高風險科室護理人員靜脈血栓栓塞癥認知及行為調(diào)查

王瑤，劉麗萍，李凱平

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科，重慶 400016)

0 引言

靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboemblism，VTE)是包括深靜脈血栓形成(Deep Venous Thrombosis，DVT)與肺血栓栓塞癥(Pulmonary Thromboembolism，PTE)在內(nèi)的一組疾病，發(fā)病率處于急性冠狀動脈綜合征和腦卒中之后，是第三大常見的血管疾病，病死率僅次于腫瘤和心肌梗死[1-2]。靜脈血栓栓塞癥是醫(yī)院管理者及臨床醫(yī)護人員共同面臨的嚴峻問題。2011年原衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011版)》中明確將擇期手術(shù)后并發(fā)癥(DVT、PTE)列入了住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標[3]。2018年國家衛(wèi)生健康委員會再次要求加強PE和醫(yī)院內(nèi)VTE防治能力建設，把院內(nèi)VTE的防控地位上升到了國家層面[4]。近年來，骨科、ICU、腫瘤科、普外科等作為VTE高風險領(lǐng)域已陸續(xù)有相關(guān)的防治指南及專家共識發(fā)布[5-9]，VTE院內(nèi)防控管理已引起國內(nèi)廣泛關(guān)注。本研究擬調(diào)查VTE高風險科室護理人員對靜脈血栓栓塞癥的認知和防控落實情況，為進一步加強院內(nèi)VTE防控提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采取目的抽樣的方法，于2020年11至12月，抽取某三甲醫(yī)院VTE高風險臨床科室的護理人員進行調(diào)查。納入標準：VTE高風險科室(包括ICU、老年科、婦產(chǎn)科、普外科、骨科、腫瘤科等)，取得護士執(zhí)業(yè)資格證書，來院工作1年及以上，并自愿參加本研究。排除標準：在院短期學習或科間輪轉(zhuǎn)的進修生、規(guī)培生、研究生、實習生。

1.2 研究工具

采用自行設計的調(diào)查問卷，包括一般資料、VTE相關(guān)知識、VTE防控措施、護理態(tài)度四個部分。其中疾病相關(guān)知識共20個條目，答案錯誤計0分，正確計1分，得分越高表明知識水平越高；VTE防控措施含9個條目，根據(jù)行為是否正確實施分別計“1分、0分”，分數(shù)越高說明防控行為越好。護理人員對開展VTE防控工作的態(tài)度以單項選擇“贊同”“無所謂”和“不贊同”作答，如選擇“不贊同”則需說明理由，該項不計分。護理人員VTE防控工作的總體評價以單項選擇“滿意”“尚可”和“不滿意”作答，如選擇“不滿意”則需說明理由。同時，問卷設計了開放性題目，如“您認為目前有哪些因素影響VTE防控工作的開展？”“您對有效開展院內(nèi)VTE防控有何建議？”

問卷經(jīng)血管外科、呼吸內(nèi)科5名醫(yī)護專家測評，內(nèi)容效度(Content Validity Index，CVI)為0.841。正式調(diào)查前發(fā)放30份問卷進行預調(diào)查，問卷回答時間為5～7min，重測信度為0.811，內(nèi)部一致性信度Cronbach’ s α系數(shù)為0.825。

1.3 調(diào)查方法

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查人員發(fā)放調(diào)查問卷，調(diào)查對象獨自填寫，當場收回。共發(fā)放問卷240份，回收240份；其中有效問卷212份，有效率88.33%，無效問卷包括一般資料缺失達50%以上、條目回答不全、答案明顯矛盾者。

1.4 統(tǒng)計分析

采用Epidata3.1軟件，由雙人進行數(shù)據(jù)錄入。數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，研究對象一般資料及VTE相關(guān)知識、行為、態(tài)度中符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，計數(shù)資料采用百分比、頻數(shù)表示。采用獨立樣本t檢驗和單因素方差分析進行相關(guān)因素比較，對其中方差不齊的數(shù)據(jù)，采用非參數(shù)秩和檢驗。P＜0.05表示有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 護理人員對VTE的認知情況

本次研究共有效調(diào)查VTE高風險科室212名護理人員，其中男性36人，女性176人，平均年齡(33.22±2.03)歲。護理人員對VTE知識回答正確率最高的3個項目依次為：肺栓塞的臨床表現(xiàn)、VTE的定義、確診DVT最方便有效的檢查方法；正確率最低的3個項目依次為：DVT病人一旦發(fā)生肺栓塞便可致命、是否知曉VTE風險評估量表、發(fā)生DVT的危險因素。詳見表1。

表1 護理人員對VTE的認知情況目(n=212)

2.2 不同人口學特征護理人員VTE知識得分比較

護理人員VTE知識平均得分為(16.55±1.69)分，不同科室、不同職稱護理人員對VTE相關(guān)知識得分差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 護理人員對VTE的認知得分比較(±s，分)

表2 護理人員對VTE的認知得分比較(±s，分)

注：#：t值；*：F值；△：Z值。

組別 例數(shù) VTE認知得分 t/Z/F值 P值性別 男 36 17.28±2.21 0.320# 0.748女176 17.40±2.23年齡(歲) ≤29 131 17.36±2.15 0.956△ 0.620 30～39 69 17.32±2.46≥40 12 18.08±1.56工作年限(年) ≤5 113 17.17±2.27 2.354* 0.073 6～10 60 17.27±2.27 11～20 25 18.04±2.09≥21 14 18.50±1.54科室 普外科 76 17.24±2.36婦產(chǎn)科 34 17.65±2.45 ICU 20 17.68±1.73腫瘤科 18 16.18±1.29老年科 20 17.65±2.78骨科 17 18.25±1.34神經(jīng)內(nèi)科 9 16.56±0.88呼吸內(nèi)科 12 17.83±2.55其他 6 17.40±2.32就職性質(zhì) 在編 80 17.70±1.93 1.602# 0.111非編 132 17.20±2.38學歷 中專 4 17.00±1.83 0.346* 0.792 15.796△ 0.045大專 42 17.17±1.97本科 149 17.42±2.27碩士及以上 17 17.76±2.59職稱 初級 180 17.24±2.21 3.345* 0.037中級 30 18.33±2.16高級 2 16.50±2.12

2.3 護理人員對于開展VTE防控工作的態(tài)度

被調(diào)查者對于長久、持續(xù)地開展VTE防控工作多持贊同態(tài)度(96.95%)。調(diào)查對象對于目前本科室開展VTE防控工作表示滿意者僅占48.09%(63/131)，不滿意者占8.40%(11/131)，“尚可”為43.51%(57/131)。不滿意的理由包括：人力資源不足、領(lǐng)導層不重視、缺乏健全的VTE防控體系等。

2.4 護理人員VTE干預行為實施情況

本次調(diào)查中，131名護理人員所在的4個科室現(xiàn)已開展靜脈血栓栓塞癥防控工作。表3結(jié)果顯示，護理人員對VTE實施干預行為落實率最低的3個項目依次為：應用VTE評估量表、組建防控小組、定期知識考核。而采取物理預防措施及高?；颊呤褂每鼓幬锫鋵嵚矢撸鶠?7.71%。

表3 護理人員實施VTE防控行為情況[n=131，例(%)]

2.5 不同人口學特征護理人員實施VTE干預行為得分比較

已開展VTE防控舉措的4個科室中，護理人員VTE干預行為平均得分為(5.97±2.02)分，因數(shù)據(jù)不滿足正態(tài)分布和方差齊同，選擇非參數(shù)秩和檢驗，得出僅科室之間有統(tǒng)計學差異，Z=21.355，P=0.000，詳見表4。

表4 不同科室間實施VTE干預行為得分比較(n=131，人)

2.6 護理人員VTE認知及行為得分等級分布情況

將認知及行為得分劃分為差、中、優(yōu)三個等級，其中差：總分低于滿分的60%；優(yōu)：總分大于等于滿分的85%，中等得分則介于兩者之間。見表5。

表5 護理人員VTE知識和行為得分等級分布[n(%)]

3 討論

3.1 護理人員對VTE的認知水平有待提高

調(diào)查顯示，護理人員對VTE的認知處于中等水平，對相關(guān)知識掌握不全面、不均衡，尤其是對肺栓塞的認識存在一定偏差。約99%被調(diào)查者能準確識別PTE的特征性臨床表現(xiàn)，但75%被調(diào)查者認為DVT患者一旦發(fā)生PTE便可致命，說明護理人員對PTE認識不足。PTE臨床表現(xiàn)具有不典型、非特異性的特點，可表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、咯血、暈厥等，而典型三聯(lián)征(胸痛、呼吸困難及咯血)僅占臨床PTE患者中的20%[10]。由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，導致PTE漏診率或誤診率高達67%～79%，未經(jīng)治療的病死率高達25%～30%，但如能早期識別、診斷和治療可使病死率降至2%～8%[11-14]。2018年《肺血栓栓塞診治與預防指南》推薦簡化的Wells評分、修訂版Geneva評分量表，并結(jié)合D-二聚體來進行早期PTE臨床可能性評估[15]，臨床疑診肺栓塞的首選檢查方式為多層螺旋CT肺動脈造影(CTPA)[12]。因此，護理人員可通過量表、實驗室指標、PTE危險分層、影像學檢查等多種方式來早期識別PTE，并評估患者病情嚴重程度及預后情況[16]。

調(diào)查顯示，護理人員對DVT風險評估量表和危險因素的認識不全面，得分率不足40%。血栓風險評估量表包含引起VTE的多種危險因素，并能在一定程度上預測VTE的風險等級，指導醫(yī)務人員采取不同的預防措施。根據(jù)不同科室類別選擇恰當?shù)腣TE風險評估量表，能有效促進院內(nèi)VTE防控體系實施[16-18]。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)“是否閱讀過VTE指南”持肯定回答的護理人員不足半數(shù)，說明相關(guān)科室護理人員對VTE相關(guān)指南的重視和培訓不足。

不同科室護理人員知識得分存在差異，其中骨科最高，腫瘤科最低，與徐園等[19]的研究結(jié)果一致。這可能與骨科手術(shù)患者DVT發(fā)生率相對較高，科室重視并加強護理人員培訓學習有關(guān)。不同職稱護理人員知識得分存在差異，中級職稱知識得分較高，與王曉杰等[20]的研究調(diào)查結(jié)果基本一致，可能與他們作為科室骨干，承擔臨床工作量大，參加學術(shù)交流學習機會較多有關(guān)。

3.2 護理人員對VTE防控持積極態(tài)度

大多數(shù)受調(diào)查者對于長期開展VTE防控工作持贊同態(tài)度，將有利于全院VTE防控體系的建立和推廣。護理人員積極向上的態(tài)度，是護理行為的動力，是實現(xiàn)醫(yī)護患三方共同參與的前提，更是提升護理質(zhì)量的前提[21]。VTE高風險科室護理人員滿意度直接影響VTE防控工作的實施。可以看出，雖然護理人員對VTE防控工作持積極態(tài)度，但對科內(nèi)目前開展VTE防控工作滿意度并不理想，說明大家也認識到目前開展VTE防控工作的不足。主要影響因素為人力資源配置不足，可能與臨床護理人員工作強度大、精力不足、壓力較大有關(guān)。因此，院科兩級管理者應重視VTE防控工作的開展，合理配置人力資源，關(guān)注臨床護理人員心理狀況，適時減壓。

3.3 護理人員實施VTE防控行為不到位

護理人員在實施VTE防控行為得分為“差”等級者占多數(shù)，其中VTE風險評估量表應用率較低，與李海燕等[22]的研究調(diào)查結(jié)果基本一致，同時與護理人員對VTE風險評估量表認知不足具有一致性和相關(guān)性。VTE防控行為的實施依據(jù)于血栓風險評估的結(jié)果，正確認識并規(guī)范應用血栓風險評估量表可及時、有效預測住院患者血栓發(fā)生風險[23]。護理人員作為VTE防治的重要組成部分，管理部門應加強他們對VTE風險評估工具的全面認識，才能促進VTE防控措施有效落實。

不同科室護理人員行為得分存在差異，其中骨科護理人員VTE防控行為得分明顯高于其他高風險科室，VTE風險評估表使用率最高(94.12%)，與骨科VTE知識得分高具有一致性和相關(guān)性。各科室護理人員行為得分的不均衡，可能與院內(nèi)VTE防控體系不夠完善，科室重視與落實程度不一致有關(guān)。由此提示，應從院級層面加強VTE防控的培訓，建立MDT團隊，落實相應的質(zhì)控監(jiān)督機制，從而促進全院VTE高風險科室的整體防控水平提升[24-25]。

4 小結(jié)

研究顯示，VTE高風險科室護理人員對VTE知識掌握不全面、不均衡，VTE防控行為落實不足。管理者需加強全院性的培訓與質(zhì)控監(jiān)督，促進高風險科室人員增強VTE風險認知和落實防控措施，不斷健全完善院內(nèi)VTE防控體系。