手術(shù)切除聯(lián)合電子線照射治療瘢痕疙瘩的療效分析

顏彤彤 侯俊杰 張思婭 賈玉磊 陳鳳超

瘢痕疙瘩是皮膚結(jié)締組織過度增生等因素導(dǎo)致的超出原損傷范圍的良性皮膚腫瘤，具有易復(fù)發(fā)、侵蝕周圍正常皮膚和一定的家族遺傳特性［1］。瘢痕疙瘩的治療主要有手術(shù)治療、藥物治療、冷凍治療、激光治療、放射治療以及聯(lián)合治療等［2］，但單一治療復(fù)發(fā)率極高，有報道稱單純手術(shù)切除瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率可高達(dá)100%［3］。2016 年6 月至2020 年1 月，我們采用瘢痕疙瘩切除術(shù)聯(lián)合電子線照射的方法，共治療53 例瘢痕疙瘩患者，取得了良好的術(shù)后效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2016 年6 月至2020 年1 月，采用手術(shù)切除聯(lián)合局部電子線照射的方法，治療53 例瘢痕疙瘩患者。其中，男性26 例，女性27 例，年齡16～55 歲，平均年齡（36.52±2.31）歲，病程1～9 年，平均病程（2.5±0.4）年?；颊呔驮\時瘢痕疙瘩通常處于代謝旺盛階段。所有患者均留取術(shù)前及術(shù)后影像資料。記錄瘢痕疙瘩面積及發(fā)生部位，術(shù)后觀察切口愈合情況及復(fù)發(fā)情況。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合瘢痕疙瘩臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②無手術(shù)禁忌癥；③患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有癌癥、惡病質(zhì)、肺結(jié)核等消耗性疾?。虎诮诜每鼓幬?、免疫抑制劑；③依從性較差的患者；④妊娠期、哺乳期婦女。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)過程

本組患者瘢痕疙瘩大?。?～4 cm）×（2～7 cm），均在局麻下行瘢痕疙瘩病灶完整切除，然后依據(jù)創(chuàng)面張力情況和創(chuàng)緣形狀合理設(shè)計切口縫合方向。如切口無法直接拉攏縫合或是切口張力過大時，可以考慮采用皮瓣進行創(chuàng)面修復(fù)。縫合時注意切口無張力對合，以可吸收線分層間斷縫合皮下以充分減張，尼龍線間斷縫合皮膚。術(shù)畢，局部適度加壓包扎。

1.2.2 術(shù)后電子線照射及傷口處理

通常根據(jù)患者瘢痕疙瘩發(fā)生的部位、局部皮膚厚度等來計算所需的射線總劑量。目前采用的射線總劑量通常為15～20 Gy，為了避免單次劑量過大導(dǎo)致鄰近器官放射性損傷，常規(guī)按總劑量分2～5 次給予局部照射。通常在手術(shù)之后的24 h 內(nèi)對切口鄰近皮膚進行第一次電子線照射，采用2100C 直線加速器，照射劑量為6 MeV。照射時，通過調(diào)整體位，使照射區(qū)域與患者盡可能保持在同一個平面，并在照射表面覆蓋0.5 cm 的組織等效物，保證覆蓋物與照射的皮膚緊密貼合在一起。在照射治療時，應(yīng)以手術(shù)切口為中心，向外部擴散1 cm，對此區(qū)域進行照射，要保證全部照射到瘢痕疙瘩部位。4 Gy／次·d，連續(xù)治療5 d。每次電子線照射治療后均給予換藥，避免術(shù)區(qū)感染。由于切口在接受放射線治療后愈合能力有所下降，應(yīng)適度延長切口拆線時間，并注意觀察切口血運情況。

2 結(jié)果

參照Darzi 瘢痕疙瘩療效原則制定療效評價標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床效果進行評估［5］。治愈：患者疼痛、瘙癢等癥狀完全消失，皮損變平，術(shù)后1 年不復(fù)發(fā)。顯效：患者疼痛、瘙癢等癥狀基本消失，60%～70%的皮損變平、變軟，術(shù)后1 年不復(fù)發(fā)；無效：患者仍存在疼痛、瘙癢癥狀，瘢痕質(zhì)地、外觀等無明顯變化或瘢痕增大，或癥狀消失但術(shù)后1 年內(nèi)復(fù)發(fā)。

本組患者中，有1 例出現(xiàn)創(chuàng)面延期愈合，4 例出現(xiàn)皮膚紅斑，2 例出現(xiàn)局部色素沉著，無皮瓣壞死發(fā)生，無放射性潰瘍及深層臟器放射性損傷發(fā)生，不良反應(yīng)的發(fā)生率為13.21%（7／53）。

本組共53 例瘢痕疙瘩患者，術(shù)后均得到規(guī)律隨訪，隨訪期12～36 個月，平均15 個月。術(shù)后1 年的隨訪結(jié)果顯示，治愈46 例，顯效5 例，復(fù)發(fā)2 例，治療有效率96.23%（51／53）。

3 典型病例

患者，男性，34 歲，因頸部手術(shù)后出現(xiàn)皮膚增生性病灶伴瘙癢2 年就診，病灶逐漸增大，偶有瘙癢及疼痛。查體：頸部隆起性病灶，3 cm×2 cm，略呈紅色，表面凹凸不平。病灶邊緣不規(guī)則，基底活動度尚好，質(zhì)韌，無壓痛（圖1）。患者瘢痕疙瘩切除術(shù)后接受切口局部電子線照射治療。手術(shù)后按時給予切口清潔消毒及護理，術(shù)后12 d 拆線（圖2）。隨訪12 個月，未見瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)，無切口瘢痕增生（圖3）。

圖1 典型病例：頸部瘢痕疙瘩Fig.1 Typical case： Keloid on the neck

圖2 典型病例：術(shù)后12 dFig.2 Typical case： 12 days after operation

圖3 典型病例：術(shù)后1 年Fig.3 Typical case： 1 year after operation

4 討論

皮膚損傷的修復(fù)是一個多因素參與調(diào)控的過程。如果修復(fù)過程不能在正確的時機停止，將形成增生性瘢痕甚至瘢痕疙瘩。瘢痕疙瘩是皮膚修復(fù)沒有及時終止導(dǎo)致的病理狀態(tài)，具有類腫瘤侵襲性生長的特點。病理研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕疙瘩內(nèi)部成纖維細(xì)胞大量增殖且排列混亂，細(xì)胞外基質(zhì)可見大量膠原纖維。由于細(xì)胞增殖活躍，瘢痕疙瘩血液供應(yīng)十分豐富，病灶通常呈現(xiàn)紅色［6］。瘢痕疙瘩表現(xiàn)為病灶隆起于皮膚表面，且持續(xù)生長，多為紅色質(zhì)韌的結(jié)節(jié)狀或條索狀腫塊，超出皮損范圍且呈蟹足狀生長，可有疼痛、瘙癢等癥狀，可繼發(fā)膿腔、竇道、感染等并發(fā)癥。目前，瘢痕疙瘩的發(fā)病機制仍不明確，有一定的家族遺傳特性，女性發(fā)病率高于男性［7］。

瘢痕疙瘩位于體表，影響外觀。而且瘢痕疙瘩生長過程中代謝旺盛，局部會間斷或是持續(xù)地出現(xiàn)刺痛感或癢感，給患者帶來很大的精神痛苦［8］。手術(shù)是臨床治療瘢痕疙瘩的主要方法，考慮到切口張力對于瘢痕的形成具有重要作用，因此本組所有患者的切口均進行了充分的減張?zhí)幚?。對于較小的創(chuàng)面，我們將切口周圍皮下充分剝離減張后再進行分層減張縫合。對于較大創(chuàng)面，我們通過改進切口設(shè)計，輔以局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)以達(dá)到減張的目的。

術(shù)后24 h 內(nèi)，成纖維細(xì)胞源性細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的分裂、增殖進入最活躍狀態(tài)且對放射線較敏感，電子線可抑制術(shù)后炎癥細(xì)胞、免疫細(xì)胞反應(yīng)及其所誘發(fā)的成纖維源性細(xì)胞增生。電子線能夠有效抑制成纖維細(xì)胞增殖，干擾細(xì)胞周期以及誘導(dǎo)細(xì)胞衰老凋亡，從而抑制瘢痕愈合中毛細(xì)血管增生，減少瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)率［9］。

瘢痕疙瘩單純手術(shù)治療復(fù)發(fā)率極高。切口處的皮膚肉芽組織中主要以成纖維細(xì)胞為主，其對放射線比較敏感，而隨著時間的延長，24 h 后皮膚肉芽組織中主要的成纖維細(xì)胞會逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維細(xì)胞，纖維細(xì)胞則對放射線的敏感度較低，所以應(yīng)在術(shù)后24 h 內(nèi)實施電子線放射治療，對瘢痕的復(fù)發(fā)有著較好的預(yù)防效果［10］。在瘢痕疙瘩切除手術(shù)后早期進行切緣皮膚電子線照射，可降低切緣成纖維細(xì)胞的增殖和外分泌功能，從而進一步降低瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)及增生性瘢痕的可能性。相比傳統(tǒng)的X 線，電子線能提供較好的劑量分布，穿透力弱，僅對淺層組織起效，能夠更好地保護深層組織。研究中，所有患者均在術(shù)后24 h 內(nèi)行電子線放射治療，連續(xù)治療5 d，一年后的隨訪結(jié)果顯示治療有效率為96.23%。有1 例患者出現(xiàn)創(chuàng)面延期愈合，經(jīng)過2 次換藥后創(chuàng)面愈合良好。

綜上所述，本研究結(jié)果提示，采用手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后24 h 內(nèi)電子線照射的方法，能有效治療瘢痕疙瘩并降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，安全性高，值得臨床應(yīng)用推廣。