不同體位下留置鼻腸管在老年癡呆患者中的應(yīng)用效果

陳旗濱　　王偉萍　　周漂漂　　顧凱豐　　洪丹

[摘要] 目的 探討不同體位下留置鼻腸管在老年癡呆患者中的應(yīng)用效果。 方法 選取我院在2019年2月至2020年2月確診并治療的老年癡呆患者100例，依據(jù)置管時(shí)的不同體位分成兩組，對(duì)照組（n=50）應(yīng)用仰臥位（床頭抬高<30°），研究組（n=50）應(yīng)用45°右側(cè)臥位。觀察比較兩組的一次性成功置管比率水平差異;兩組的置管平均耗時(shí)水平差異;兩組置管過程中的相關(guān)反應(yīng)發(fā)生比率水平差異。 結(jié)果 研究組一次性成功置管比率水平為94.0%（47/50），對(duì)照組一次性成功置管比率水平為76.0%（38/50），研究組一次性成功置管比率水平高于對(duì)照組（P<0.05）。研究組置管平均耗時(shí)為（131.6±10.1）s，對(duì)照組置管平均耗時(shí)為（284.1±13.4）s，研究組置管平均耗時(shí)水平短于對(duì)照組（P<0.05）。研究組置管過程中發(fā)生相關(guān)反應(yīng)的比率水平低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 給予老年癡呆患者在留置鼻腸管時(shí)使用45°右側(cè)臥位可顯著提高一次性成功置管比率，縮短置管耗時(shí)，降低患者發(fā)生相關(guān)置管反應(yīng)的比率水平。

[關(guān)鍵詞] 老年癡呆;體位;鼻腸管;營(yíng)養(yǎng)

[中圖分類號(hào)] R749.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）15-0179-04

Application efficacy of indwelling nasojejunal tube in senile dementia patients under different postures

CHEN Qibin1? ?WANG Weiping2? ?ZHOU Piaopiao1? ?GU Kaifeng1? ?HONG Dan3

1.Emergency Intensive Care Unit， Taizhou First People′s Hospital， Taizhou? ?318020， China; 2.Department of Operation， Taizhou Hospital of Zhejiang Province， Taizhou? ?318050， China; 3.Department of General Medicine， Taizhou First People′s Hospital， Taizhou? ?318020， China

[Abstract] Objective To investigate the application efficacy of indwelling nasojejunal tube in senile dementia patients under different postures. Methods A total of 100 senile dementia patients diagnosed and treated in our hospital from February 2019 to February 2020 were selected and divided into the control group （n=50） and the study group （n=50） according to different postures during catheterization. The control group was applied with supine position （with the head of the bed raised <30°）， while the study group（n=50） was applied with 45° right lateral position. The differences in the rate of one-time successful catheterization between the two groups， the average time-consuming level of catheterization between the two groups， the ratio of related reactions in the process of catheterization between the two groups were observed and compared. Results The rate of one-time successful catheterization in the study group was 94.0% （47/50）， higher than 76.0%（38/50） in the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. The average catheterization time spent in the study group was （131.6±10.1） s， shorter than （284.1±13.4） s in the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. The rate of related reactions in the process of catheterization in the study group was lower than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Giving the senile dementia patients 45° right lateral decubitus position when indwelling nasojejunal tube can significantly improve the rate of one-time successful catheterization， shorten the time consuming of catheterization， and reduce the ratio of related reactions in the process of catheterization.

[Key words] Senile dementia; Body position; Nasojejunal tube;Nutrition

臨床神經(jīng)內(nèi)科當(dāng)中較為常見的一種疾病類型就是阿爾茨海默病，也將其稱之為老年癡呆[1]。老年癡呆的主要表現(xiàn)為癡呆、行為障礙及認(rèn)知功能下降，是臨床中一種進(jìn)行性慢性中樞神經(jīng)退行性病變[2]。目前臨床中尚未明確導(dǎo)致患者發(fā)病的主要原因，臨床中公認(rèn)的發(fā)病誘因包括環(huán)境及遺傳兩大因素。隨著患者并的不斷發(fā)展，到后期患者會(huì)發(fā)生程度各異的吞咽障礙，使得機(jī)體出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，甚至?xí)霈F(xiàn)誤吸而導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量水平[3]。目前臨床中為了更進(jìn)一步滿足患者在營(yíng)養(yǎng)方面的需求需要，預(yù)防發(fā)生吸入性肺炎及嗆咳等，通常會(huì)給予患者留置鼻腸管來配合進(jìn)行相關(guān)干預(yù)[4]。置管時(shí)臨床中常用的方法為仰臥位（去枕頭），但是因?yàn)檫@類患者在理解及行為方面均存在著明顯的障礙及異常，在醫(yī)護(hù)人員置管的時(shí)候很難主動(dòng)的進(jìn)行配合，導(dǎo)致置管失敗[5]。針對(duì)老年癡呆患者自身的特點(diǎn)及置管時(shí)的特殊性，為了更進(jìn)一步的提高一次性成功置管比率，本文選取2019年2月至2020年2月確診并治療的老年癡呆患者100例，在置管時(shí)對(duì)體位進(jìn)行改變，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2020年2月確診并治療的老年癡呆患者100例。所有患者均符合臨床中對(duì)老年癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];所有患者均需要接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。排除合并鼻部疾病者。所有患者均簽署知情同意書。

老年癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①跟個(gè)人以往相比存在一個(gè)或者多個(gè)認(rèn)知域顯著減退，如社會(huì)認(rèn)知、感知覺、語言、記憶及學(xué)習(xí)、執(zhí)行能力及復(fù)合性注意。②對(duì)日常的生活獨(dú)立性產(chǎn)生影響（如工具性生活能力：付賬）。③排除譫妄期，且未在譫妄期發(fā)生認(rèn)知損害。④上述損害情況不能用相關(guān)情感性疾病及精神疾病來進(jìn)行解釋（如精神分裂癥、抑郁癥）。

對(duì)照組50例，年齡70～90歲，平均（78.3±2.1）歲，男：女為46：4;研究組50例，年齡70～90歲，平均（79.1±2.0）歲，男：女為45：5。兩組的基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。且倫理委員會(huì)審核后批準(zhǔn)此次研究。

1.2 方法

醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行置管之前向患者及患者家屬說明置管的方法、過程及目的，詳細(xì)說明配合要點(diǎn)，確?；颊呒盎颊呒覍倌軌蚶斫馇易畲蟪潭鹊娜〉闷渑浜?。在置管前將患者的氣道、鼻腔及口腔分泌物清除干凈，使用石蠟油將鼻腸管的前端10 cm左右進(jìn)行充分的潤(rùn)滑。兩組均使用同樣規(guī)格的鼻腸管：NT111-12型鼻腸管（浙江簡(jiǎn)成醫(yī)療科技有限公司），長(zhǎng)度140 cm，為聚氨酯材料，可在X線下顯影。

1.2.1 對(duì)照組? 使用仰臥位（床頭抬高<30°）。醫(yī)護(hù)人員插入鼻腸管14～16 cm左右的時(shí)候，使用左手托起患者的頭部，將患者頭部充分前屈前傾再送入鼻腸管

1.2.2 研究組? 應(yīng)用45°右側(cè)臥位。醫(yī)護(hù)人員在置管的時(shí)候面向患者，通過鼻腔來進(jìn)行置管的時(shí)候，依據(jù)鼻腔的生理解剖結(jié)構(gòu)（鼻腔每側(cè)都擁有四個(gè)壁，外側(cè)壁較為復(fù)雜、底壁較寬、頂壁狹窄，存在上鼻甲、中鼻甲及下鼻甲來向鼻腔突出且形成鼻道，在其黏膜中存在著十分豐富的靜脈組織呈海綿狀，鼻中隔通常較為平整，向前通過鼻前庭來直通鼻孔，向后通過鼻道通而直通口咽部及鼻咽部），同時(shí)與患者的體位相結(jié)合，置管的方向先往上，然后平行往后下方向，讓鼻腸管通過鼻前庭順著鼻道的下壁來靠?jī)?nèi)側(cè)順利滑行。

兩組在進(jìn)行操作的時(shí)候都需要注意，置管動(dòng)作一定要輕柔，避免發(fā)生損傷。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組的一次性成功置管比率水平差異? 通過患者的鼻腔一次性的通過會(huì)厭位置將鼻腸管插入，且進(jìn)行回抽出現(xiàn)胃液時(shí)判定為插管成功;鼻腸管插入到患者的會(huì)厭位置因?yàn)楦鞣N不同的原因而需要拔出鼻腸管者判定為插管失敗[7]。

1.3.2 兩組的置管平均耗時(shí)水平差異? 時(shí)間計(jì)算方法：從醫(yī)護(hù)人員開始插管操作進(jìn)行計(jì)時(shí)，直至插管成功為止結(jié)束計(jì)時(shí)。

1.3.3 相關(guān)反應(yīng)發(fā)生率? 兩組置管過程中的相關(guān)反應(yīng)發(fā)生率水平差異。

1.3.4 兩組置管后第1天、第10天的相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)? 清白蛋白（ALB） 水平、血紅蛋白（ Hb）水平及前白蛋白（PA）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料使用t檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組一次性成功置管率比較

研究組一次性成功置管比率水平為94.0%（47/50），對(duì)照組一次性成功置管比率水平為76.0%（38/50），研究組一次性成功置管比率水平高于對(duì)照組（P<0.05）。

2.2 兩組置管平均耗時(shí)比較

研究組置管平均耗時(shí)為（131.6±10.1）s，對(duì)照組置管平均耗時(shí)為（284.1±13.4）s，研究組置管平均耗時(shí)水平短于對(duì)照組（P<0.05）。

2.3 兩組置管過程中的相關(guān)反應(yīng)發(fā)生率比較

研究組置管過程中發(fā)生相關(guān)反應(yīng)的比率水平比對(duì)照組低（P<0.05）。

2.4 兩組置管后第1天、第10天的相關(guān)影響指標(biāo)比較

置管后1 d兩組的相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平無顯著差異（P>0.05）;置管后10 d研究組的相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：ALB水平、Hb水平及PA水平顯著比對(duì)照組高（P<0.05）。

3討論

老年癡呆患者通常會(huì)合并出現(xiàn)生理方面的退行性的老化現(xiàn)象，患者的口腔肌肉發(fā)生松弛，很難在留置鼻腸管過程中配合有效的動(dòng)作[8]。在患者呈平臥位的時(shí)候，因?yàn)楸乔簧斫馄式Y(jié)構(gòu)及頸椎前屈所產(chǎn)生的影響，鼻腸管通過患者的鼻腔之后，鼻腸管前端自然的會(huì)向上向前行走，很容易在口腔發(fā)生盤繞[9]。與此同時(shí)，老年癡呆患者的喉神經(jīng)末梢功能會(huì)發(fā)生降低，鼻腸管誤入到氣道內(nèi)時(shí)不會(huì)出現(xiàn)顯著的嗆咳[10]。本次研究當(dāng)中，對(duì)照組50例老年癡呆患者中，有3例因?yàn)楸悄c管在口腔中盤曲而導(dǎo)致置管失敗，有3例患者因?yàn)楸悄c管誤入氣道而導(dǎo)致置管失敗。研究指出，針對(duì)較難留置胃管的患者，通過對(duì)皮膚咽喉處進(jìn)行觸摸而出現(xiàn)條件反射，引發(fā)其形成吞咽動(dòng)作，使得置管成功率有效提高[11]。還有研究指出，針對(duì)存在吞咽反射的置管患者，讓患者口含溫水約10～15 mL，當(dāng)插入胃管的尺寸約14～16 cm的時(shí)候，叮囑患者咽下口中的溫開水，讓胃管可以伴隨著患者的咽水動(dòng)作而推進(jìn)食道的遠(yuǎn)端，可使得置管成功率顯著提高[12]。但是老年癡呆患者因?yàn)槠湓谕萄蕜?dòng)作方面存在著不協(xié)調(diào)的現(xiàn)象，同時(shí)也很難在口水持續(xù)的含著一口水不咽下，還十分容易導(dǎo)致老年癡呆患者發(fā)生誤吸，因此上述方法均不適用于老年癡呆患者[13]。

本次研究結(jié)果提示，研究組一次性成功置管比率水平比對(duì)照組高（P<0.05）;研究組置管平均耗時(shí)水平比對(duì)照組短（P<0.05）。老年癡呆者因?yàn)榇嬖诰窦靶袨榉矫娴漠惓＃瑢?dǎo)致患者在置管的過程當(dāng)中很難順利的配合進(jìn)行吞咽動(dòng)作，同時(shí)因?yàn)轭i項(xiàng)強(qiáng)直而很難前傾頭部，讓下頜向胸骨柄靠近，導(dǎo)致鼻腸管不能順利的通過患者的會(huì)厭部[14]。所以，給予老年癡呆患者使用常規(guī)平臥位后仰托頭并不能取得較高的一次性置管成功率[15]。從解剖生理方面來說，氣管位于食管的前方，常規(guī)去枕頭平臥后仰會(huì)因?yàn)橹亓υ蚨屔嗖堪l(fā)生后墜，同時(shí)加上老年癡呆患者因?yàn)樽陨淼奶攸c(diǎn)，舌后墜現(xiàn)象更為嚴(yán)重，甚至完全的將口咽部堵住，導(dǎo)致鼻腸管很難順利通過[16]。本次研究的對(duì)照組中，有3例老年癡呆患者因?yàn)閲?yán)重的舌后墜而導(dǎo)致置管失敗。而研究組使用應(yīng)用45°右側(cè)臥位進(jìn)行置管，在這一體位下，患者的氣管跟食管接近縱軸平衡的狀態(tài)，能夠有效的降低發(fā)生舌后墜的現(xiàn)象，從而是的鼻腸管能夠更加順利的置入并通過患者的口咽部[17]。在這一過程中借助操作者的手腕力量，鼻腸管就能夠輕柔的滑行到預(yù)期位置，也使得患者的不良刺激顯著減少[18]。在患者頭部不需要前傾的前提下就能夠顯著提高一次性成功置管比率，縮短置管耗時(shí)。

從心理學(xué)方面來說，人們?nèi)粘５幕顒?dòng)及進(jìn)食體位就是坐位，老年癡呆患者能夠正面的注視家屬及醫(yī)護(hù)人員，可以有效的降低平臥時(shí)僅可以面對(duì)天花板而導(dǎo)致其產(chǎn)生相關(guān)不適及恐懼心理，所以更加容易受到老年癡呆患者接受[19]。

本次研究結(jié)果提示，研究組置管過程中發(fā)生相關(guān)反應(yīng)的比率水平比對(duì)照組低（P<0.05）。在插入鼻腸管的時(shí)候，會(huì)對(duì)患者的氣道、喉部、咽部及鼻部均產(chǎn)生較強(qiáng)的刺激，即便是老年癡呆患者存在一定的意識(shí)精神障礙，針對(duì)這一具有侵襲性的操作依舊會(huì)發(fā)生抵抗。研究指出，置入鼻腸管前給患者進(jìn)行充分、科學(xué)的心理干預(yù)，可以顯著的提高一次性置管成功比率[20]。

本次研究結(jié)果提示，置管后1 d兩組的相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;置管后10 d研究組的相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：ALB水平、Hb水平及PA水平顯著比對(duì)照組高（P<0.05）。分析其可能的原因?yàn)?，?duì)照組在置管過程中發(fā)生的較多不良反應(yīng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)的正常吸收產(chǎn)生不良影響，而研究組在置管過程中的不良反應(yīng)較少，因此營(yíng)養(yǎng)的吸收情況較好。

綜上所述，給予老年癡呆患者在置管時(shí)使用45°右側(cè)臥位可顯著提高一次性成功置管比率，縮短置管耗時(shí)，降低患者發(fā)生相關(guān)置管反應(yīng)的比率水平。

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（收稿日期：2020-12-11）