2018-2020年耐碳青霉烯類腸桿菌目細菌的分布及耐藥性分析

蘇愛美

新汶礦業(yè)集團萊蕪中心醫(yī)院檢驗科，山東濟南 271103

腸桿菌目細菌是一群生物性狀類似的革蘭陰性無芽孢桿菌，可引起多種疾病，是醫(yī)院檢出率較高的條件致病菌，2018年腸桿菌目細菌檢出率為44.0%[1]。 近幾年，隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，使得耐藥菌在臨床的檢出率逐年遞增，其中耐碳青霉烯類腸桿菌目細菌(CRE)最為突出，由此導(dǎo)致的感染率在穩(wěn)步增加[2]，給臨床的抗感染治療帶來了巨大的挑戰(zhàn)[3]。本研究擬通過分析2018-2020年本院CRE的分布及耐藥性，以期為臨床精準治療和醫(yī)院感染防控提供第一手資料。

1 材料與方法

1.1菌株來源 選擇2018-2020年本院分離的CRE為研究對象，剔除同一患者重復(fù)培養(yǎng)鑒定的相同菌株。

1.2儀器與試劑 采用美國BD公司PhoenixTM100全自動微生物鑒定及藥敏分析儀，以及配套的革蘭陰性菌NMIC/ID-4板做病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗，紙片擴散法和E-test法進行藥敏試驗復(fù)核及其他補充藥敏試驗。藥敏紙片由英國Oxoid公司提供，E-test條由法國生物梅里埃公司提供。血平板、M-H瓊脂平板及麥康凱平板等均由鄭州安圖生物工程股份有限公司提供。

1.3方法 細菌分離及鑒定按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》執(zhí)行，藥敏試驗結(jié)果判斷參考當年美國臨床和實驗室標準協(xié)會(CLSI)標準[4-6]，以改良碳青霉烯類失活法(mCIM)聯(lián)合EDTA-碳青霉烯類失活法(eCIM)試驗確證產(chǎn)碳青霉烯酶菌株的表型。對替加環(huán)素的耐藥性檢測采用E-test檢測最小抑菌濃度(MIC)，結(jié)果判定參考美國食品與藥品監(jiān)督管理局(FDA)推薦的解釋標準，MIC≤2.0 mg/L為敏感，MIC=4.0 mg/L為中介，MIC≥8.0 mg/L為耐藥。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，購于山東省臨床檢驗中心。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用WHONET5.6軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1CRE檢出率 2018-2020年臨床分離出腸桿菌目細菌6 980株，其中CRE 162株，檢出率為2.32%，CRE檢出率呈逐年升高趨勢。見表1。

表1 2018-2020年CRE檢出情況

2.2CRE菌種分布 檢出的162株CRE中，排名居前5位的CRE菌種分別是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和產(chǎn)氣腸桿菌。見表2。

表2 各種CRE檢出率及構(gòu)成比

2.3CRE菌株標本來源分布 檢出的162株CRE中，標本來源居前5位的是痰液[105株(64.82%)]、尿液[24株(14.81%)]、血液[11株(6.79%)]、膿液[9株(5.56%)]、分泌物[7株(4.32%)]。見表3。

表3 各類型標本CRE檢出情況

2.4CRE菌株科室來源分布 在162株CRE中，來源科室居前5位的是ICU[78株(48.15%)]、呼吸內(nèi)科[32株(19.75%)]、普外科[19株(11.73%)]、神經(jīng)內(nèi)科[13株(8.02%)]、創(chuàng)傷外科[10株(6.17%)]。見表4。

表4 CRE菌株科室來源分布

2.5CRE對常用抗菌藥物的耐藥性 162株CRE菌株對替加環(huán)素均敏感，對阿米卡星的耐藥率為37.65%，對復(fù)方磺胺甲噁唑和慶大霉素的耐藥率分別為58.02%、58.64%，對其余抗菌藥物耐藥率均>70.00%。見表5。

表5 2018-2020年CRE對常用抗菌藥物的耐藥情況分析[n(%)]

2.6CRE主要菌種耐藥率 2018-2020年檢出的CRE中居前3位的細菌為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和陰溝腸桿菌，3種細菌中肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率最高。見表6。

表6 CRE主要菌種對常用抗菌藥物的耐藥情況分析[n(%)]

3 討 論

目前，腸桿菌目細菌是臨床最常見的致病菌，主要引起呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、血流感染及醫(yī)院內(nèi)感染等。碳青霉烯類藥物的特點是抗菌譜廣、抗菌活性強，通常被認為是用于耐多藥革蘭陰性桿菌感染的最后一道防線。但是隨著該類藥物大量使用，甚至濫用，導(dǎo)致了CRE產(chǎn)生。近年來，CRE在世界范圍內(nèi)散發(fā)或暴發(fā)流行，使得其耐藥率也在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢，菌種也增加到不同種屬的腸桿菌目細菌[7]。目前，CRE檢出率較高的國家除我國外，還包括希臘、意大利、巴西、美國和哥倫比亞[8]。

本研究分析CRE分布情況發(fā)現(xiàn)，2018-2020年共分離CRE 162株，總檢出率為2.32%。CRE 2018-2020年檢出率分別為1.78%、2.04%和3.09%，呈逐年升高趨勢，與徐佳麗等[9]的研究一致。本研究中分離的CRE主要為肺炎克雷伯菌，共107株，占66.05%，檢出率為3.54%，低于2014-2019年中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的監(jiān)測結(jié)果(4.8%～10.5%)[10]。檢出大腸埃希菌24株，占14.81%，檢出率為1.13%，與2014-2019年中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)監(jiān)測報告的均低于1.5%一致[10]。這可能是因為檢出CRE的主要標本來源為痰液標本(105株，占64.82%)和尿液標本(24株，占14.81%)，而痰液和尿液標本中檢出的主要病原菌為肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，與姚興偉等[11]的報道一致，提示在日常診療和院感防控中要將上述兩種細菌作為重點對象，臨床應(yīng)該給予更多的關(guān)注。3年來檢出的CRE主要來源于ICU和呼吸內(nèi)科，分別占48.15%和19.75%，這與國內(nèi)的相關(guān)報道一致[12-13]，這可能與ICU和呼吸內(nèi)科患者多數(shù)為老年人、住院時間長、頻繁應(yīng)用呼吸機及廣譜抗菌藥物、侵入性診療增加等因素有關(guān)：患者多為重癥，且合并有嚴重基礎(chǔ)疾病，免疫力低下，需要長期臥床、營養(yǎng)支持等；患者多接受過侵入性操作，例如攜帶呼吸機、導(dǎo)尿管插管，甚至是手術(shù)治療；部分患者還合并多部位感染，抗菌藥物使用量大，且使用周期較長，這都為CRE菌株的定植和感染傳播提供了易感因素。因此，倡導(dǎo)ICU和呼吸內(nèi)科應(yīng)加強對CRE的監(jiān)測，規(guī)范標本取樣流程，同時還應(yīng)對同病區(qū)患者進行篩檢，如采集肛周拭子監(jiān)測。一經(jīng)分離出CRE，無論是感染還是定植，立即做好感染防控，如接觸隔離、手衛(wèi)生和環(huán)境消毒等，以防CRE在醫(yī)院和患者間進一步播散。CRE耐藥機制復(fù)雜，有產(chǎn)碳青霉烯酶、主動外排系統(tǒng)、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)和(或)頭孢菌素酶(AmpC)高表達導(dǎo)致外膜蛋白OmpF和OmpC的缺失等[14]。而產(chǎn)KPC型碳青霉烯酶或NDM-1型金屬酶是CRE的最主要耐藥機制[15]，CRE還可產(chǎn)VIM、NDM 和OXA酶。本研究中藥敏分析結(jié)果顯示，CRE菌株對替加環(huán)素均敏感，對阿米卡星的耐藥率較低，為37.65%，其次是對復(fù)方磺胺甲噁唑(58.02%)和慶大霉素(58.64%)耐藥率相對較低，對其他抗菌藥物耐藥率均>70.00%。不同CRE菌種間耐藥情況略有不同，其中，肺炎克雷伯菌除對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率最高，均>86.0%；而大腸埃希菌除對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率(66.67%)稍低外，對其余頭孢類抗菌藥物耐藥率較高，均>83.0%；與其他細菌相比，陰溝腸桿菌對美羅培南耐藥率較低，為63.64%。

有研究表明，多黏菌素類、替加環(huán)素、磷霉素和氨基糖苷類抗菌藥物對CRE有良好的抗菌效果[16]。臨床實踐中針對CRE的單藥治療方案療效欠佳，聯(lián)合療法具備一定的協(xié)同作用和更強的殺菌活性，因此，以上抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用效果均優(yōu)于單藥治療。以多黏菌素或替加環(huán)素聯(lián)合碳青霉烯類藥物是現(xiàn)階段國內(nèi)外治療CRE感染的首選方案，而阿米卡星、復(fù)方磺胺甲噁唑和慶大霉素可作為備選藥物。一項來自國內(nèi)三級甲等醫(yī)院的調(diào)查研究結(jié)果顯示，以碳青霉烯類抗菌藥物與替加環(huán)素聯(lián)合用藥應(yīng)為CRE治療的首選方案[17]。此外，非產(chǎn)金屬酶的腸桿菌目細菌對新型β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑藥物頭孢他啶/阿維巴坦的敏感率高，可作為臨床治療的重要選擇[18]，在此基礎(chǔ)上，應(yīng)創(chuàng)造條件，根據(jù)專家共識積極開展聯(lián)合藥敏試驗，為聯(lián)合用藥效果提供依據(jù)。

綜上所述，CRE耐藥現(xiàn)象非常嚴重，醫(yī)院應(yīng)做好CRE的耐藥性監(jiān)測，指導(dǎo)臨床合理用藥。同時，醫(yī)院感染科應(yīng)加強對CRE患者的隔離，防止耐藥菌感染的暴發(fā)[19]，并采取CRE主動篩查、干預(yù)措施，制訂并落實防控CRE感染的策略，保障醫(yī)療安全。