急性髖關(guān)節(jié)骨折患者手術(shù)時機的選擇

李艷 李萍 殷宗寶 陳曉峰 薛小云 張燁

老年人群常伴有程度不一的骨質(zhì)疏松癥狀，是各類骨折的高危人群［1］，其中髖關(guān)節(jié)骨折在臨床上較為常見，主要采取手術(shù)治療，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為主要的治療方法［2］。該手術(shù)可將損傷或發(fā)生病理改變的髖關(guān)節(jié)以人工內(nèi)植物替換，幫助患者重建髖關(guān)節(jié)功能，消除疾病癥狀，重塑理想的生活質(zhì)量［3］。但是，髖關(guān)節(jié)骨折后的手術(shù)時機的選擇仍存在爭議［4］。我們對227 例髖關(guān)節(jié)骨折患者分別進行急診和非急診手術(shù)，分析不同的手術(shù)時機選擇對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)的影響，以期為臨床提供有效的數(shù)據(jù)參考，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2018 年4 月至2020 年7 月收治的227 例急性髖關(guān)節(jié)骨折患者。其中，115 例行延期手術(shù)，為非急診組；112 例實施急診手術(shù)，為急診組。非急診組中男64 例，女51 例，34～82 歲，平均（57.62±6.93）歲；致傷原因：交通意外57 例，高處墜落31 例，重物壓傷17 例，其他10 例。急診組中男68 例，女44 例，年齡33～84 歲，平均（58.36±7.13）歲；致傷原因：交通意外58 例，高處墜落32例，重物壓傷16 例，其他6 例。兩組一般資料無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)股骨頸骨折［5］；②有手術(shù)指征，并自愿接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；③成年患者；④病案資料保存完整；⑤能耐受手術(shù)，且術(shù)后能配合完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患肢伴有嚴(yán)重的神經(jīng)、血管、肌肉異常，或喪失運動功能；②合并有嚴(yán)重的臟器疾病；③存在認(rèn)知功能障礙或精神類疾病；④存在嚴(yán)重的全身性感染；⑤妊娠、哺乳期女性；⑥合并其他部位骨折。

1.2 方法

非急診組患者入院后行擇期手術(shù)治療。急診組患者入院后經(jīng)綠色通道完成急診手術(shù)。

所有患者均按照規(guī)范流程完成髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。術(shù)中，以大轉(zhuǎn)子為中心行一10～13 cm 長切口，沿其上端切開闊筋膜張肌和臀中肌的前1／3，切口的下端則切開股外側(cè)肌；然后外旋股骨，暴露關(guān)節(jié)囊，切開后暴露骨折段，行45 °截骨，取出股骨頭，同時清除碎骨，去除股骨圓韌帶。隨后，暴露髖臼區(qū)域，打磨，調(diào)整前傾角以及外展角，安裝臼杯，并在股骨近端放置直骨撬進行擴髓。最后，將股骨柄假體放置在髓腔，安裝股骨頭假體，對患者的髖關(guān)節(jié)進行復(fù)位，檢查關(guān)節(jié)各方向穩(wěn)定性，沖洗并留置引流管，逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價

觀察兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率以及髖關(guān)節(jié)功能變化。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括術(shù)中失血量、手術(shù)時長、拔管時間、首次下床時間、胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后部分負(fù)重時間、住院時長。術(shù)后統(tǒng)計并比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。全部患者術(shù)后隨訪6 個月，以Harris 評分量表評價髖關(guān)節(jié)功能，并與術(shù)前評估情況進行比較。該量表包括關(guān)節(jié)活動、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)功能和疼痛程度4 項評分維度，最高分值分別為44、47、4 及5 分，滿分100 分，各維度分值越高，提示髖關(guān)節(jié)功能越理想［6］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療指標(biāo)比較

如表1 所示，兩組術(shù)中失血量、手術(shù)時長沒有明顯差異（P＞0.05），但急診組術(shù)后拔管時間、首次下床時間、胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后部分負(fù)重時間、住院時長較等均優(yōu)于非急診組，存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

表1 兩組治療指標(biāo)比較Table 1 Comparison of the indexes related to surgical treatment between the two groups

2.2 兩組Harris 評分比較

表2 顯示，兩組術(shù)前Harris 各維度評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后6 個月時急診組關(guān)節(jié)活動、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)功能、疼痛程度及Harris 總分均高于非急診組，差異明顯（P＜0.05）。

表2 兩組Harris 評分比較Table 2 Comparison of Harris score between the two groups

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比

非急診組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：下肢深靜脈血栓6 例，肺部感染2 例，肺栓塞3 例，尿路感染5 例，褥瘡5 例，其他（髖內(nèi)翻、肢體短縮、股骨頭切割、延遲愈合等）1 例；共22 例（19.13%）。

急診組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：下肢深靜脈血栓2 例，肺部感染1 例，肺栓塞2 例，尿路感染1 例，褥瘡1 例，其他2 例；共9 例（8.03%）。

兩組比較差異顯著（P＜0.05），急診組明顯優(yōu)于非急診組。

3 討論

髖關(guān)節(jié)骨折好發(fā)于老年人群，老年患者通常伴有骨質(zhì)疏松，極易發(fā)生骨折［7］。臨床以手術(shù)治療為主，以促進關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)，緩解疼痛，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，提高患者生活質(zhì)量［8－9］。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時機的選擇，目前尚存在爭議。因老年患者一般存在基礎(chǔ)疾病，全身狀況較差，故以往一般選擇擇期手術(shù)。近年來的研究認(rèn)為，此類患者若非存在明確的手術(shù)禁忌證或臨終狀況，宜通過急診綠色通道，盡快完成手術(shù)，以促進患者肢體功能盡快恢復(fù)，提高患者生存質(zhì)量［10］。

本研究通過對227 例急性髖關(guān)節(jié)骨折患者的回顧性分析，比較不同手術(shù)時機的選擇對患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的影響。結(jié)果顯示，兩組術(shù)中失血量、手術(shù)時長無顯著差異（P＞0.05），但急診組術(shù)后拔管時間、首次下床時間、胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后部分負(fù)重時間、住院時長等均優(yōu)于非急診組（P＜0.05）；術(shù)后6 個月時急診組關(guān)節(jié)活動、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)功能、疼痛程度評分及Harris總分等均明顯高于非急診組（P＜0.05）；非急診組并發(fā)癥發(fā)生率為19.13%，明顯高于急診組的8.03%（P＜0.05）。本研究結(jié)果表明，通過急診綠色通道，盡快完成髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，具有明顯的優(yōu)勢，可減少患者痛苦，縮短住院時間。通過本研究，我們認(rèn)為髖部有著豐富的血管和肌肉組織，當(dāng)骨折發(fā)生后會導(dǎo)致血腫機化，若進行擇期手術(shù)，隨著時間的延長，關(guān)節(jié)周圍纖維肉芽組織形成黏連，增加手術(shù)難度和術(shù)中出血量［11］；其次，術(shù)中由于組織肌肉的損傷，會導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)周圍肌肉和韌帶出現(xiàn)不同程度萎縮，使骨折復(fù)位的難度加大，間接延長術(shù)后肢體功能康復(fù)時間［12］；同時，部分患者在等待手術(shù)的過程中可能會出現(xiàn)疾病加重或其他并發(fā)癥，進一步延長手術(shù)時間，甚至直接喪失手術(shù)機會［13］。急診手術(shù)（48～72 h 內(nèi)）有利于盡早重建髖部血液供應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進肢體功能康復(fù)［14］。

綜上所述，急性髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)時機的選擇，對患者術(shù)后康復(fù)具有重要影響；盡快手術(shù)有利于促進患者肢體功能恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。