美一区二区av| 国产成人精品在线电影| 国产女主播在线喷水免费视频网站| 一区二区三区精品91| 人人妻人人澡人人看| 色哟哟·www| 曰老女人黄片| 97超碰精品成人国产| 视频在线观看一区二区三区| 成人影院久久| 在线亚洲精品国产二区图片欧美| 国产一区二区激情短视频 | 亚洲成av片中文字幕在线观看 | 国产一区二区在线观看日韩| 9191精品国产免费久久| 欧美国产精品va在线观看不卡| 夜夜骑夜夜射夜夜干| 亚洲国产精品成人久久小说| 亚洲精品久久午夜乱码| xxxhd国产人妻xxx| 午夜老司机福利剧场| 久久午夜综合久久蜜桃| 老司机影院成人| 国产日韩欧美视频二区| 国产亚洲精品久久久com| 亚洲,一卡二卡三卡| 色哟哟·www| 18禁裸乳无遮挡动漫免费视频| 久久久久视频综合| 两个人看的免费小视频| 99久国产av精品国产电影| 热re99久久精品国产66热6| 国产黄色视频一区二区在线观看| av女优亚洲男人天堂| 国产免费视频播放在线视频| 美女xxoo啪啪120秒动态图| 亚洲精品久久午夜乱码| av电影中文网址| 免费看av在线观看网站| 精品亚洲成a人片在线观看| 热99久久久久精品小说推荐| 久久女婷五月综合色啪小说| 日韩制服骚丝袜av| 免费日韩欧美在线观看| 久久狼人影院| 亚洲美女黄色视频免费看| av在线播放精品| 亚洲美女搞黄在线观看| 久久99一区二区三区| 国产成人精品婷婷| 亚洲国产精品成人久久小说| h视频一区二区三区| a级毛片在线看网站| www.熟女人妻精品国产 | 国产一区二区三区av在线| 亚洲国产精品一区三区| 天天躁夜夜躁狠狠躁躁| 黑丝袜美女国产一区| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 毛片一级片免费看久久久久| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 高清视频免费观看一区二区| 九草在线视频观看| 国产又色又爽无遮挡免| 国产色爽女视频免费观看| 丝瓜视频免费看黄片| 亚洲国产看品久久| 国产毛片在线视频| 波野结衣二区三区在线| 成人免费观看视频高清| 免费人妻精品一区二区三区视频| 黄色毛片三级朝国网站| 精品一区二区三卡| 久久99精品国语久久久| 国产高清国产精品国产三级| 精品国产国语对白av| 日本爱情动作片www.在线观看| 91在线精品国自产拍蜜月| 国产高清国产精品国产三级| 99热网站在线观看| 亚洲国产欧美在线一区| 亚洲综合精品二区| 久热这里只有精品99| 18在线观看网站| 日韩伦理黄色片| 亚洲国产av新网站| 啦啦啦在线观看免费高清www| 日日撸夜夜添| √禁漫天堂资源中文www| av国产精品久久久久影院| 久久精品夜色国产| tube8黄色片| 男女无遮挡免费网站观看| 一区二区日韩欧美中文字幕 | 精品人妻一区二区三区麻豆| 国产av一区二区精品久久| 99视频精品全部免费 在线| freevideosex欧美| 少妇的逼好多水| 亚洲精品成人av观看孕妇| 亚洲国产日韩一区二区| 欧美日韩视频精品一区| 日韩精品有码人妻一区| 色视频在线一区二区三区| 2021少妇久久久久久久久久久| 午夜影院在线不卡| 两性夫妻黄色片 | 乱人伦中国视频| 久久久久久久久久人人人人人人| 欧美日韩精品成人综合77777| 亚洲熟女精品中文字幕| 99热网站在线观看| xxx大片免费视频| 一级a做视频免费观看| 搡老乐熟女国产| 99久久精品国产国产毛片| 丝袜在线中文字幕| 成人午夜精彩视频在线观看| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 成人国产麻豆网| 精品一区二区免费观看| 久久亚洲国产成人精品v| 欧美激情 高清一区二区三区| 看十八女毛片水多多多| 精品国产一区二区久久| 亚洲精品国产色婷婷电影| 日韩免费高清中文字幕av| 乱码一卡2卡4卡精品| 18+在线观看网站| 日本av免费视频播放| 国产成人a∨麻豆精品| 亚洲精品国产av蜜桃| 精品人妻熟女毛片av久久网站| 日韩不卡一区二区三区视频在线| 久久久久人妻精品一区果冻| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 黑人巨大精品欧美一区二区蜜桃 | 国产黄频视频在线观看| 日日撸夜夜添| 国产成人av激情在线播放| 蜜桃国产av成人99| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| 成人国产麻豆网| 又黄又粗又硬又大视频| 涩涩av久久男人的天堂| 天天操日日干夜夜撸| 国产片内射在线| 热re99久久精品国产66热6| 中国美白少妇内射xxxbb| 一区二区三区精品91| 在线观看国产h片| 日韩一区二区三区影片| 亚洲欧美成人精品一区二区| 男女啪啪激烈高潮av片| 国产欧美另类精品又又久久亚洲欧美| 美女内射精品一级片tv| 中文字幕制服av| 99视频精品全部免费 在线| 有码 亚洲区| 老司机亚洲免费影院| 成年女人在线观看亚洲视频| 亚洲人成77777在线视频| 日本wwww免费看| 精品少妇内射三级| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 免费av不卡在线播放| 日韩中文字幕视频在线看片| 人妻少妇偷人精品九色| 熟女av电影| 国产精品一国产av| 中文字幕av电影在线播放| 久久精品国产a三级三级三级| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 少妇被粗大猛烈的视频| 高清不卡的av网站| 免费少妇av软件| 亚洲成色77777| 色吧在线观看| 午夜福利影视在线免费观看| 成年女人在线观看亚洲视频| 精品福利永久在线观看| 97在线视频观看| 麻豆精品久久久久久蜜桃| 午夜免费男女啪啪视频观看| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 一级a做视频免费观看| 在线免费观看不下载黄p国产| 尾随美女入室| 久久精品国产自在天天线| 夜夜骑夜夜射夜夜干| 欧美丝袜亚洲另类| 国产免费又黄又爽又色| 免费高清在线观看视频在线观看| 久久久久精品久久久久真实原创| 热re99久久国产66热| 丝袜在线中文字幕| 亚洲,欧美精品.| 欧美日韩精品成人综合77777| 人妻人人澡人人爽人人| 亚洲国产看品久久| 亚洲美女黄色视频免费看| 嫩草影院入口| 丝袜喷水一区| 最近最新中文字幕大全免费视频 | 热re99久久国产66热| 男女午夜视频在线观看 | 国产片特级美女逼逼视频| 亚洲精华国产精华液的使用体验| 在线观看免费日韩欧美大片| 亚洲,一卡二卡三卡| 飞空精品影院首页| 精品国产露脸久久av麻豆| 免费不卡的大黄色大毛片视频在线观看| 国内精品宾馆在线| 午夜福利乱码中文字幕| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 国产精品女同一区二区软件| 韩国高清视频一区二区三区| 午夜免费观看性视频| 超色免费av| 少妇的逼好多水| 中文乱码字字幕精品一区二区三区| 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 久久女婷五月综合色啪小说| 又粗又硬又长又爽又黄的视频| 狂野欧美激情性bbbbbb| 18+在线观看网站| 久久精品久久久久久噜噜老黄| 美女福利国产在线| 国产色爽女视频免费观看| 欧美精品人与动牲交sv欧美| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 免费黄色在线免费观看| 91精品三级在线观看| 看非洲黑人一级黄片| 欧美日韩国产mv在线观看视频| 免费少妇av软件| 久久免费观看电影| 成人漫画全彩无遮挡| 亚洲伊人色综图| 日本黄大片高清| 丝袜美足系列| 亚洲国产日韩一区二区| 日本av手机在线免费观看| 国产精品国产av在线观看| 久久这里只有精品19| 国产 精品1| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频| av福利片在线| 日本av手机在线免费观看| 国产黄色视频一区二区在线观看| 18+在线观看网站| 超色免费av| 久久人人爽人人爽人人片va| 在线观看www视频免费| 午夜福利网站1000一区二区三区| 五月天丁香电影| 九九在线视频观看精品| av电影中文网址| 久久精品人人爽人人爽视色| 久久国产亚洲av麻豆专区| 欧美激情 高清一区二区三区| 色哟哟·www| 久久久久久久亚洲中文字幕| 18禁裸乳无遮挡动漫免费视频| 丝瓜视频免费看黄片| 观看av在线不卡| 国产乱来视频区| 交换朋友夫妻互换小说| 国产精品一区www在线观看| 日本-黄色视频高清免费观看| 免费观看无遮挡的男女| 欧美人与善性xxx| 成人影院久久| 亚洲人成网站在线观看播放| 多毛熟女@视频| 日韩视频在线欧美| 久久久国产一区二区| 少妇精品久久久久久久| 日韩大片免费观看网站| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 在线观看三级黄色| 日韩视频在线欧美| 国产激情久久老熟女| 国产一区有黄有色的免费视频| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 成人手机av| 一边摸一边做爽爽视频免费| av在线观看视频网站免费| 久久久久国产精品人妻一区二区| 日韩一本色道免费dvd| 美女国产高潮福利片在线看| 久久久久久久久久久久大奶| 9热在线视频观看99| 中文字幕人妻丝袜制服| 老司机亚洲免费影院| 狠狠婷婷综合久久久久久88av| 亚洲婷婷狠狠爱综合网| 国产成人精品在线电影| 99九九在线精品视频| 女人久久www免费人成看片| 亚洲色图综合在线观看| 国产精品.久久久| 亚洲 欧美一区二区三区| 精品少妇黑人巨大在线播放| 亚洲 欧美一区二区三区| 免费看光身美女| 日韩成人av中文字幕在线观看| 中国美白少妇内射xxxbb| 制服人妻中文乱码| 久久久久久久久久成人| 久久青草综合色| 欧美激情国产日韩精品一区| 国精品久久久久久国模美| 捣出白浆h1v1| 国产1区2区3区精品| 亚洲中文av在线| 91精品国产国语对白视频| av有码第一页| av国产久精品久网站免费入址| 亚洲经典国产精华液单| 亚洲精品国产av成人精品| 中文字幕另类日韩欧美亚洲嫩草| 午夜91福利影院| 波野结衣二区三区在线| 中文字幕精品免费在线观看视频 | 一区二区三区乱码不卡18| 精品国产一区二区三区久久久樱花| av国产久精品久网站免费入址| 久久国产精品大桥未久av| 成人无遮挡网站| 亚洲人成77777在线视频| 欧美日韩国产mv在线观看视频| 亚洲成人av在线免费| 9191精品国产免费久久| 永久网站在线| 最近2019中文字幕mv第一页| 国产极品天堂在线| 国产69精品久久久久777片| 国产精品偷伦视频观看了| 婷婷色av中文字幕| 在线观看免费日韩欧美大片| 亚洲四区av| 九草在线视频观看| av片东京热男人的天堂| 国产精品嫩草影院av在线观看| 亚洲欧美成人精品一区二区| 国产一区二区在线观看日韩| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 国产精品一区二区在线观看99| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图| 亚洲欧美色中文字幕在线| 26uuu在线亚洲综合色| 亚洲国产精品成人久久小说| 满18在线观看网站| 少妇 在线观看| 只有这里有精品99| 中文字幕制服av| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄| 乱码一卡2卡4卡精品| 大码成人一级视频| 久久精品aⅴ一区二区三区四区 | 亚洲成人手机| 中文字幕人妻丝袜制服| 午夜激情av网站| 最新的欧美精品一区二区| 性色av一级| 欧美bdsm另类| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 国产成人精品婷婷| 热99久久久久精品小说推荐| 看免费av毛片| 精品国产露脸久久av麻豆| 老司机影院成人| a级毛片在线看网站| 韩国高清视频一区二区三区| 日韩中字成人| 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 在线观看三级黄色| 国产精品不卡视频一区二区| 一二三四中文在线观看免费高清| 国产av码专区亚洲av| 国产片特级美女逼逼视频| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 国产精品久久久久久精品古装| 欧美bdsm另类| 亚洲欧美色中文字幕在线| 夫妻午夜视频| 免费看光身美女| 亚洲婷婷狠狠爱综合网| 国产女主播在线喷水免费视频网站| 少妇人妻精品综合一区二区| 五月伊人婷婷丁香| 午夜福利视频在线观看免费| 男女国产视频网站| 国产欧美亚洲国产| 国产精品久久久久成人av| 国产永久视频网站| 免费看av在线观看网站| 精品久久久久久电影网| 亚洲国产看品久久| 在线观看美女被高潮喷水网站| 久久久久久久久久久免费av| 在线 av 中文字幕| 大香蕉久久成人网| 99久久人妻综合| 各种免费的搞黄视频| 一区二区日韩欧美中文字幕 | 国产av一区二区精品久久| 亚洲精品国产色婷婷电影| 不卡视频在线观看欧美| 婷婷色综合www| 男女边摸边吃奶| 亚洲av中文av极速乱| 国产日韩欧美视频二区| 成人国产麻豆网| 国产日韩欧美在线精品| 国产日韩一区二区三区精品不卡| 国产在线免费精品| 免费日韩欧美在线观看| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 日韩制服丝袜自拍偷拍| 国产男女内射视频| 欧美激情 高清一区二区三区| 国产免费视频播放在线视频| 男女下面插进去视频免费观看 | 中文欧美无线码| 国产深夜福利视频在线观看| 又粗又硬又长又爽又黄的视频| 亚洲国产精品999| 国产精品久久久久久av不卡| av网站免费在线观看视频| 亚洲av综合色区一区| 久久这里只有精品19| 日韩精品免费视频一区二区三区 | 久久毛片免费看一区二区三区| 日本爱情动作片www.在线观看| 99视频精品全部免费 在线| 欧美精品亚洲一区二区| 中文字幕人妻熟女乱码| 欧美精品高潮呻吟av久久| 国产视频首页在线观看| 久久女婷五月综合色啪小说| 亚洲欧美一区二区三区国产| 久久久久精品久久久久真实原创| 男女无遮挡免费网站观看| 观看美女的网站| 精品国产露脸久久av麻豆| 少妇人妻精品综合一区二区| 搡女人真爽免费视频火全软件| 青春草视频在线免费观看| 久久综合国产亚洲精品| 欧美日韩综合久久久久久| 人妻少妇偷人精品九色| 久久精品久久久久久噜噜老黄| 国产色婷婷99| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 三上悠亚av全集在线观看| 欧美精品国产亚洲| 国产一区二区三区综合在线观看 | 免费高清在线观看视频在线观看| 国产在线一区二区三区精| 夫妻午夜视频| 久久精品人人爽人人爽视色| 九色亚洲精品在线播放| 免费播放大片免费观看视频在线观看| 精品一品国产午夜福利视频| 高清不卡的av网站| 中文天堂在线官网| 香蕉精品网在线| 亚洲国产欧美在线一区| 国产一区二区三区综合在线观看 | 欧美精品一区二区免费开放| 久久久a久久爽久久v久久| 欧美性感艳星| 免费女性裸体啪啪无遮挡网站| 久久久精品区二区三区| 七月丁香在线播放| 色5月婷婷丁香| 夜夜骑夜夜射夜夜干| 久久99精品国语久久久| 午夜福利视频在线观看免费| 天堂8中文在线网| 一级毛片黄色毛片免费观看视频| a级毛色黄片| 亚洲av.av天堂| 久久亚洲国产成人精品v| 一本久久精品| 中文欧美无线码| 一级爰片在线观看| 精品少妇久久久久久888优播| 国产有黄有色有爽视频| 丰满饥渴人妻一区二区三| 亚洲成国产人片在线观看| 欧美激情国产日韩精品一区| 色婷婷久久久亚洲欧美| 少妇被粗大猛烈的视频| 日韩视频在线欧美| 久久 成人 亚洲| a级毛片在线看网站| 亚洲图色成人| 中国国产av一级| 中文字幕另类日韩欧美亚洲嫩草| 免费看av在线观看网站| 亚洲综合色网址| 大香蕉久久网| 少妇人妻精品综合一区二区| 女人精品久久久久毛片| 欧美人与善性xxx| 老司机亚洲免费影院| 国产一区二区在线观看日韩| 两个人免费观看高清视频| 王馨瑶露胸无遮挡在线观看| 亚洲精品久久久久久婷婷小说| 91成人精品电影| 观看美女的网站| 交换朋友夫妻互换小说| 99久久人妻综合| 青春草亚洲视频在线观看| 插逼视频在线观看| 丝袜在线中文字幕| 色哟哟·www| 久久国产精品大桥未久av| 国产精品一二三区在线看| 国产一区亚洲一区在线观看| 国产成人精品福利久久| 51国产日韩欧美| 我的女老师完整版在线观看| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀 | 日本午夜av视频| 午夜免费观看性视频| 欧美日韩国产mv在线观看视频| 中文欧美无线码| 精品视频人人做人人爽| 国产免费一区二区三区四区乱码| av播播在线观看一区| 免费少妇av软件| 国产成人a∨麻豆精品| 蜜臀久久99精品久久宅男| 亚洲第一av免费看| 国产1区2区3区精品| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 在线观看一区二区三区激情| 国产免费视频播放在线视频| 蜜臀久久99精品久久宅男| 久久国产精品男人的天堂亚洲 | 欧美精品一区二区大全| 亚洲精品一区蜜桃| 国产综合精华液| 日本-黄色视频高清免费观看| 亚洲五月色婷婷综合| 美女主播在线视频| 新久久久久国产一级毛片| 国产精品人妻久久久影院| 亚洲伊人色综图| 国产一区亚洲一区在线观看| 国产午夜精品一二区理论片| 免费大片18禁| 久久鲁丝午夜福利片| 一本大道久久a久久精品| 亚洲av中文av极速乱| 天天躁夜夜躁狠狠躁躁| 大码成人一级视频| 欧美激情 高清一区二区三区| 91精品伊人久久大香线蕉|