補腎活血中藥聯(lián)合高能體外沖擊波治療ARCOⅡB前期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的臨床研究

孫墨淵，王秋苑，張蕾蕾，劉又文*

(1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450000；2. 河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471002)

0 引言

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是骨科常見病、疑難病，好發(fā)于30～50歲人群，并逐漸呈現(xiàn)出年輕化趨勢[1,2]。目前我國股骨頭壞死患者約700萬，且每年有10～20萬的新增患者[3-5]。由于股骨頭壞死的發(fā)病機制尚未完全闡明，因此從源頭上防治較為困難，早期診斷、早期治療是治療股骨頭壞死的關鍵[6]。祖國醫(yī)學認為，其病因病機屬于肝腎虧虛為本，正氣虧虛，治以補益肝腎、養(yǎng)血益氣[7]。隨著近年來快速康復理念的興起，如何促進股骨頭壞死患者更好更快地恢復肢體功能成為了臨床醫(yī)師關注的焦點。高能體外沖擊波因其具有高能量性、無創(chuàng)傷性、不良反應小而被用于骨質(zhì)疏松癥、關節(jié)炎等骨科疾病的治療[8]。本研究采用前瞻性、隨機單盲、對照研究，以目前公認的物理治療和祖國醫(yī)學為結合點，采用口服補腎活血中藥(股骨頭壞死愈膠囊)配合聚焦式高能體外沖擊波治療ARCOⅡB前期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死，通過影像學檢查、髖關節(jié)Harris評分，評價其臨床有效性及安全性，從而優(yōu)化股骨頭壞死非手術治療方案，為臨床更好地治療早中期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死提供參考和方案。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，現(xiàn)將其報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年1月在河南省洛陽正骨醫(yī)院髖部損傷診療中心住院的ARCOⅡB前期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者70例(70髖)，按照入院順序，隨機將其分為聯(lián)合組(35例，35髖)和中藥組(35例，35髖)。聯(lián)合組男20例，女15例；年齡26～54歲，平均(42.86±9.19)歲；左髖25例，右髖10例。中藥組男22例，女13例；年齡27～53歲，平均(42.03±7.74)歲；左髖22例，右髖13例。兩組患者性別、年齡、患病部位、治療前髖關節(jié)Harris評分、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等基線資料相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 診斷標準

參照《股骨頭壞死臨床診療規(guī)范》制定[9]，有或無高危因素，有或無臨床癥狀和體征，符合下述之一即可診斷：①X線片：壞死灶被硬化帶包繞、節(jié)段性塌陷、新月征、股骨頭塌陷；②MRI：T1WI呈帶狀低信號；T2WI呈雙線征；T2WI抑脂：壞死灶周緣高信號帶，股骨頭頸除病灶區(qū)外骨髓水腫且T1WI帶狀低信號；③CT：輪廓清晰的壞死灶；軟骨下骨折。

1.3 納入標準

①年齡18～60歲；②確診為股骨頭壞死患者，中醫(yī)辨證分型為肝腎虧虛型、氣滯血瘀型；③國際骨循環(huán)研究會(ARCO)分期屬于Ⅰ、ⅡA及ⅡB期患者；④自愿參加本次研究，并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

①合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重疾患者；②依從性差，如合并嚴重認知障礙和精神疾病患者；③腰椎及髖部骨密度檢查確診為嚴重骨質(zhì)疏松的患者；④出血性疾?。耗δ苷系K患者可能引起局部組織出血，未治療、未治愈或不能治愈的出血性疾病患者；⑤全身或某部位惡性腫瘤患者；⑥血栓形成患者；⑦治療期間仍在使用激素或飲酒者。

1.5 剔除和脫落標準

①不符合納入病例標準而被誤納入者；②患者治療過程中出現(xiàn)嚴重不良反應者；③治療過程中主動退出本次研究者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 基礎治療

包括控制體重，調(diào)整飲食結構，使用雙拐減少患髖負重，避免劇烈運動，戒煙戒酒，控制脂代謝異常，治療與骨代謝異常有關的原發(fā)病等。

2.1.2 中藥組

在基礎治療的基礎上，入院當天口服院內(nèi)制劑股骨頭壞死愈膠囊[主要藥物組成：杜仲、續(xù)斷、當歸、丹參、雞血藤、玄參、連翹、水蛭(制)、沒藥等，每次5粒，2次/d，連續(xù)服用2個月]。

2.1.3 聯(lián)合組

在中藥組治療基礎之上，采用聚焦式高能體外沖擊波(Dornier Compact DeltaⅡ，德國Dornier MedTech GmbH公司)治療。治療方案如下：在住院的第1 d，完成與患者相關的檢查，并對患者進行篩選。第2 d開始沖擊波治療，每間隔3～5 d進行一次，共進行3次治療。在每個療程中，選擇4～5個治療點，每個治療點500次沖擊，共2500～4000次，能流密度為0.50 mJ·mm-2。一個療程為15 d，共2個療程。治療間隔為20～30 d，共8周。典型病例見圖1。

圖1 聯(lián)合組一例32歲男性患者左側非創(chuàng)傷性股骨頭壞死治療前后對比

2.2 觀察指標及療效評價

2.2.1 影像學指標

根據(jù)ARCO分期標準進行判定[10]：

本文試從受水區(qū)水廠取用兩大類水源供水利潤的形成，來分析南水北調(diào)工程供水價格與受水區(qū)水資源費之間的關系，結合目前受水區(qū)供水成本現(xiàn)狀、調(diào)水工程公益性與市場化問題的思考，探討受水區(qū)水價的形成。

0期：骨髓活檢證實股骨頭壞死，其他檢查項目正常。

Ⅰ期：核素骨掃描或(和)MRI陽性。

Ⅰa，MRI示股骨頭壞死范圍＜15%；

Ⅰb，MRI示股骨頭壞死范圍15%～30%；

Ⅰc，MRI示股骨頭壞死范圍＞30%。

Ⅱ期：平片異常(股骨頭內(nèi)密度改變、骨硬化線、囊性變、骨小梁稀疏紊亂)；平片或CT無塌陷指征，核素骨掃描和MRI陽性，髖臼無改變。

Ⅱa MRI示股骨頭壞死范圍＜15%；

2.2.2 髖關節(jié)Harris評分標準(Harris hip score，HHS)[11]

滿分為100分，包括疼痛(44分)、功能(47分)、活動范圍(5分)、畸形(4分)。分數(shù)越高，表示患者髖關節(jié)功能恢復越好。

2.2.3 安全性評價

記錄兩組患者治療期內(nèi)不良反應及不良事件發(fā)生情況。

2.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用(±s)表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 髖關節(jié)Harris評分

治療1個月及治療結束時聯(lián)合組髖關節(jié)Harris評分優(yōu)于中藥組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；但治療結束后3個月兩組髖關節(jié)Harris評分相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者髖關節(jié)Harris評分比較(±s，分)

表2 兩組患者髖關節(jié)Harris評分比較(±s，分)

組別 治療前 治療1月 治療結束時 治療后3月聯(lián)合組 60.28±4.1174.30±11.39*81.39±8.93* 78.58±8.49*中藥組 59.39±4.05 67.93±8.75*75.36±6.18* 75.23±6.52*F值 0.826 6.882 10.792 3.439 P值 0.367 0.011 0.002 0.068

3.2 影像學表現(xiàn)

于治療結束時、治療后3個月進行髖關節(jié)X線片(正位+蛙位)檢查，必要時行MRI檢查，采用Harris評分評估治療前后患髖功能的改善情況及病情。聯(lián)合組典型病例見圖1。在完成治療后3個月，聯(lián)合組ARCO Ⅰ期、Ⅱ期分別為22例和13例，中藥組ARCO Ⅰ期、Ⅱ期分別為19例和16例，聯(lián)合組與中藥組相比，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.058，P=0.810＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者影像學表現(xiàn)(例)

3.3 不良反應

兩組患者治療期間均無過敏、下肢深靜脈血栓等不良反應發(fā)生。

4 討論

非創(chuàng)傷性股骨頭壞死病因多種，目前臨床上以激素性、酒精性為主，病因為股骨頭發(fā)生缺血性改變，致股骨頭內(nèi)細胞成分發(fā)生改變，最終導致股骨頭壞死乃至塌陷的病理過程[12-13]。股骨頭壞死起病隱匿，早期多無明顯癥狀，以髖部酸困或輕微疼痛不適為主，因此早期多不能引起足夠重視，至患者就診時，多數(shù)已發(fā)展至中后期，此時多數(shù)需行髖關節(jié)置換，因此，做到早期診斷及治療顯得尤為關鍵[14-16]。

股骨頭壞死屬中醫(yī)學“骨蝕、骨痹”范疇，病因以肝腎虧虛為本，痰瘀凝滯為標[17]。股骨頭壞死愈膠囊通過將多種補益肝腎中藥相配伍，以達到治療目的。其中杜仲、續(xù)斷等具有補肝腎、強筋骨的功效；當歸、雞血藤具有補血活血的功效，將其進行配伍，能夠達到補腎活血的功效，起到治療股骨頭壞死的良好療效。近年來，體外高能沖擊波因具有高能量性、無創(chuàng)傷性、不良反應小而被廣泛應用于臨床治療早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死，其通過高能量沖擊波使間充質(zhì)細胞激活，促進成骨分化，以期達到一定的治療效果[18-20]。

本研究通過將體外高能沖擊波與股骨頭壞死愈膠囊相結合治療早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死，結果表明，補腎活血中藥聯(lián)合體外高能沖擊波能夠有效治療ARCOⅡB前期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死，能夠有效促進髖關節(jié)功能恢復，且安全性較高；但相對中藥組，體外高能沖擊波的加持對骨壞死的修復并無明顯療效。趙建鑫等[21]通過臨床總結及研究發(fā)現(xiàn)，補腎活骨膠囊聯(lián)合體外沖擊波能有效延緩或阻止疾病的進一步發(fā)展[22]。因此，筆者猜測中藥的治療作用和體外高能沖擊波的治療作用可能存在交互效應。

臨床實際應用中，體外沖擊波也存在許多限制。曾祥洪等[23]通過查閱文獻進行Meta分析發(fā)現(xiàn)，體外高能沖擊波可顯著改善患者疼痛及關節(jié)功能，但僅限于ARCOⅠ～Ⅱ期患者，其對Ⅲ期患者治療效果較差[24]。同時，體外沖擊波的治療劑量目前尚無確切的說法，WANG等[25]分別應用2000次、4000次、6000次脈沖體外沖擊波治療股骨頭壞死，結果發(fā)現(xiàn)大劑量體外沖擊波治療早期股骨頭壞死療效較好，但最佳治療劑量仍不明確。從目前研究進展來看，體外高能沖擊波具有非侵入性、安全、操作簡便、費用較低的優(yōu)點；但存在治療局限性，對股骨頭中晚期治療效果較差，且其最佳治療劑量仍不明確。

綜上所述，針對早期股骨頭壞死患者，特別是髖關節(jié)功能受限較明顯的患者，高能體外沖擊波聯(lián)合股骨頭壞死愈膠囊能夠起到良好的治療作用，但該治療方法證據(jù)尚缺乏遠期隨訪及觀察。