某醫(yī)院常用四種非麻醉性鎮(zhèn)痛藥的臨床應用分析

孫曉春，蔡軍

南昌大學第一附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006

2020 年9 月，國家衛(wèi)健委印發(fā)了《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于加強醫(yī)療機構麻醉藥品和第一類精神藥品管理的通知》，其中第五條為滿足臨床合理的麻精藥品需求，要求加強癌痛、急性疼痛和中、重度疼痛的規(guī)范化治療，合理使用麻精藥品，提高患者生活質量，避免過度控制麻精藥品影響患者合理用藥需求。某醫(yī)院藥學部一直對本機構麻精藥品的使用情況進行監(jiān)控，而對非麻醉性鎮(zhèn)痛藥的監(jiān)控力度不夠。目前，非麻醉性鎮(zhèn)痛藥的消耗量逐步上升，為規(guī)范這類藥品的管理，本研究調查并分析了某醫(yī)院住院患者使用量和使用金額排名前4 的非麻醉性鎮(zhèn)痛藥的病例，以求為臨床合理用藥提供參考和依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從某醫(yī)院信息HIS 系統(tǒng)中隨機抽取2020 年1月至2020 年12 月使用了非麻醉性鎮(zhèn)痛藥的病例，收集包括病區(qū)、病人年齡、診斷、藥品名稱、規(guī)格、劑型、用法用量、用藥天數、聯合用藥等信息，并進行統(tǒng)計分析。

1.2 人口學資料統(tǒng)計

根據患者人口學資料對患者的性別和年齡分布情況進行統(tǒng)計，按年齡將患者分為五組：≤40、>40～50、>50～65、>65～80 和>80 歲組。

1.3 方法

采用回顧性分析方法，對使用量和使用金額排名前4 的非麻醉性鎮(zhèn)痛藥的病例進行統(tǒng)計、分析，從適應證、藥品選擇、用法用量、用藥天數、聯合用藥等方面，分析用藥合理性。

2 結果

2.1 人口學資料統(tǒng)計

隨機抽取2020 年1 月至2020 年12 月使用了非麻醉性鎮(zhèn)痛藥的病例103份，患者年齡范圍10～86歲，年齡（52.7±15.9）歲；其中，≤40 歲組為18 例（占17.48%），>40～50 歲組為17 例（占16.50%），>50～65 歲組為46 例（占44.66%），>65～80 歲組為20 例（占19.42%），>80 歲組為2 例（占1.94%）。在五個年齡分組中，年齡范圍>50～65 歲（占44.66%）所占比例最高。男性62 人，女性41 人。

2.2 病區(qū)分布圖

在調取的103 份病例中，手術病例71 例，非手術病例32 例。病人在病區(qū)的分布和占比情況見表1。

表1 各病區(qū)抽取出的病例數和占比情況

2.3 用藥合理性分布圖

從適應證、藥品選擇、用法用量、用藥天數、聯合用藥這5 個方面探討和評價臨床用藥合理性，具體見表2。

表2 臨床使用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥的合理性評價

3 討論

醫(yī)院常用的鎮(zhèn)痛藥物有19 種：地佐辛、噴他佐辛、布托啡諾、帕瑞昔布、布洛芬、氟比洛芬、芬太尼、瑞芬太尼、嗎啡、布桂嗪、哌替啶、羥考酮、氫嗎啡酮、氨酚羥考酮、洛芬待因、洛索洛芬、酮咯酸和曲馬多。其中非麻醉性鎮(zhèn)痛藥有11 種：地佐辛、噴他佐辛、布托啡諾、帕瑞昔布、布洛芬、氟比洛芬、氨酚羥考酮、洛芬待因、洛索洛芬、酮咯酸和曲馬多［1］。本研究從個體水平評價了某院2020年非麻醉性鎮(zhèn)痛藥使用情況，存在問題有酒石酸布托啡諾用量過大；布洛芬和其他NSAIDs 類藥聯合使用、帕瑞昔布用藥天數偏長及酒石酸布托啡諾和阿片類藥物聯合使用缺乏循證證據［2］。

3.1 酒石酸布托啡諾使用不合理原因分析

在本次調查的28 份病例中，13 份使用布托啡諾的用法用量為10 mg，靜脈滴注，1 次/d 或2 次/d，根據藥品說明書和專家共識的推薦用法，這些用量均偏大。布托啡諾說明書推薦用法用量為：肌內注射推薦劑量為一次2 mg，必要時每3～4 小時重復1次。單次給藥4 mg或4 mg以上的臨床數據尚不充分；靜脈注射推薦劑量為1 mg/次，必要時每3～4 小時重復1 次；根據疼痛的程度，有效劑量范圍為0.5～2 mg/次，每3～4 小時重復1 次。2017 年版中華醫(yī)學會麻醉學分會發(fā)布的《成人手術后疼痛處理專家共識》中推薦用法用量為：靜脈注射的負荷劑量為0.25～1 mg/次，單次注射劑量0.2～0.5 mg，持續(xù)輸注0.1～0.2 mg/h［3-4］。布托啡諾用藥過量的表現與其他阿片類相同，最嚴重的癥狀為通氣不足、心血管功能不全、昏迷、死亡。為了保障患者的用藥安全，應嚴格按照說明書中的用法用量給藥，不應超劑量使用。

3.2 布洛芬使用不合理原因分析

在本次調查的30 份病例中，布洛芬分別和艾瑞昔布、帕瑞昔布或塞來昔布聯合使用的病例共計5 份。布洛芬、艾瑞昔布、帕瑞昔布和塞來昔布都是NSAIDs 類藥，具鎮(zhèn)痛、解熱和抗炎作用，作用機制為通過抑制環(huán)氧酶而減少前列腺素合成，從而減輕前列腺素引起的組織充血、腫脹，降低周圍神經痛覺的敏感性。NSAIDs 類藥物均有“封頂”效應，故不應超量給藥［3］。兩種非甾體藥物聯合應用，由于不僅不增加療效，而且可能增加不良反應，故不主張聯合使用。當非甾體藥物用藥劑量達到一定水平后，增加用藥劑量并不能增強其止痛效果，但藥物引起的不良反應將明顯增加［4］。NSAIDs 類藥的推薦用法是：針對輕中度疼痛或術后短程止痛治療，單用NSAIDs，針對術后鎮(zhèn)痛預防和治療，聯合NSAIDs 類藥和對乙酰氨基酚作為多模式鎮(zhèn)痛的組合，針對治療術后急性疼痛，聯合NSAIDs 類藥和阿片類藥物作為多模式鎮(zhèn)痛的組合［5］。

3.3 帕瑞昔布使用不合理原因分析

在本次調查的30 份病例中，2 份使用帕瑞昔布的用法用量分別為40 mg，靜脈滴注，1 次/d，使用了9 d，40 mg，靜脈滴注，2 次/d，使用了14 d。根據藥品說明書和專家共識的推薦用法，這2 份病歷的用藥天數偏長。由于較高劑量的帕瑞昔布、其他 COX-2 抑制劑以及非甾體抗炎藥可能增加不良反應發(fā)生率，對接受帕瑞昔布治療的患者在劑量增加后應進行評估，在劑量增加而療效并未隨之改善時，應考慮其它治療選擇。長期使用選擇性 COX-2 抑制劑可增加心血管系統(tǒng)及血栓相關不良事件的風險。尚未確定單劑量治療的風險程度以及導致風險增加的具體治療周期。因此，由于應用帕瑞昔布超過3 d的臨床經驗有限，建議臨床連續(xù)使用不超過3 d［10-12］。

3.4 酒石酸布托啡諾和阿片類藥物聯合使用不合理原因分析

在本次調查的28 份病例中，2 份病例聯合使用了阿片類藥物。酒石酸布托啡諾為激動-拮抗混合型阿片受體激動藥，對μ 型阿片受體親和力較低，亦能激動κ 型阿片受體。與CNS 中的上述受體相互作用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抑制自主呼吸活動、止咳、催吐、瞳孔放大和鎮(zhèn)靜等作用，激動κ 型阿片受體可使部分患者出現不愉快的擬精神病樣作用?！毒剖岵纪蟹戎Z鎮(zhèn)痛專家共識》（2011 年版）推薦與阿片類藥物嗎啡或舒芬太尼或芬太尼聯合［13］，有利于降低強阿片類藥物引起的呼吸抑制、惡心、嘔吐等副作用，但不用于阿片成癮或阿片耐受的病人［7］?！栋┌Y疼痛診療上海專家共識》（2017 年版）指出，理論上，當使用一種阿片類藥物治療疼痛控制不佳時，同時加用脂溶性、代謝途徑、受體激動、拮抗強度或受體親和力等方面不同的另一種阿片類藥物可能會獲益。但阿片類藥物的聯用仍缺乏有力的循證醫(yī)學證據，且兩種阿片類藥物聯用對于患有晚期癌癥合并心臟衰竭、肥胖及嚴重哮喘等疾病的患者，可能會增加不良反應發(fā)生的風險。NCCN《成人癌痛臨床指南（2016 年第2 版）》指出，在疼痛控制過程中，盡可能使用同一種阿片類藥物（無論是短效還是緩釋劑型）；EAPC 發(fā)布的《歐洲癌痛阿片類藥物鎮(zhèn)痛指南》中也提及，由于證據不足，阿片類藥物聯用在指南中不作推薦［5］。因此，建議臨床單用酒石酸布托啡諾，如果聯用，需密切監(jiān)測患有晚期癌癥合并心臟衰竭、肥胖及嚴重哮喘等疾病的患者可能發(fā)生的不良反應［6-9］。

4 結論

隨著門診人數、住院床位數、手術量的逐漸增加，為了更加規(guī)范合理地應用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥，繼續(xù)加強醫(yī)務人員對臨床合理用藥的學習，結合各科室實際情況，開展非麻醉性鎮(zhèn)痛藥的專題講座或者學術交流活動，更加深入學習非麻醉性鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識，使非麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用更加符合治療規(guī)范，提高患者的用藥依從性，進而改善患者的生存質量，延長患者的生命周期。