中醫(yī)藥療法治療老年性功能性便秘的Meta分析及試驗 序貫分析

羅惠，王宇飛，鄧華蘭

(1.成都中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院，四川 成都 610000；2.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510000)

0 引言

便秘包括多種臨床癥狀，如糞質(zhì)干硬，排出不暢，兩次排便的間隔時間長等[1]。便秘在臨床上有著很高的患病率，據(jù)流行病學調(diào)查顯示，中國成年人慢性便秘的患病率約為4%-6%，并隨著年齡增長逐漸增高，老年群體的便秘患病率可達到20%以上[2]。老年人受便秘困擾的同時，便秘也成為了誘發(fā)各種心腦血管疾病的發(fā)作以及猝死的危險因素[3]。在便秘的各種類型中，功能性便秘(Functional Constipation，F(xiàn)C)在老年慢性便秘患者群中占有很大的比例。西醫(yī)治療老年性功能性便秘有藥物療法和其它療法，如各種類型的通便藥、生物反饋療法甚或手術療法等，都能取得一定程度的療效。在祖國醫(yī)學中，最早提及本病的是《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其謂之“后不利”。中醫(yī)治療老年性功能性便秘的療法可謂多種多樣，包括中藥湯劑內(nèi)服、針刺、穴位貼敷、埋線療法、中藥保留灌腸等。近年來有關中醫(yī)藥療法治療老年性便秘的報道眾多，且取得了較好的療效，有部分學者[4,5]也曾對針灸和益氣養(yǎng)陰法治療老年性便秘的療效行系統(tǒng)評價，但筆者查閱資料后未曾發(fā)現(xiàn)有系統(tǒng)評價中醫(yī)藥療法治療老年性便秘循證醫(yī)學證據(jù)。故現(xiàn)為進一步評價中醫(yī)藥療法(包括中藥內(nèi)服、針灸推拿、穴位貼敷、耳穴壓豆、穴位埋線、中藥灌腸等)的確切性及安全性，本研究對中醫(yī)藥療法治療老年性功能性便秘的文獻進行系統(tǒng)評價，希望研究結(jié)論能更有效地指導臨床應用。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

計算機檢索各大中文數(shù)據(jù)庫，如萬方數(shù)據(jù)庫、CNKI、VIP、CBM等，同時檢索各大英文數(shù)據(jù)庫，如PubMed、Embase、Cochrane Library等。檢索的對象為中醫(yī)藥療法治療老年性功能性便秘的隨機對照試驗(RCT)。中文檢索詞包含但不限于“中醫(yī)”“中藥”“針灸”“推拿”“耳穴壓豆”“穴位貼敷”“穴位埋線”“中藥灌腸”等；英文檢索詞為“Traditional Chinese Medicine”“acupuncture and moxibustion”“senile constipation”“functional constipation”等。檢索時間為建庫至2021年3月。

1.2 文獻納入標準

①文獻的類型為RCT；②研究對象須符合功能性便秘的羅馬標準，且為老年患者；③試驗組僅用中醫(yī)藥療法(包括中藥內(nèi)服、中醫(yī)外治或聯(lián)合使用兩者)，對照組只使用西藥治療。

1.3 文獻排除標準

①文獻的研究類型為非隨機對照試驗；②臨床醫(yī)案、治療體會、治療進展等；③試驗組、對照組均采用了中醫(yī)藥療法；④數(shù)據(jù)無法提取。

1.4 數(shù)據(jù)提取

由兩位研究人員單獨篩選文獻，先通過閱讀文獻題目和摘要進行初篩，對符合納入標準的文獻再進行閱讀全文，以決定是否納入此次研究。若意見不一則由其它研究者共同討論解決。對納入的文獻提取的資料包括一般信息、干預措施、結(jié)局指標等。

1.5 文獻質(zhì)量評估

使用Cochrane手冊中的風險偏倚評估工具來評估各文獻的方法學質(zhì)量。評估的具體方面包括選擇偏倚、測量偏倚、失訪偏倚、實施偏倚、報道偏倚和其它偏倚。

1.6 統(tǒng)計學方法

使用RevMan5.3軟件進行數(shù)據(jù)分析。對結(jié)局指標中的有效率、治愈率使用TSA 0.9.5.10 Beta軟件進行TSA分析。對納入研究的文獻所提取的計數(shù)資料采用比值比(OR)及其95%可信區(qū)間(CI)分析；計量資料采用均數(shù)差(MD)及其95%CI分析。使用卡方檢驗和異質(zhì)性指數(shù)I2對研究間的異質(zhì)性進行分析。若同質(zhì)性良好(P＞0.05，I2≤50%)，則采用固定效應模型；反之則使用隨機效應模型。如果納入研究的文獻數(shù)量多于10篇，則繪制漏斗圖來判斷其發(fā)表偏倚。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的基本特征

經(jīng)過文獻檢索和篩選，一共得到1467篇文獻，其中1460篇為中文文獻，7篇為英文文獻。然后經(jīng)排除重復發(fā)表的文獻并按照既定的排除標準，27篇RCT[6-32]最終納入了本次Meta分析，均為中文文獻。圖1為文獻的篩選流程圖；表1總結(jié)了納入的研究的基本特征。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價

所納入的27篇文獻中，8篇文獻[6,8,15-17,24,27,31]報道了使用隨機數(shù)字表法或其它較為嚴謹?shù)碾S機方法，可將其評價為低風險等級。4篇文獻[11,20,28,29]為高風險，因為其按照就診序號或住院號隨機分組，其余研究評為未知風險。通過仔細閱讀全文，發(fā)現(xiàn)本次研究所納入的文獻質(zhì)量均偏低。結(jié)果詳見圖2。

圖2 偏倚風險圖及偏倚風險總結(jié)圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 總有效率

27項研究[6-32]報告了總有效率，共計2305例患者。根據(jù)中醫(yī)藥療法的不同干預方法(中藥內(nèi)服、中醫(yī)外治、中藥內(nèi)服+中醫(yī)外治)展開亞組分析。因各研究間的異質(zhì)性小(P=0.10，I2=27%)，因而選用固定效應模型。進行數(shù)據(jù)分析后顯示中醫(yī)藥療法的各種治療方式相較于西藥組均有更佳的有效率，差異具有統(tǒng)計學意義(OR=3.83；95%CI：3.03，4.84；P＜0.00001)，詳見圖3。

圖3 總有效率的森林圖

2.3.2 治愈率

共21項研究文獻[6，8-12，14-18，20-24，26-28，31，32]報告了治愈率。對其展開亞組分析，因異質(zhì)性較小(P=0.73，I2=0%)，故使用固定效應模型。進行數(shù)據(jù)分析后結(jié)果顯示中醫(yī)藥療法相較于西藥組，其治愈率更高，差異具有統(tǒng)計學意義(OR=2.58；95%CI：2.03，3.28；P＜0.00001)，詳見圖4。

圖4 治愈率的森林圖

2.3.3 復發(fā)率

7項研究文獻[7，9，11，12，19，24，29]中有復發(fā)率的報道。因異質(zhì)性偏小(P=0.66，I2=0%)，故用固定效應模型。經(jīng)數(shù)據(jù)分析顯示，在復發(fā)率方面，中醫(yī)藥療法要優(yōu)于西藥組，差異有統(tǒng)計學意義(OR=0.19；95%CI：0.13，0.29；P＜0.00001)，詳見圖5。

圖5 復發(fā)率的森林圖

2.3.4 不良反應發(fā)生率

3項研究[17,20,29]的結(jié)局指標中有報道不良反應發(fā)生率。因異質(zhì)性小(P=0.60，I2=0%)，故采用固定效應模型。進行數(shù)據(jù)分析后顯示，在不良反應發(fā)生率方面，對照組的不良反應發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計學意義(OR=0.15；95%CI：0.05，0.46；P=0.0008)，詳見圖6。

圖6 不良反應發(fā)生率的森林圖

2.3.5 中醫(yī)證候積分

7項研究[6，8，9，11，15，28，29]報告了中醫(yī)證候積分。因有明顯的異質(zhì)性(P＜0.00001，I2=87%)，故應用隨機效應模型。數(shù)據(jù)分析后顯示：試驗組的中醫(yī)證候積分更低，意即中醫(yī)藥療法更能改善老年性功能性便秘的臨床癥狀，差異有統(tǒng)計學意義(MD=-4.15；95%CI：-5.78，-2.51；P＜0.00001)，詳見圖7。

圖7 中醫(yī)證候積分的森林圖

2.4 發(fā)表偏倚和敏感性分析

2.4.1 發(fā)表偏倚分析結(jié)果

本研究對有效率、治愈率進行漏斗圖分析，結(jié)果詳見圖8～圖9。結(jié)果顯示有效率、治愈率的漏斗圖都不是完全對稱的，故有一定程度的發(fā)表偏倚。

圖8 總有效率的漏斗圖

圖9 治愈率的漏斗圖

2.4.2 敏感性分析結(jié)果

采用逐一剔除法，與未剔除前的結(jié)果進行對比，發(fā)現(xiàn)結(jié)局指標改變程度不大，說明中醫(yī)藥療法治療老年性功能性便秘的Meta分析的敏感性較低。

2.5 試驗序貫分析

本研究在進行TSA分析時，設定I類錯誤概率α為0.05，統(tǒng)計學效能為0.80，以樣本量為期望信息值(RIS)[33]，結(jié)果見圖10。根據(jù)結(jié)果可以得出，第18個研究[26]時，納入樣本量已越過傳統(tǒng)界值和TSA界值，此時就已得到研究的結(jié)論。所以可認為中醫(yī)藥療法治療老年性功能性便秘可獲得更高的有效率。

圖10 總有效率的試驗序貫分析

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為，便秘按照發(fā)生機制的不同，可分為器質(zhì)性便秘和功能性便秘。器質(zhì)性便秘主要是指腸道器質(zhì)性的病變或者其他原因引起的便秘；功能性便秘是指排除器質(zhì)性疾病和藥物導致的便秘之后的功能性疾病。功能性便秘雖然可見于各個年齡段，但是60歲以上老人發(fā)病率最高。老年群體的功能性便秘不僅嚴重影響患者群體的生活質(zhì)量，還會加重國家在該疾病上的醫(yī)療經(jīng)費，可能導致不必要的過度醫(yī)療和醫(yī)療浪費等問題。老年群體成為便秘的高發(fā)人群是因為老年人的各個臟器均會出現(xiàn)不同程度的衰竭，消化系統(tǒng)的衰竭表現(xiàn)的尤為突出，這類人群的腸道蠕動能力下降，腸道吸收過多液體，導致大便干硬難以排出。其次多數(shù)老年人的運動量少，如果加上進食粗纖維少，則會加重便秘[25]。諸多因素均導致老年性功能性便秘成為臨床醫(yī)師亟待解決的問題，故研究如何通過更安全有效的療法治療老年性功能性便秘顯得尤為必要和迫切。

臨床上診斷FC常使用羅馬Ⅲ診斷標準[34]。而在治療方面，現(xiàn)代醫(yī)學的藥物治療方式主要有以下幾種：促胃腸動力藥、各種瀉劑、微生態(tài)制劑等。雖然隨著現(xiàn)代科學技術的發(fā)展，涌現(xiàn)出了更多的新藥物，但究其藥理學本質(zhì)，并沒有發(fā)生本質(zhì)的變化，只是在并發(fā)癥和不良反應發(fā)生方面有所降低而已。在本研究所納入文獻的西藥對照組中，治療方案以乳果糖口服液、聚乙二醇4000散、酚酞片、莫沙必利片等藥物為主，有時候呈現(xiàn)出這些藥物或單用或聯(lián)合用藥的情況。各研究在使用上述西藥治療老年性便秘時有一定療效，均能取得一定程度的有效率和治愈率，但是很多時候會呈現(xiàn)患者易復發(fā)且易形成藥物依賴性，短期療法好，而長期療效卻欠佳，故而上述的多數(shù)藥物不適宜長期服用。

有學者[35]曾指出：“中醫(yī)治療老年性功能性便秘，具有標本兼顧的優(yōu)勢，在進一步提高老年人生活質(zhì)量的同時還可改善其體質(zhì)”，所以其主張在治療老年群體的功能性便秘時應大力發(fā)揚中醫(yī)療法。中醫(yī)治療老年性便秘方法多樣，如中醫(yī)藥的辨證論治、針刺療法、穴位埋線、艾灸、穴位貼敷、中藥保留灌腸以及針藥結(jié)合等各種綜合療法。因老年人體質(zhì)虛弱，臨床證型常見本虛標實。其治療過程中注重“治病求本”，立足整體、辨證論治，具有療效可靠、不良反應少、遠期療效顯著的優(yōu)勢[36]。

本研究首次以系統(tǒng)評價的方式，對比了諸多中醫(yī)藥療法和常規(guī)西藥治療老年性功能性便秘的臨床療效。結(jié)果表明，中醫(yī)藥的各種療法相對比于西藥組，其在改善老年群體的功能性便秘臨床癥狀時有更佳的治療作用，其臨床有效率和治愈率均比較理想。在高有效率的同時，經(jīng)中醫(yī)藥療法治療后的復發(fā)率、不良反應發(fā)生率均較低。且本研究結(jié)論與相關系統(tǒng)評價的結(jié)論具有一致性[4,5]。通過偏倚分析和TSA分析等各種方法研究表明，中醫(yī)藥療法治療老年性FC的療效證據(jù)確切，循證醫(yī)學證據(jù)充分。

盡管本研究得出了較為可靠的結(jié)論，但在研究過程中也存在一些不足，可總結(jié)如下：①所納入文獻的質(zhì)量較低。在分析納入文獻的方法學質(zhì)量時，發(fā)現(xiàn)多數(shù)研究在不同的研究環(huán)節(jié)均存在不同程度的缺失，這可能會影響最終研究結(jié)論的正確性；②本次研究所納入的文獻雖然總的樣本量足夠大，但樣本量參差不齊，存在一定的發(fā)表偏倚，使研究結(jié)果存在局限性；③納入研究的隨訪時間差異較大，部分研究尚未報告不良反應事件；④各文獻的中醫(yī)藥療法的干預措施差異較大，例如中藥內(nèi)服的方藥各不相同，且加減的標準參差不齊；又如針灸選穴也變化較大，因此對結(jié)果的穩(wěn)定性可能有一定的影響；⑤各文獻的結(jié)局指標差異較大，且主觀性較強，缺乏統(tǒng)一化的評價指標。

未來，希望有關研究治療老年性便秘的臨床研究課題可以在研究的設計環(huán)節(jié)就把研究質(zhì)量放在首位，如加強隨機方案和盲法的實現(xiàn)，可以使用更加客觀且有效的評價指標，盡量使結(jié)局指標量化，這樣也更方便對臨床療效進行循證醫(yī)學的評價。其次還要注意中醫(yī)藥療法和現(xiàn)代醫(yī)學的結(jié)合。我們在診療功能性便秘時一定要結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學先進的檢測手段，如借助腸鏡首先排除是否是由消化道腫瘤引起的器質(zhì)性便秘。然后再進行結(jié)腸傳輸試驗、排糞造影等檢查，以明確便秘的類型，這樣可以讓臨床醫(yī)生在治療便秘時占據(jù)更加主動的位置。此外，我們也可以在中醫(yī)藥辨證論治、針灸等療法的基礎上輔以部分西藥治療；如適應證符合，也可借助生物反饋治療，這樣可以讓中醫(yī)療法和現(xiàn)代醫(yī)學治療相輔相成，使便秘群體的治療得到最大的獲益。

綜上所述，針對老年性功能性便秘這一臨床高發(fā)病和難治疾病，此次研究采取循證醫(yī)學的方法結(jié)合試驗序貫分析，得出各種中醫(yī)藥療法單用或者聯(lián)合使用在治療老年性功能性便秘時較常規(guī)西藥有一定的優(yōu)勢。鑒別本次研究的不足，上述結(jié)論仍需更大的樣本數(shù)量且更多高質(zhì)量隨機對照試驗加以驗證，以更好地指導臨床。