神經內科ICU老年患者失禁相關性皮炎的危險因素分析

孔青春，李帥帥，王晨峰

（河南省人民醫(yī)院/河南省腦血管病醫(yī)院/鄭州大學人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

失禁相關性皮炎（incontinence-associated dermatitis，IAD)是指暴露于尿液或糞便中的皮膚組織出現(xiàn)的一種刺激性皮炎[1]。IAD是大小便失禁引起的常見并發(fā)癥之一，主要發(fā)生于老年患者和ICU患者[2]。有研究報道，ICU內成年患者IAD的發(fā)生率超過20%[3]。IAD不僅給患者帶來疼痛和不適，還會增加皮膚感染、壓力性損傷等并發(fā)癥的風險，延長住院時間，增加經濟負擔，同時增加護理人員的工作難度與工作量[4]。因此，本研究通過調查神經內科ICU老年患者發(fā)生IAD的危險因素，旨在為臨床護理人員篩查IAD高危人群、制訂護理干預方案、預防IAD的發(fā)生提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 對象收集2017年1月至2019年6月河南省人民醫(yī)院神經內科ICU住院的老年患者119例為研究對象。納入標準：年齡≥65歲；出現(xiàn)失禁（包括尿失禁、大便失禁或大小便雙失禁）；入院時間＞24 h；無IAD史、帶入壓力性損傷或因其他原因造成的皮炎；患者或家屬知曉研究內容并且簽署知情同意書。排除標準：會陰等部位有影響皮膚觀察的皮膚疾??；采用留置尿管或大便收集裝置者；對ICU內常規(guī)的腸內或腸外營養(yǎng)制劑、抗生素或其他藥物有過敏史，可能會引起皮膚過敏的其他疾?。灰话慵芭R床資料不全。研究經河南省人民醫(yī)院倫理審查委員會批準同意（科研-20170104）。

1.2 方法

1.2.1 分組方法患者入住ICU期間，護理人員每天觀察并記錄1次患者臀部、腹股溝、肛周與大腿區(qū)域的皮膚情況，根據IAD診斷標準[5]評估患者是否出現(xiàn)IAD，直至患者轉出ICU。根據ICU入住期間是否出現(xiàn)IAD將患者分為IAD組和非IAD組。

1.2.2 資料收集方法根據目前的IAD護理實踐專家共識[5]、相關文獻[6-7]及研究者的護理工作經驗，由研究者收集可能與IAD發(fā)生有關的患者一般及臨床資料，包括：性別、年齡、是否合并糖尿病等一般資料；患者入住ICU至IAD發(fā)生（未出現(xiàn)IAD者記錄至轉出ICU）期間是否出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、痔瘡、低蛋白血癥等，是否接受腸內營養(yǎng)以及使用抗生素的種類；記錄患者的失禁類型、平均失禁頻次和大便性狀，失禁類型及大便性狀變化以主要類型為準；記錄患者入住ICU時的Braden評分[8]，包括感知能力、潮濕程度、活動力、移動力、營養(yǎng)狀態(tài)及摩擦力/剪切力，每項1～4分。

1.2.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數、構成比描述，組間比較采用χ2檢驗，采用logistic回歸分析神經內科ICU老年患者IAD的危險因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 神經內科ICU老年患者IAD的發(fā)生情況納入研究的119例患者年齡65～79歲，平均年齡（70.46±3.87）歲；重癥腦血管病101例（84.87%），重癥腦炎、腦膜炎10例（8.40%），其他神經內科疾病8例（6.72%）。119例神經內科ICU老年患者中，有33例發(fā)生IAD，IAD的發(fā)生率為27.73%。

2.2 神經內科ICU老年患者IAD的單因素分析IAD組和非IAD組患者在年齡、性別、發(fā)熱情況、腸內營養(yǎng)、痔瘡、活動力、移動力及營養(yǎng)狀態(tài)方面評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者在合并糖尿病、失禁類型、失禁頻次、腹瀉、低蛋白血癥、抗生素種類、大便性狀及感知能力、潮濕程度、摩擦力/剪切力方面評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 神經內科ICU老年患者IAD的單因素分析[n（%）]

2.3 神經內科ICU老年患者IAD的logistic回歸分析將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素設為自變量，自變量賦值情況見表2。以是否發(fā)生IAD為因變量進行l(wèi)ogistic逐步回歸分析，結果顯示：失禁類型、失禁頻次、低蛋白血癥、大便性狀、感知能力及潮濕程度6個因素進入回歸方程（P＜0.05）。見表3。

表2 自變量賦值

表3 神經內科ICU老年患者發(fā)生IAD的logistic回歸分析 （N=119）

3 討論

3.1 神經內科ICU老年患者IAD發(fā)生率較高ICU患者因病情嚴重、需要監(jiān)護治療，且常伴有精神異常、行動不便等，故ICU患者是IAD的高發(fā)、高危人群。有研究發(fā)現(xiàn)，IAD的發(fā)生率排在前4位的科室分別是ICU、神經外科、老年科和神經內科[3]。國外研究報道，ICU患者IAD的發(fā)生率為20.40%～36.00%[9-10]；國內研究發(fā)現(xiàn)，ICU成年患者IAD的發(fā)生率約為20.00%～50.00%[3]。本研究結果顯示，神經內科ICU老年患者IAD的發(fā)生率為27.73%，與國內外報道的ICU患者IAD發(fā)生率較為一致，進一步提示神經內科ICU老年患者IAD的發(fā)病率較高，臨床護士須加以重視。

3.2 神經內科ICU老年患者IAD發(fā)生的影響因素多因素分析顯示，大小便失禁、失禁頻次高、低蛋白血癥、水樣便、低感知能力及高潮濕程度是神經內科ICU老年患者發(fā)生IAD的獨立危險因素（P＜0.05）。除低蛋白血癥、低感知能力及高潮濕程度因素外，其他因素與現(xiàn)有ICU患者發(fā)生IAD的危險因素基本一致[7,11]。大小便失禁是神經內科ICU老年患者發(fā)生IAD的影響因素（OR=8.077）。神經內科ICU老年患者由于腦部不同的損傷，常引起不同類型的失禁，使過多的水分進入并停留在角質細胞中，而過多的水分將導致角質層結構的腫脹和紊亂，還能刺激炎癥因子穿透角質層從而引起炎癥[12]；且大小便中含有較多的蛋白酶和脂肪酶，對皮膚具有較強的刺激性，易損傷皮膚，從而更易發(fā)生IAD[13]。失禁頻次＞6次/d是神經內科ICU老年患者發(fā)生IAD的影響因素（OR=5.729）。每日失禁次數越多，則其大小便對皮膚的刺激就越久，皮膚的耐受性就低，故更容易發(fā)生皮膚損傷。低蛋白血癥是神經內科ICU老年患者發(fā)生IAD的影響因素（OR=3.716）。低白蛋白水平在一定程度上反應機體的營養(yǎng)狀況不佳，神經內科老年ICU患者多由于神經系統(tǒng)嚴重疾病，部分患者甚至長期昏迷，導致機體反饋、自我調節(jié)能力較差，進而引起營養(yǎng)缺失嚴重和免疫功能降低，同時機體代謝及修復能力下降，增加了皮膚損傷的風險，也降低了損傷后愈合的能力[14]。出現(xiàn)水樣便的神經內科ICU老年患者更易發(fā)生IAD（OR=7.928）。水樣便會使酶的活性及患者皮膚表面的pH升高，引起細菌定植，增加皮膚受損的風險，導致IAD的發(fā)生[15]。低感知能力與高潮濕程度是神經內科ICU老年患者發(fā)生IAD的影響因素（OR=4.972、5.292）。神經內科ICU老年患者由于長期臥床且皮膚脆性較高，肢體長期處于被動狀態(tài)導致血液循環(huán)減慢，皮膚受壓后更容易發(fā)生局部缺血、缺氧性壞死，加上患者大多存在意識障礙、皮膚敏感性降低，當皮膚潮濕狀態(tài)較高時，皮膚破損后感染的風險也隨之升高[12]。

3.3 神經內科ICU老年患者IAD的預防對策國內外研究發(fā)現(xiàn)，制訂ICU失禁相關性皮炎預防和治療策略對IAD的預防和控制具有較好的臨床指導作用[16-18]。但目前國內外相關神經內科ICU老年患者IAD的防治措施尚不明確。本研究根據神經內科ICU老年患者發(fā)生IAD的危險因素，提出護理對策如下。①加強風險評估：護士須詳細了解患者的一般資料，并重點關注大小便失禁、失禁頻次高、低蛋白血癥、水樣便、感知能力差與潮濕程度高的患者；且神經內科ICU老年患者由于疾病因素可導致如廁能力及如廁意識喪失，極易出現(xiàn)雙便失禁的情況，護士也應加強關注喪失如廁能力或如廁意識的患者；對存在IAD危險因素的患者，應提高肛周皮膚狀況、會陰部環(huán)境檢查和評估的頻率。②強化皮膚保護措施：神經內科ICU老年患者極易出現(xiàn)大小便失禁且失禁頻次較多，因此護理過程中可適當使用尿套或一次性造口袋等產品；對于出現(xiàn)水樣便的患者，可利用人工肛帶或氣囊型尿管對糞便進行引流或暫時存儲；大小便失禁后應及時清理，并用溫水清洗臀部、會陰部（特別注意皮膚皺褶或潮濕不易散去的部位），擦干后使用皮膚保護劑噴涂皮膚；也可使用一些新型敷料產品。③加強無菌操作：護理過程中嚴格遵守各項無菌操作原則，避免交叉感染。

4 小結

神經內科ICU老年患者IAD的發(fā)生率較高，大小便失禁、失禁頻次＞6次/d、低蛋白血癥、水樣便、感知能力差與潮濕程度高是神經內科ICU老年患者發(fā)生IAD的獨立危險因素。護理人員應及時評估并篩查出IAD高風險患者，并針對其風險因素采取相應的干預措施，進而預防IAD的發(fā)生。本研究樣本量較小且為單中心研究，研究結果還不能代表神經內科ICU老年患者發(fā)生IAD的流行病學趨勢，未來可擴大研究范圍增加樣本量，進而提高數據的代表性和可靠性。