縣域醫(yī)共體早期識別老年高血壓患者焦慮抑郁情緒的研究

丁育鈞 江玉文 蔡文玉 徐業(yè)傳 呂曉偉

[摘要]目的探討縣域醫(yī)共體早期識別老年高血壓患者焦慮抑郁情緒的方法。方法采用一般情況調查表、阿森斯失眠量表、中文版 MMAS-8量表和廣泛焦慮問卷7項（GAD-7）、患者健康問卷9項（PHQ-9）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）對2019年6月至2021年3月在縣域醫(yī)共體門診就診的273例處于無臨床并發(fā)癥的病程早期的老年高血壓患者進行問卷調查，對 HADS 總分≥9分者進行漢密爾頓焦慮量表（HAMA）及漢密爾頓抑郁量表（HAMD）聯(lián)合評定。結果以焦慮抑郁情緒標準1：HADS 總分≥9分且 HAMA 評分≥14分和/或 HAMD 評分≥20分，檢出焦慮抑郁情緒者108例，檢出率為39.56%; logistic 回歸分析顯示女性、獨居、文化程度低、月收入低、有臨床癥狀、睡眠質量差和服藥依從性低是焦慮抑郁情緒的危險因素，OR 值分別為2.465、2.539、1.923、1.838、2.193、1.961和2.242（P 值分別為0.002、0.008、0.002、0.007、0.008、0.018、0.007）;診斷指標“危險因素個數(shù)”和“危險因素累積 OR 值”的 ROC 曲線下面積分別為0.792和0.788，當危險因素個數(shù)為2.500和危險因素累積 OR 值為6.020時，診斷的敏感度與特異度之和最大，分別為1.660（0.963+0.697）和1.644（0.935+0.709）。以焦慮抑郁情緒標準2：危險因素≥3個且 GAD –7≥5分和/或 PHQ –9≥5分，檢出焦慮抑郁情緒者114例，檢出率為41.76%，與標準1比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）。結論通過詳細詢問病史調查患者焦慮抑郁情緒的危險因素，對危險因素≥3個者進行 GAD –7和 PHQ –9問卷調查，可作為縣域醫(yī)共體早期識別老年高血壓患者焦慮抑郁情緒的方法。

[關鍵詞]高血壓;老年;焦慮;抑郁

[中圖分類號] R544.1? [文獻標識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2021）24-0038-05

A study of early identification of anxiety and depression of elderly patients with hypertension by county medical community

DING? Yujun??? JIANG? Yuwen??? CAI? Wenyu??? XU? Yechuan??? LV? Xiaowei

Department ofCardiovascular Medicine， Jinjiang Municipal Hospital ofFujian Province， Fujian， Jinjiang 362200， China

[Abstract] Objective To explore the method of early identification of anxiety and depression of elderly patients with hypertension by county medical community. Methods A questionnaire survey was conducted among a total of 273 elderly patients with hypertension in the early stage of the disease without clinical complications who received outpatient treatment in county medical community from June 2019 to March 2021 through general questionnaire， Athens Insomnia Scale， the Chinese version of MMAS-8 scale and Generalized Anxiety Disorder-7（GAD-7）， Patient Health Questionnaire-9（PHQ-9） and Hospital Anxiety and Depression Scale （HADS）. Those of the patients with total HADS score ≥9 were jointly assessed by Hamilton Anxiety Scale （HAMA） and Hamilton Depression Scale （HAMD）. Results Under Criteria 1 of anxiety and depression， total HADS score ≥9 and HAMA score ≥14 and/or HAMD score ≥20， 108 cases of anxiety and depression were detected， and the detection rate was 39.56%. According to logistic regression analysis， the risk factors of anxiety and depression included being female， living alone， low education level， low monthly income， clinical symptoms， poor sleep quality and low medication compliance， with OR values of 2.465， 2.539， 1.923， 1.838， 2.193， 1.961 and 2.242 respectively （with the P values being 0.002， 0.008， 0.002， 0.007， 0.008， 0.018 and 0.007 respectively）. The area under the ROC curve of the diagnosis indices "number of risk factors" and "cumulative OR value of risk factors" was respectively 0.792 and 0.788. When the number of risk factors was 2.500 and the cumulative OR value of risk factors was 6.020， the sum of diagnostic sensitivity and specificity reached the maximum， which was respectively 1.660（0.963+0.697） and 1.644（0.935+0.709）. Under Criteria 2 of anxiety and depression， risk factors ≥3 and GAD-7≥5 points and/or PHQ –9≥5 scores， 114 cases of anxiety and depression were detected， and the detection rate was 41.76%， with no statistically significant differences when compared with those under Criteria 1（P >0.05）. Conclusion Collecting the risk factors of anxiety and depression by inquiring the medical history in detail and conducting questionnaire survey of those with risk factors ≥3 through GAD-7and PHQ-9 can be a method for county medical community to achieve early identification of anxiety and depression of elderly patients with hypertension.

[Key words] Hypertension; Elderly; Anxiety; Depression

高血壓和焦慮抑郁情緒在老年人群中普遍存在[1]，焦慮抑郁情緒會進一步增高老年高血壓患者發(fā)生心腦血管事件的風險[2]。基層醫(yī)療單位是高血壓防治的第一線[3]以及雙心疾病的重要戰(zhàn)場[4]，由于不具備雙心診療技術[4]，面對隨著人口老齡化進程不斷加速而日益增多的老年高血壓患者，如何在無心腦腎及外周血管等臨床并發(fā)癥的病程早期及時識別焦慮抑郁情緒，成為了在遵循“健康老齡化”原則、貫徹“預防為主”理念實踐中迫切需要解決的臨床問題[5]。研究顯示，老年高血壓患者焦慮抑郁情緒存在社會人口學和臨床方面的危險因素[6-7]。本研究旨在探討以危險因素為先導早期識別老年高血壓患者焦慮抑郁情緒的方法。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究為橫斷面調查。選擇2019年6月至2021年3月在福建省晉江市醫(yī)院（縣級三級醫(yī)院）及其醫(yī)共體成員基層醫(yī)療單位（共13家）門診就診的273例老年高血壓患者為研究對象，其中男118例、女155例，年齡65～79歲，平均（69.17±3.30）歲。納入標準：①符合老年高血壓診斷標準[5]：年齡≥65歲，收縮壓≥140 mmHg 和/或舒張壓≥90 mmHg、或曾明確診斷為高血壓且正在服用至少1種降壓藥物;②自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：①繼發(fā)性高血壓患者;②存在心腦腎及外周血管等臨床并發(fā)癥患者;③存在糖尿病、癲癇、腫瘤、急性感染、突發(fā)家庭變故、精神病家族史及個人史患者。本研究通過晉江市醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（jjsyyyxll-202004）。

1.2方法

1.2.1一般情況統(tǒng)計使用自編患者一般情況調查表收集患者的社會人口學特征及臨床特征，包括年齡、性別、婚姻狀態(tài)（在婚包括已婚及再婚，且配偶健在;非在婚包括未婚、離異及喪偶）、居住情況、文化程度、月收入、醫(yī)療付費方式、高血壓分級和病程、體重指數(shù)（BMI）及是否吸煙（近1年來每天≥1支）、飲酒（近1年來每周攝入酒精量≥30 g）、有臨床癥狀（指長出氣后可減輕的胸悶和/或與勞累無關的胸部針刺樣疼痛）。

1.2.2睡眠質量及服藥依從性評估使用阿森斯失眠量表[8]測量患者的睡眠質量，總分≥6分為睡眠質量差。使用中文版 MMAS-8量表[9]測量患者的服藥依從性，總分≤6分為服藥依從性差。

1.2.3焦慮抑郁情緒評定方法1：先以醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）調查所有患者，以總分9分為分界點能有效識別高血壓患者的情緒困擾[10-12];對 HADS 總分≥9分者再以漢密爾頓焦慮量表（HAMA）14項版及漢密爾頓抑郁量表（HAMD）24項版進行聯(lián)合評定，HAMA、HAMD 量表常被作為評價其他心理測試方法的檢驗標準[13]，分別以≥14分和≥20分表示有焦慮情緒和抑郁情緒。方法2：以廣泛焦慮問卷7項（GAD –7）和患者健康問卷9項 （PHQ –9）[10]調查所有患者，均以≥5分表示有焦慮和抑郁情緒。

1.3統(tǒng)計學分析

使用 SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件建立數(shù)據(jù)庫，并進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用[n （%）]表示，采用χ2檢驗;計量資料用（ x ±s）表示，采用 t 檢驗。分別將焦慮抑郁情緒和有統(tǒng)計學意義的焦慮抑郁情緒相關因素作為因變量和協(xié)變量，進行二分類 logistic 回歸分析;再分別以 OR >1的危險因素個數(shù)和危險因素累積 OR 值為診斷指標，采用 ROC 曲線分析，進行診斷試驗評價。P <0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1焦慮抑郁情緒單因素分析

以焦慮抑郁情緒標準1：HADS 總分≥9分且 HAMA 評分≥14分和/或 HAMD 評分≥20分，在273例老年高血壓患者中，檢出焦慮抑郁情緒者108例，檢出率為39.56%，列為焦慮抑郁組，其中焦慮情緒者77例（28.21%）、抑郁情緒者52例（19.05%）、焦慮抑郁情緒共存者21例（7.69%）;無焦慮抑郁情緒者165例，列為非焦慮抑郁組。根據(jù)一般情況調查表、阿森斯失眠量表及中文版 MMAS-8量表，進行焦慮抑郁情緒的單因素分析。見表1。

2.2焦慮抑郁情緒多因素分析

分別以單因素分析中具有統(tǒng)計學意義者和焦慮抑郁情緒為協(xié)變量和因變量進行 logistic 回歸分析，結果顯示女性、獨居、文化程度低（小學及以下）、月收入低（<2500元）、有臨床癥狀、睡眠質量差和服藥依從性低的 OR 值分別為2.465、2.539、1.923（1/0.520）、1.838（1/0.544）、2.193（1/0.456）、1.961（1/0.510）和2.242（1/0.446），是焦慮抑郁情緒的危險因素。見表2。

2.3焦慮抑郁情緒診斷試驗評價

焦慮抑郁組（ n=108）和非焦慮抑郁組（ n=165）的危險因素個數(shù)分別為1～7個，平均（3.778±1.008）個和0～6個，平均（2.655±1.124）個;危險因素累積? OR 值分別為1.960～15.160，平均（8.135±2.235） 和0～ 12.620，平均（5.729±2.457）（t 值分別為 8.404、8.193），差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05）。以“危險因素個數(shù)”和“危險因素累積 OR 值”為診斷指標，采用 ROC 曲線分析進行診斷試驗評價，結果顯示診斷指標“危險因素個數(shù)”和“危險因素累積 OR 值”曲線下面積分別為0.792和0.788、標準誤分別為0.028（95%CI：0.737～0.846; P <0.05）和0.028（95%CI：0.733～0.843;P <0.05），危險因素個數(shù)為2.500和危險因素累積 OR 值為6.020的敏感度與特異度之和最大，分別為1.660（0.963+0.697）和1.644（0.935+0.709）。見圖1～2。

2.4不同焦慮抑郁情緒標準的比較

以焦慮抑郁情緒標準2：危險因素≥3個且 GAD –7≥5分和/或 PHQ –9≥5分，在273例老年高血壓患者中，檢出焦慮抑郁情緒者114例，檢出率為41.76%，其中焦慮情緒者84例（30.77%）、抑郁情緒者55例（20.15%）、焦慮抑郁情緒共存者25例（9.16%），同標準1相比，差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05）（采用配對四格表資料的χ2檢驗，P 值分別為0.286、0.143、0.607和0.344）。

3討論

實踐表明，組建縣域醫(yī)共體可提升基層醫(yī)療單位的技術水平[14]。筆者在“醫(yī)療資源下沉、雙向轉診、上下聯(lián)動”的實踐中，發(fā)現(xiàn)無臨床并發(fā)癥的老年高血壓患者存在對心理癥狀的病恥感[4];通過詳細詢問病史收集焦慮抑郁情緒的危險因素是篩查患者心理問題的重要步驟[15]，以“綜合評估心血管危險因素”為核心的健康宣教有助于提高患者對心理量表調查的接受度，應充分告知患者，焦慮抑郁情緒可增高無臨床并發(fā)癥老年高血壓患者靶器官損害及心血管事件發(fā)生的風險[12]，早期抗焦慮抑郁治療則可降低該風險[16]。

以 HADS 總分≥9分且 HAMA 評分≥14分和/或 HAMD 評分≥20分為標準是臨床研究評定高血壓患者焦慮抑郁情緒的經(jīng)典方法[12，16]。本研究結果顯示，縣域醫(yī)共體對處于病程早期的老年高血壓患者焦慮抑郁情緒的檢出率約為40%，低于近期國內基于社區(qū)或農村老年高血壓患者的大型研究報道[6-7]，可能與本研究患者無臨床并發(fā)癥且絕大多數(shù)患者（250/273，占比91.6%）高血壓病程不超過5年有關。 logistic 回歸分析顯示，女性、獨居、文化程度低、月收入低、有臨床癥狀、睡眠質量差和服藥依從性低是焦慮抑郁情緒的危險因素，其原因可能包括：女性的情緒易受外界環(huán)境影響;獨居者存在生活照應和情感交流雙缺乏;文化程度低限制了患者對疾病相關知識的了解;月收入低者存在日常生活中抵御疾病的經(jīng)濟能力不足;胸悶和/或疼痛是就診心內科的焦慮抑郁情緒患者最常見的主訴;睡眠質量差和服藥依從性低在老年人群中普遍存在，可與焦慮抑郁情緒互為因果，從而形成惡性循環(huán)[1，6-7]。

診斷指標為“危險因素個數(shù)”和“危險因素累積 OR 值”的 ROC 曲線下面積均接近0.800，符合作為初篩指標的標準[15]。當危險因素個數(shù)為2.500或危險因素累積 OR 值為6.020時，診斷的敏感度與特異度之和最大。2.500個危險因素僅是理論值，實際中并不存在，只能以“危險因素累積 OR 值為6.020”為診斷界值，但其需換算、不直觀，而所有危險因素的 OR 值均約等于2.000。因此，可將診斷界值簡化為3個危險因素，可獲得約90%的診斷敏感度和約70%的診斷特異度。

本研究同時對所有患者進行 GAD-7和 PHQ-9問卷調查，以危險因素≥3個且 GAD -7≥5分和/或 PHQ-9≥5分為焦慮抑郁情緒標準，相當于先在所有患者中初篩危險因素，再對危險因素≥3個者采用 GAD-7和 PHQ-9評估焦慮抑郁情緒。結果顯示在焦慮抑郁情緒及其各構成成分的檢出上，同以 HADS 總分初篩、再進行 HAMA 和 HAMD 聯(lián)合評估的方法相比，差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05）。驗證了以危險因素為先導識別焦慮抑郁情緒的可行性。

綜上所述，通過詳細詢問病史調查患者焦慮抑郁情緒的危險因素，對危險因素≥3個者進行 GAD –7和 PHQ –9問卷調查，一方面符合“先篩查后診斷”的臨床工作思維，另一方面實施者無需接受特殊培訓且流程簡潔、方便、省時，可作為縣域醫(yī)共體早期識別老年高血壓患者焦慮抑郁情緒的方法，有助于提升雙心診療技術。

[參考文獻]

[1]Turana Y，Tengkawan J，Chia YC，et al.Mental health problems and hypertension in the elderly： Review from the HOPE Asia Network[J].J Clin Hypertens（Greenwich），2021，23（3）：504-512.

[2]蘆燕玲，潘偉琦，李曦，等.老年高血壓人群精神壓力與新發(fā)心腦血管事件關系的研究[J].中華老年心腦血管病雜志，2016，18（8）：866-867.

[3]中國高血壓防治指南修訂委員會，高血壓聯(lián)盟（中國），中華醫(yī)學會心血管病學分會，等.中國高血壓防治指南（2018年修訂版）[J].中國心血管雜志，2019，24（1）：24-56.

[4]劉慧.基層醫(yī)院雙心疾病診療初探[J].中華全科醫(yī)師雜志，2017，16（7）：509-512.

[5]李靜，范利，華琦，等.中國老年高血壓管理指南2019[J].中國心血管雜志，2019，24（1）：1-23.

[6]李秀娜，周玉杰.北京通州臺湖地區(qū)65歲以上高血壓老人心理健康現(xiàn)況及影響因素研究[J].首都醫(yī)科大學學報，2018，39（1）：112-119.

[7]焦娜娜，陳良華，饒培龍，等.貴州農村老年高血壓患者焦慮抑郁情緒狀況及影響因素分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2020，37（6）：446-449.

[8]Izabella Uchmanowicz，Karolina Markiewicz，Bartosz Uchmanowicz，et al.The relationship between sleep disturbances and quality of life in elderly patients with hypertension[J].Clinical Interventions in Aging，2019，14：155-165.

[9] 陳強，曲珊珊，黃欣 . 中文版 MMAS-8 評價心血管慢病患者用藥依從性的信效度分析與實踐[J].中國藥房，2019，30（2）：268-271.

[10]Benita A Bamgbade，Saket R Sanghai，David D Mc Manus，et al.Psychosocial and cognitive multimorbidity and health-related quality of life and symptom burden in older adults with atrial fibrillation： The systematic assessment of geriatric elements in atrial fibrillation （SAGE-AF） cohort study[J].Arch GerontolGeriatr，2020，90：104 117.

[11]Bianca Schwab，Heloisa Silveira Daniel，Carine Lutkemeyer，et al.Variables associated with healthrelated quality of life in a Brazilian sample of patients from a tertiary outpatient clinic for depression and anxiety disorders[J].Trends Psychiatry Psychother，2015，37（4）：202-208.

[12] 丁育鈞，段書，蔡文玉，等 . 焦慮抑郁情緒對無臨床并發(fā)癥老年原發(fā)性高血壓患者動態(tài)血壓及心率變異性的影響 [J]. 中國醫(yī)藥科學，2018，8（6）：14-18.

[13] 侍成棟，潘永良 . 漢密爾頓抑郁及焦慮量表與正性負性情緒量表的相關性研究 [J]. 全科護理，2019，17（2）：140-142.

[14] 中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會 .《關于推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設的通知》解讀 [EB/OL].[2019-05-28].http：//www.nhc.gov.cn/jws/s3580/201905/e18b293738374cdca664233fcd783d99.shtml.

[15] 中國康復醫(yī)學會心血管病預防與康復專業(yè)委員會，中國老年學學會心血管病專業(yè)委員會，中華醫(yī)學會心身醫(yī)學分會 . 在心血管科就診患者心理處方中國專家共識（2020 版）[J]. 中華內科雜志，2020，59（10）：764-771.

[16] 丁育鈞 . 早期抗焦慮抑郁治療對伴焦慮抑郁情緒的老年原發(fā)性高血壓病人動態(tài)血壓及心率變異性的影響 [J]. 實用老年醫(yī)學，2019，33（1）：56-58.

（收稿日期：2021-07-15）