眶隔－瞼板與眼輪匝肌－瞼板雙重固定的重瞼切開術(shù)

任紅利 黃幸 羅旭松

東亞人群中上瞼臃腫患者的比例較高［1］，具有強(qiáng)烈的改善意愿，但常規(guī)的切開重瞼術(shù)后上瞼剩余組織較其他類型的患者多［2］，加上內(nèi)部瘢痕形成不牢固等多種因素，這類人群又是術(shù)后重瞼固定最容易消失、單瞼最容易復(fù)發(fā)的人群。

為了解決這個(gè)問題，我們嘗試在術(shù)中除了進(jìn)行切口下緣皮膚輪匝?。€板－切口上緣皮膚輪匝肌縫合以外，內(nèi)部還會加數(shù)針Park 固定［3］，即切口下緣真皮輪匝肌－瞼板或提上瞼肌腱膜的內(nèi)固定，這樣可使術(shù)后上瞼褶皺相對固定。但是，單瞼復(fù)發(fā)的情況仍會出現(xiàn)。

通常在上瞼臃腫患者的重瞼術(shù)中要切除較多的眶隔脂肪和眼輪匝肌后脂肪（Retro－orbicularis oculus fat，ROOF）［4］，還會同時(shí)去除一部分增厚的眶隔，眶隔殘端一般不重新與瞼板或提上瞼肌腱膜固定，即不進(jìn)行眶隔止點(diǎn)的重建。但是，這樣可使術(shù)后重瞼線上方的剩余組織，在重力和眼輪匝肌的收縮力作用下從此薄弱處沖擊重瞼固定處［5］，這可能是導(dǎo)致患者術(shù)后單瞼復(fù)發(fā)的一個(gè)原因。

因此，自2019 年1 月開始，我們在以往常規(guī)的切開重瞼術(shù)中增加了將眶隔與瞼板進(jìn)行固定的步驟，形成了真皮輪匝?。€板固定加眶隔－瞼板固定的雙重內(nèi)固定，有效防止了術(shù)后單瞼的復(fù)發(fā)，具體報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019 年1 月至2020 年11 月在我科手術(shù)的53 例上瞼臃腫的單瞼患者。其中，男4例，女49 例，年齡17～32 歲，平均年齡26.5 歲。所有患者術(shù)前均無眼瞼手術(shù)史、無眼部疾患、無手術(shù)禁忌證和上瞼下垂?；颊叱浞至私馐中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

患者平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。輕輕向頭側(cè)牽拉患者上瞼皮膚，使其雙側(cè)睫毛上翹到上瞼皮膚充分繃緊狀態(tài)。用美藍(lán)標(biāo)記一條與上瞼緣平行的切口線，此為第一條切口線，又稱重瞼切口線。男性5～6 mm寬，女性7～8 mm 寬，具體由術(shù)前溝通情況確定。對于內(nèi)眥贅皮較重，又無去除贅皮手術(shù)意愿者，設(shè)計(jì)線內(nèi)側(cè)段要略低于內(nèi)眥贅皮，止于距內(nèi)眼角約5 mm 處（睫毛起始點(diǎn)），設(shè)計(jì)線外側(cè)終止于外眥點(diǎn)上方。

在此切口線用小鑷子頂壓上瞼皮膚，囑患者睜眼，模擬重瞼形態(tài)，用美藍(lán)在眼瞼皮膚的返折處標(biāo)記，形成第2 道切口線，即去皮線。囑患者閉眼，第1 道和第2 道切口線在內(nèi)外側(cè)相交，兩條切口線之間的皮膚即為需要切除的多余皮膚。

沿設(shè)計(jì)線切開皮膚及眼輪匝肌，并去除兩條切口線之間的皮膚及眼輪匝肌，暴露下垂的眶隔及ROOF，將下垂的眶隔分離回退至瞼板上緣，適當(dāng)去除部分ROOF、眶隔內(nèi)脂肪和部分增厚眶隔。

囑患者睜眼，用7－0 PDS 線將切口下緣真皮眼輪匝肌與瞼板上緣以及眶隔斷端進(jìn)行雙層縫合固定，一般進(jìn)行3～5 針雙重固定，如有需要可適當(dāng)增加。完成后囑患者睜眼，觀察睫毛是否上翹，切口下緣皮膚是否繃緊，眼瞼形態(tài)是否自然。之后按切口下緣皮膚眼輪匝肌－瞼板上緣－切口上緣皮膚眼輪匝肌方式進(jìn)行縫合。決定弧度的數(shù)針結(jié)束后，囑患者坐位睜眼平視，術(shù)者與患者共同觀察雙側(cè)重瞼形成的弧度和對稱性，如需要可適當(dāng)調(diào)整，形態(tài)滿意后切口加針全部縫合（圖1）。

圖1 眶隔－瞼板與眼輪匝?。€板雙重固定Fig.1 Double fixation technique of orbital septum－tarsal plate and orbicularis oculi muscle－tarsal plate

2 結(jié)果

本組53 例（共106 側(cè)）上瞼臃腫的單瞼患者，均于術(shù)后1 周拆線。術(shù)后隨訪6～24 個(gè)月，平均隨訪8.7 個(gè)月。所有患者手術(shù)切口均一期愈合，無切口感染及瘢痕增生發(fā)生。

我們根據(jù)形成的重瞼穩(wěn)定性，把術(shù)后隨訪效果分為3 種：①優(yōu)，重瞼線處粘連牢固，重瞼形態(tài)持續(xù)存在；②可，重瞼線處粘連減弱，重瞼形態(tài)發(fā)生不規(guī)則變化，外觀欠理想；③差，重瞼線處粘連消失，單瞼復(fù)發(fā)。本研究為回顧性研究，將本組患者（眶隔加強(qiáng)雙重內(nèi)固定法）、不加內(nèi)固定的切開重建術(shù)患者以及Park 內(nèi)固定切開重建術(shù)患者的單瞼復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較。所有病例數(shù)據(jù)均來源于我們團(tuán)隊(duì)既往的臨床工作資料。結(jié)果顯示，在不加內(nèi)固定的切開重瞼術(shù)的92 例患者中有17 例變淺，8 例復(fù)發(fā)；采用Park內(nèi)固定的切開重建術(shù)的90 例患者中有11 例變淺，4例復(fù)發(fā)；本組53 患者中有3 例變淺，0 例復(fù)發(fā)。3 種手術(shù)方法的隨訪結(jié)果的差異性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示對于上瞼臃腫的單瞼患者，本方法的術(shù)后效果更穩(wěn)定可靠（圖2）。

圖2 3 種治療方式隨訪結(jié)果Fig.2 Follow－up results of three treatment methods

3 典型病例

女，25 歲，單瞼，雙側(cè)上瞼臃腫明顯。去除多余的皮膚眼輪匝肌后，去除部分眶隔脂肪、眼輪匝肌后脂肪以及增厚的眶隔。采用眼輪匝?。€板－眶隔進(jìn)行雙重內(nèi)固定后，依次縫合切口下緣皮膚眼輪匝肌－瞼板上緣－切口上緣皮膚眼輪匝肌關(guān)閉切口。術(shù)后6 個(gè)月隨訪顯示，重瞼自然，重瞼褶皺穩(wěn)定，上瞼臃腫明顯改善，眼瞼活動正常，閉眼無明顯瘢痕（圖3）。

圖3 典型病例Fig.3 Typical case

4 討論

眶隔［6］是一層膜樣物質(zhì)，起于眶緣的骨膜，是眼眶的前界。眶隔把眼瞼分為眶隔前和眶隔后2 個(gè)部分。組織學(xué)染色顯示，眶隔是由非彈性纖維構(gòu)成的堅(jiān)固的結(jié)締組織。眶隔有重要的生理功能，能防止眼瞼感染或出血擴(kuò)散至眼眶內(nèi)?？舾艨捎脕韰^(qū)分眶隔前蜂窩組織炎（即眶周蜂窩組織炎）和眶隔后蜂窩組織炎，臨床上很難鑒別這兩種感染程度不同的眼眶蜂窩組織炎，且眶隔前蜂窩組織炎可進(jìn)展為眶隔后蜂窩組織炎［7］?？舾艉蠓涓C組織炎在成人和兒童中均有較高發(fā)病率，可并發(fā)視力喪失、腦膜炎甚至死亡等嚴(yán)重后果。另外，眶隔前出血雖然發(fā)病急，但相較于眶隔后出血，視力受損的風(fēng)險(xiǎn)較小。眶隔后無論是集聚炎性水腫液或是血液，都可能導(dǎo)致眼眶間隔綜合征發(fā)生，進(jìn)而眼壓升高，視神經(jīng)血供受阻，產(chǎn)生嚴(yán)重后果［8－9］。

眶隔和瞼板或上瞼提肌腱膜融合位置決定天然形成的重瞼高度。因?yàn)榭舾糁裹c(diǎn)過低會阻礙上瞼提肌腱膜和眼瞼的皮膚眼輪匝肌形成粘連［10］。東亞人和高加索人上瞼形態(tài)不同的一個(gè)重要原因，是眶隔止點(diǎn)過低，不能形成明顯穩(wěn)定的重瞼外觀。這提示我們對東亞人進(jìn)行切開重瞼術(shù)時(shí)應(yīng)重視恢復(fù)眶隔與瞼板的止點(diǎn)，保持結(jié)構(gòu)連續(xù)性不僅可有效維持重瞼的形態(tài)，對維持眼瞼的正常防護(hù)功能也有重要意義。

傳統(tǒng)的全切重瞼術(shù)是在縫合皮膚切口時(shí)把皮膚和瞼板或者上瞼提肌腱膜共同縫合，期待兩者之間產(chǎn)生瘢痕粘連從而產(chǎn)生重瞼褶皺。由于術(shù)后7 d 左右即要拆線，縫合固定時(shí)間短，對于上瞼臃腫患者和眼輪匝肌肌力較強(qiáng)的東亞患者，1 周時(shí)間產(chǎn)生的內(nèi)部瘢痕固定是不夠牢靠的。因此，Park 法對此進(jìn)行了改進(jìn)，在重瞼切口縫合前加入切口下緣真皮眼輪匝肌與上瞼提肌腱膜的內(nèi)固定縫合，以期減少術(shù)后重瞼變淺或消失的可能性。但Park 法在廣泛的實(shí)踐中也暴露出以下不足：①中國患者普遍追求自然形態(tài)的重瞼外觀，女性的重瞼切口寬度一般在7～8 mm，這時(shí)如果還是固定在上瞼提肌腱膜上，有可能導(dǎo)致上瞼輕度外翻。因此，我們是將固定點(diǎn)下移為瞼板上緣，寬度一般在10 mm 以內(nèi)，可以產(chǎn)生生動的睫毛翹起，但又不會出現(xiàn)結(jié)膜外露。②使用Park 法加強(qiáng)后仍有一定的重瞼變淺和單瞼復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)患者以上瞼臃腫患者為主。

我們認(rèn)為，對于這類患者Park 法加強(qiáng)仍顯不足［11－12］，提出加入眶隔－瞼板內(nèi)固定，這樣眶隔－瞼板與眼輪匝肌－瞼板雙重固定，可使術(shù)后重瞼變淺發(fā)生情況明顯降低，基本未見單瞼復(fù)發(fā)，較好地解決了東亞人尤其是上瞼臃腫患者重瞼術(shù)后單瞼復(fù)發(fā)的問題。

但是，采用該雙重固定技術(shù)后，單瞼的復(fù)發(fā)率是明顯降低了，卻存在重瞼線明顯、重瞼過深的不足。因此，上瞼皮膚與睜眼的動力系統(tǒng)發(fā)生持久牢固的瘢痕連系，與這種瘢痕在外表上的不明顯之間，應(yīng)盡量爭取在兩者之間取得精巧的平衡，以取得自然的術(shù)后外觀。