手術(shù)聯(lián)合術(shù)中曲安奈德沖洗及淺層X(jué) 線治療瘢痕疙瘩的臨床觀察

李莉 苑辰 朱珊 張曉峰 閆言

瘢痕疙瘩是一種繼發(fā)于創(chuàng)傷、手術(shù)、感染或自發(fā)形成的病理性瘢痕。瘢痕疙瘩皮損常超出原有損傷范圍，持續(xù)生長(zhǎng)，很難自行緩解，多伴有明顯的瘙癢和疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

瘢痕疙瘩是一種難治性皮膚病，表現(xiàn)為治療抵抗和治療后極易復(fù)發(fā)。目前認(rèn)為，聯(lián)合治療能獲得更好的治療效果，并能有效降低復(fù)發(fā)率。研究發(fā)現(xiàn)，用5?氟尿嘧啶（5?FU）處理瘢痕疙瘩手術(shù)切除后的創(chuàng)面，可有效改善愈合后的瘢痕疙瘩形態(tài)，降低復(fù)發(fā)率［1］。《中國(guó)瘢痕疙瘩治療指南》中也強(qiáng)調(diào)了糖皮質(zhì)激素沖洗的重要性［2］。本研究收集了一組聯(lián)合手術(shù)切除、曲安奈德沖洗和術(shù)后淺層X(jué) 線放療的瘢痕疙瘩患者，觀察了三聯(lián)療法的復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2019 年11 月至2020 年10 月，在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院確診為瘢痕疙瘩并接受手術(shù)聯(lián)合曲安奈德沖洗及淺層X(jué) 線放療的患者17 例，共計(jì)瘢痕疙瘩23 處。其中男8 例、女9 例；年齡24～50歲，平均年齡29.2 歲；病程0.5～50 年，平均病程3.7 年；有家族史患者6 例。病因：毛囊炎后8 例、手術(shù)后5 例、外傷后2 例、打耳洞后1 例、蚊蟲(chóng)叮咬后1 例。本組中，單發(fā)瘢痕疙瘩13 例，多發(fā)瘢痕疙瘩4 例；伴隨瘙癢或疼痛15 例，無(wú)伴隨癥狀2 例；11例患者曾接受過(guò)其他治療，包括注射、激光等，治療后均復(fù)發(fā)，余6 例為初治患者；所有患者均未接受過(guò)放射治療。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合瘢痕疙瘩診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡16～60 歲；③患者及家屬知情同意；④依從性好，積極配合隨訪工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①瘢痕疙瘩合并有嚴(yán)重感染；②患有嚴(yán)重內(nèi)科疾??；③既往有放療病史；④半年內(nèi)有生育計(jì)劃者，孕婦及哺乳期婦女；⑤瘢痕疙瘩在重要腺體部位，如甲狀腺、乳腺及生殖腺處的患者。

23 處瘢痕疙瘩中，病灶＜5 cm 的19 處，≥5 cm的4 處；胸部8 處、背部4 處、耳部1 處、面部1 處、頸部2 處、上肢2 處、臀部2 處、腹部3 處。

1.2 治療方法

所有患者均在靜脈鎮(zhèn)靜或局部麻醉下切除瘢痕疙瘩，將曲安奈德與利多卡因1∶1 混合后沖洗傷口，創(chuàng)面減張精細(xì)縫合，術(shù)后24 h 內(nèi)進(jìn)行首次淺層X(jué) 線（SRT－100）放療。照射范圍為手術(shù)切口及切口外5 mm。照射野外采用厚度為0.5 mm 的鉛板進(jìn)行放射防護(hù)。電壓50 kV，每次劑量4～5 Gy（耳部4 Gy，余5 Gy），1 周內(nèi)完成4 次放療，總劑量16～20 Gy（耳部16 Gy，余20 Gy）。放療過(guò)程中注意對(duì)患者的防護(hù)，尤其對(duì)性腺、甲狀腺和女性乳腺等部位進(jìn)行防護(hù)。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后所有患者隨訪4～15 個(gè)月，平均隨訪時(shí)間8.8 個(gè)月，觀察治療后瘢痕復(fù)發(fā)情況及不良反應(yīng)。復(fù)發(fā)的判定：瘢痕有任何質(zhì)硬區(qū)的增厚、隆起即判定為復(fù)發(fā)；復(fù)發(fā)率的計(jì)算：總復(fù)發(fā)率＝復(fù)發(fā)人數(shù)／總?cè)藬?shù)×100%，皮損復(fù)發(fā)率＝復(fù)發(fā)瘢痕數(shù)／瘢痕疙瘩總數(shù)×100%；不良反應(yīng)的評(píng)估：對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的色素改變、毛細(xì)血管擴(kuò)張、紅斑、愈合情況等不良反應(yīng)進(jìn)行記錄。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

17 例患者中有2 例患者共3 個(gè)瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)，患者的總復(fù)發(fā)率約11.8%（2／17），皮損復(fù)發(fā)率約13.0%（3／23）。2 例復(fù)發(fā)的患者中1 例男性，1 例女性。男性患者的瘢痕疙瘩為單發(fā)，有既往治療復(fù)發(fā)史，位于右側(cè)口角外側(cè)。另1 例女性復(fù)發(fā)患者為初次治療，多發(fā)，分別位于肩部和臀部，2 處瘢痕疙瘩均復(fù)發(fā)。3 處瘢痕疙瘩均為局部復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)切口處出現(xiàn)綠豆大小紅色的輕微隆起，給予曲安奈德局部封閉治療2 次，隆起的瘢痕變平，至隨訪終點(diǎn)，無(wú)再次復(fù)發(fā)跡象（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

2.2 不良反應(yīng)

治療后最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為色素沉著，17 例患者中除了瘢痕位于面部及耳部的2 例患者外，其余15 例患者均發(fā)生了色素沉著，色素沉著的發(fā)生率為88.2%。以輕中度色沉為主，表現(xiàn)為與放射范圍完全一致的均勻的淺褐色痣、深褐色斑疹，在隨訪過(guò)程中色素沉著逐漸減輕。17 例患者中有4 例患者出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，2 例患者出現(xiàn)傷口延遲愈合（1 例患者在拆線后，針孔處出現(xiàn)米粒大小結(jié)痂，結(jié)痂脫落后出現(xiàn)淺潰瘍，清創(chuàng)后愈合良好，未見(jiàn)瘢痕復(fù)發(fā)；另1 例患者在拆線后出現(xiàn)切口處明顯結(jié)痂，2 個(gè)月后緩慢愈合）。未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

瘢痕疙瘩對(duì)治療抵抗，復(fù)發(fā)率高。單一方法治療瘢痕疙瘩，如手術(shù)、冷凍、加壓等，有效率低，復(fù)發(fā)率高，已很少在臨床應(yīng)用。多種方法聯(lián)合治療已成為瘢痕疙瘩治療的主要方法，如手術(shù)聯(lián)合放療、手術(shù)或激光聯(lián)合藥物治療等。手術(shù)聯(lián)合放療已成為《中國(guó)瘢痕疙瘩治療指南》中的重要治療方法。臨床常用的放射源有電子線、淺層X(jué) 線，核素敷貼等，其中淺層X(jué) 線放療劑量分布表淺，更易防護(hù)，且可以多角度調(diào)節(jié)照射方向，成為瘢痕疙瘩術(shù)后常用的放射源。目前，文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)聯(lián)合淺層X(jué) 線治療后的復(fù)發(fā)率約為23%［3］。常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括短暫紅斑、色素沉著、毛細(xì)血擴(kuò)張、傷口延遲愈合、皮膚潰瘍等。

2020 年的1 項(xiàng)Meta 分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)聯(lián)合放療再聯(lián)合一種輔助治療的三聯(lián)治療方法，更優(yōu)于單純手術(shù)聯(lián)合放療的二聯(lián)治療，治療后復(fù)發(fā)率更低。手術(shù)后放療再聯(lián)合的其他療法一般包括持續(xù)加壓、高壓氧及富血小板血漿治療等［4］。Liu 等［5］報(bào)道患者面部瘢痕疙瘩手術(shù)切除行皮瓣修復(fù)術(shù)后，在術(shù)后第1 和第7 天進(jìn)行放射治療，術(shù)后第2 天至拆線期間每天進(jìn)行高壓氧治療，6～12 個(gè)月后有88.9%的患者無(wú)復(fù)發(fā)，獲得良好治療效果。但是，如果三聯(lián)療法操作過(guò)于復(fù)雜，患者需要花費(fèi)很多的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)代價(jià)，其可操作性和依從性差，必然會(huì)影響治療效果。因此，需要探索一種操作簡(jiǎn)單、依從性好的三聯(lián)療法。

曲安奈德是瘢痕疙瘩注射治療的傳統(tǒng)藥物，可與5－FU、肉毒毒素、維拉帕米等藥物聯(lián)合注射治療瘢痕疙瘩［6－8］，還可與其他治療方法聯(lián)合，如激光等［9］。曲安奈德作為手術(shù)切除瘢痕疙瘩的輔助治療，在術(shù)前或術(shù)中注射聯(lián)合術(shù)后連續(xù)多次注射，可明顯降低復(fù)發(fā)率［10］。曲安奈德治療瘢痕疙瘩的給藥途徑也很多，如注射、微孔或熱機(jī)械作用導(dǎo)入、沖洗等［11－12］。沖洗是操作最簡(jiǎn)單的一種給藥方式?！吨袊?guó)瘢痕疙瘩治療指南》建議，在閉合瘢痕疙瘩切除前，采用5－FU 聯(lián)合糖皮質(zhì)激素進(jìn)行傷口沖洗，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。因此，我們探索手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)中曲安奈德沖洗及淺層X(jué) 線治療瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)。

本組患者采用手術(shù)切除、曲安奈德沖洗及手術(shù)后放療的三聯(lián)療法治療瘢痕疙瘩，隨訪結(jié)果顯示，瘢痕疙瘩的總復(fù)發(fā)率為13.0%，以胸、背等張力高部位的瘢痕疙瘩為主。本組患者中11 例既往治療后復(fù)發(fā)的患者中僅有1 例再次復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率僅9.1%（1／11）。復(fù)發(fā)的3 處瘢痕疙瘩中，有2 處為同一患者不同部位，可能與該患者對(duì)放射治療不敏感有關(guān)。隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率可能會(huì)有升高，但該三聯(lián)療法仍是一種可行的有效治療方案。在所有患者中，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為色素沉著，其發(fā)生率與手術(shù)聯(lián)合X 線治療瘢痕疙瘩的色沉發(fā)生率基本一致［13］。傷口愈合不良是手術(shù)聯(lián)合放射治療的并發(fā)癥，本組患者中出現(xiàn)2 例傷口愈合不良的患者，經(jīng)處理后恢復(fù)良好，且無(wú)瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)。Jones 等［14］報(bào)道手術(shù)聯(lián)合術(shù)中富血小板血漿和術(shù)后放療治療瘢痕疙瘩，隨訪3～11 個(gè)月后有95.5%的患者無(wú)復(fù)發(fā)。因此，手術(shù)聯(lián)合放療及術(shù)中用藥的三聯(lián)療法，操作簡(jiǎn)單，患者依從性好，值得更深入的研究。

本研究初步探索手術(shù)聯(lián)合術(shù)中曲安奈德沖洗及術(shù)后放療的三聯(lián)療法對(duì)瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率的影響，結(jié)果顯示三聯(lián)療法為一種可行、有效、安全性良好的治療方法。本研究病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，需要更大樣本、更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪以進(jìn)一步總結(jié)。