住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中臨床科研培訓(xùn)相關(guān)問題及培養(yǎng)方案的調(diào)查研究

賀雪梅 孫 婧 尹江燕 程重慶 王田田 王 冬 黃曉玲

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，重慶 400016

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱住培）是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，其中臨床能力是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點[1-2]。隨著社會變革和學(xué)科發(fā)展，臨床醫(yī)師的科研能力對臨床醫(yī)師的業(yè)務(wù)能力提高具有重要意義[3]，越來越多的單位對臨床醫(yī)師的科研能力提出了新的要求，需要立足專業(yè)特點，創(chuàng)新培訓(xùn)思路[4-6]。而目前住培大綱對于臨床科研并未提出明確的要求，住培學(xué)員是否需要接受臨床科研培訓(xùn)，如何進(jìn)行培訓(xùn)等問題都不明朗。為此，作者借助互聯(lián)網(wǎng)對住培學(xué)員及導(dǎo)師就臨床科研培訓(xùn)的必要性，意愿，培訓(xùn)要求等進(jìn)行了相關(guān)調(diào)查，并結(jié)合基地培訓(xùn)工作實踐，就如何對住培生進(jìn)行臨床科研培訓(xùn)進(jìn)行了初步探索，為制訂住培學(xué)員培養(yǎng)方案提供參考。了解住培學(xué)員和導(dǎo)師對于住培學(xué)員是否需要進(jìn)行臨床科研培訓(xùn)及對培訓(xùn)內(nèi)容和培養(yǎng)途徑等問題的意見，期望為管理部門制定住培學(xué)員教學(xué)培養(yǎng)方案提供參考，以培養(yǎng)更多優(yōu)秀的臨床人才。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年6月1 —15日通過微信平臺“問卷星”調(diào)查，并回收國內(nèi)35個城市的85家不同醫(yī)院住培學(xué)員和住培導(dǎo)師的答卷，其中學(xué)員包括正在接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和培訓(xùn)結(jié)束已經(jīng)在臨床工作的學(xué)員，導(dǎo)師必須具備住培導(dǎo)師資格并參與住培工作。

1.2 調(diào)查問卷內(nèi)容

內(nèi)容包括以下五個方面：①住培學(xué)員接受臨床科研培訓(xùn)的必要性，具體包括開展臨床科研與提高臨床水平的關(guān)系，臨床科研與臨床醫(yī)生職業(yè)生涯發(fā)展的關(guān)系兩個方面。②住培學(xué)員開展科研培訓(xùn)的意愿和現(xiàn)狀，意愿調(diào)查包括學(xué)員是否有接受臨床科研培訓(xùn)的意愿，導(dǎo)師是否愿意進(jìn)行臨床科研培訓(xùn)兩個方面?，F(xiàn)狀指學(xué)員目前的臨床科研能力調(diào)查。③住培學(xué)員需要接受的臨床科研能力培訓(xùn)的內(nèi)容，選項涵蓋文獻(xiàn)查閱、數(shù)據(jù)處理、論文寫作、創(chuàng)新思維能力等方面。④影響住培學(xué)員接受科研培訓(xùn)的主要因素，包括管理部門重視臨床科研培訓(xùn)和將臨床科研培訓(xùn)納入住培考核。⑤住培學(xué)員進(jìn)行臨床科研的培訓(xùn)途徑，涵蓋以下選項：參與導(dǎo)師在研的臨床科研課題，通過案例了解臨床科研方法，通過講座了解科研相關(guān)方法，通過臨床實踐主動發(fā)現(xiàn)問題，提出臨床科研問題并尋求導(dǎo)師幫助開展臨床科研。

1.3 方法

根據(jù)研究內(nèi)容設(shè)計調(diào)查問卷，調(diào)查項目均為單項或多項選擇題。題目使用“問卷星”（一個專業(yè)的在線問卷調(diào)查、測評、投票平臺，專業(yè)提供在線設(shè)計問卷、采集數(shù)據(jù)、自定義報表，調(diào)查結(jié)果分析系列服務(wù)）。于2020年6月1—15日通過微信平臺推送給國內(nèi)多個城市的多個不同醫(yī)院住培學(xué)員和住培導(dǎo)師，獲得的數(shù)據(jù)通過“問卷星”回收并自動分析數(shù)據(jù)，分為學(xué)員組和導(dǎo)師組，得出每個選項的百分?jǐn)?shù)，四舍五入取整，比較兩組人員選擇結(jié)果的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0軟件分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查問卷的一般情況

共收回來自35個城市及區(qū)縣，85家規(guī)培基地醫(yī)院的有效問卷共295份，其中學(xué)員問卷165份，具有住培資格的導(dǎo)師問卷130份。所有住培導(dǎo)師中碩士生導(dǎo)師占26%，博士生導(dǎo)師占1.5%。來自教學(xué)醫(yī)院的占65%，非教學(xué)醫(yī)院的占35%，包括內(nèi)、外科、婦產(chǎn)、兒科、中醫(yī)、護(hù)理、影像，病理等學(xué)科領(lǐng)域。見表1。

表1 調(diào)查問卷的一般情況

2.2 兩組人員對住培生臨床科研培訓(xùn)的必要性、意愿及影響因素的選擇比較

兩組人員對住培生進(jìn)行臨床科研培訓(xùn)的必要性、意愿選擇差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而兩組人員對影響因素的選擇差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 住培生臨床科研培訓(xùn)的必要性、意愿及影響因素的選擇比較

2.3 臨床科研能力培訓(xùn)內(nèi)容和途徑的選擇比較

查閱文獻(xiàn)能力、寫作能力、創(chuàng)新能力以及通過案例學(xué)習(xí)和參加科研講座的方法普遍受到學(xué)員和導(dǎo)師的認(rèn)同，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而數(shù)據(jù)處理能力及參與導(dǎo)師的研究項目、在導(dǎo)師指導(dǎo)下和感興趣的自己琢磨的方式在兩組人員中差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 住培生臨床科研培訓(xùn)的內(nèi)容和培訓(xùn)途徑選擇差異

3 討論

本研究表明，不論是學(xué)員還是導(dǎo)師，均認(rèn)為對住培生進(jìn)行臨床科研培訓(xùn)是非常有必要的，并且愿意參加臨床科研培訓(xùn)。尤其是學(xué)員，雖然其中有很大一部分（91%）不知道如何進(jìn)行科研，但還是肯定了臨床科研在臨床工作和職業(yè)發(fā)展中的巨大作用（90%和95%）。對于培訓(xùn)內(nèi)容，兩組人員均認(rèn)為文獻(xiàn)查詢能力、論文寫作以及創(chuàng)新思維是非常重要的，而統(tǒng)計學(xué)方法，雖然兩組人員選擇有一些差異，但還是認(rèn)為在很大程度上非常重要，尤其是學(xué)員，對統(tǒng)計學(xué)方法的需求更大。從研究結(jié)果來看，學(xué)員認(rèn)為在培訓(xùn)途徑的選擇上，導(dǎo)師的作用非常大，他們更愿意通過參與到導(dǎo)師的臨床課題或在導(dǎo)師的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床科研，這可能也與很大一部分學(xué)員不知該如何進(jìn)行科研有關(guān)。而導(dǎo)師的選擇表明，學(xué)員自己的興趣也很重要。當(dāng)然，兩組人員均認(rèn)為通過案例和參加科研講座的方法很重要。在培養(yǎng)過程中，管理部門的重視和將臨床科研能力納入住培考核中均是非常重要的影響因素。這個結(jié)果表明，雖然在一些問題上，導(dǎo)師和學(xué)員有共同的選擇，但在一定程度上，學(xué)員和導(dǎo)師的信息不對等及對臨床科研培訓(xùn)的認(rèn)知不一致導(dǎo)致了臨床科研培訓(xùn)過程中學(xué)員的需求與培訓(xùn)的內(nèi)容設(shè)置不匹配。因此，結(jié)合基地培訓(xùn)實際情況，筆者制訂了以臨床為導(dǎo)向的臨床科研培養(yǎng)方案，闡述如下。

3.1 以臨床問題為導(dǎo)向，培養(yǎng)學(xué)員科研能力

3.1.1 創(chuàng)新能力的培養(yǎng) 臨床科研來源于日常的臨床工作，是臨床工作的有機(jī)構(gòu)成部分。臨床科研工作中的病因探索，臨床診斷試驗，藥物療效評估，臨床新技術(shù)應(yīng)用價值評估，為預(yù)后及影響因素開展的生存時間和生存質(zhì)量的分析，疑難疾病探討等[7]工作很大程度上屬于臨床工作的一部分。很多腫瘤患者術(shù)后需要服用靶向藥物，定期隨訪，調(diào)整治療策略。在整個診療過程中，術(shù)后影像學(xué)隨訪，藥物療效評估，治療策略帶來的生存率的影響都可以成為臨床研究課題。

很多臨床科研問題源于臨床中面臨的難題，為了解決這些難題，研究問題，得出結(jié)果，再將結(jié)果用于臨床，最終形成“臨床科研源于臨床，提高臨床水平”的良性循環(huán)[8-9]?！袄铉鶏u征（Liqi island）”的發(fā)現(xiàn)[10]就是一個典型的例子。腦出血患者的預(yù)后評估一直是個難題。李琦教授多年來對起病6 h內(nèi)自發(fā)性腦出血患者顱腦CT圖像反復(fù)研究，與患者的臨床過程緊密結(jié)合，發(fā)現(xiàn)“島征”可以預(yù)測血腫擴(kuò)大，并具有很高的特異性，“島征”出現(xiàn)預(yù)示腦出血患者預(yù)后不良。這一研究成果得到國際認(rèn)可，并用他的名字命名。因此，引導(dǎo)住培學(xué)員在臨床工作中發(fā)現(xiàn)問題，通過病例資料研究分析，找出解決問題的方法，是一種潛在有效的臨床科研培訓(xùn)。

3.1.2 臨床科研思維能力的培養(yǎng) 主動性指的是個體按照自己規(guī)定或設(shè)置的目標(biāo)行動，而不依賴外力推動的行為品質(zhì)。慣性推動指通過單位長期形成的工作氛圍和個人的工作習(xí)慣來推動和維持，分為有意識和無意識兩種情況[11]。在臨床工作中，以臨床問題為導(dǎo)向，長期反復(fù)的科研思維培養(yǎng)，使學(xué)員養(yǎng)成臨床科研思維習(xí)慣，以后遇到相應(yīng)問題會自覺或不自覺代入臨床科研場景。即便這些科研成果微小得不足以發(fā)表論文，但是可以指導(dǎo)臨床工作，提高臨床水平。

3.1.3 查新、統(tǒng)計和寫作等科研能力的培養(yǎng) 在日常診療工作中，遇到臨床問題時，結(jié)合病史資料，要求學(xué)生查新，全面了解某一疾病的診療新技術(shù)和進(jìn)展[12]。如肝臟腫塊的超聲鑒別診斷，要求學(xué)員在進(jìn)行檢查時，常規(guī)采集病史，總結(jié)病史特點，并提出診斷和鑒別診斷的要點。超聲方向的住培學(xué)員，掌握這些知識，基本可以做出臨床診斷。如果導(dǎo)師進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)員，將肝臟腫塊診斷的超聲造影新技術(shù)，增強(qiáng)CT，磁共振等其他影像學(xué)檢查結(jié)果與術(shù)后病理相對照，搜集整理這些資料，對資料進(jìn)行分類、比較、統(tǒng)計分析，結(jié)合臨床問題和研究進(jìn)展進(jìn)行討論，最后整理數(shù)據(jù)，做出工作總結(jié)或?qū)懽髡撐?。這樣一個培訓(xùn)過程，就是臨床科研培訓(xùn)。因此，從住培學(xué)員進(jìn)入臨床培訓(xùn)的同時就有意識的進(jìn)行類似科研培訓(xùn)，反復(fù)多次，讓這種臨床科研思維觀念深入學(xué)員骨髓，形成慣性，以后必將自覺運(yùn)用到臨床工作中。

3.2 個體化的臨床科研培訓(xùn)

因材施教是指導(dǎo)師要從學(xué)員的實際情況、個別差異出發(fā)，進(jìn)行有差別的教學(xué)，使之揚(yáng)長避短，獲得最佳發(fā)展。由于學(xué)員個體素質(zhì)、性格等差異甚大，因此在臨床科研培訓(xùn)中提倡因材施教。部分學(xué)員穎悟較快，幾次培訓(xùn)之后即能舉一反三，部分學(xué)員則需要較長時間反復(fù)培訓(xùn)。對于基本功扎實的學(xué)員，尤其是統(tǒng)計學(xué)、流行病學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科知識掌握較好者，可以鼓勵學(xué)員對所收集的資料進(jìn)行整理，統(tǒng)計分析，指導(dǎo)選題學(xué)習(xí)寫作綜述或科研論文。我們基地學(xué)員已有多個成功發(fā)表臨床研究論著的范例。如住培學(xué)員臨床輪轉(zhuǎn)過程中，在住培導(dǎo)師指導(dǎo)下，收集甲狀旁腺瘤的超聲和核醫(yī)學(xué)影像特點進(jìn)行對照分析發(fā)表了相關(guān)論文[13]。在此過程中，學(xué)員掌握了臨床科研和論文撰寫方法，為進(jìn)一步深造和今后的職業(yè)發(fā)展打下了良好基礎(chǔ)。

3.3 各級教學(xué)管理部門的重視和將臨床科研培養(yǎng)納入住培生有關(guān)教學(xué)管理的規(guī)章是推進(jìn)該項工作的關(guān)鍵

住培是培養(yǎng)臨床醫(yī)生的必經(jīng)途徑，以臨床為導(dǎo)向，在培訓(xùn)過程中輔以臨床科研能力培訓(xùn)，對于住培醫(yī)師未來的發(fā)展，臨床工作水平的提升均有重要作用[14]。盡管學(xué)員和大部分導(dǎo)師都認(rèn)識到對住培學(xué)員進(jìn)行臨床科研培訓(xùn)十分必要，但是我們也看到目前科研培訓(xùn)目標(biāo)尚不明確，是否培訓(xùn)、如何培訓(xùn)也無相應(yīng)管理規(guī)范，更未納入考核[15]。同時，住培基地醫(yī)療、科研水平發(fā)展不平衡，部分導(dǎo)師臨床科研能力相對不足，這些因素都對住培學(xué)員進(jìn)行臨床科研培訓(xùn)工作造成不利影響[16]。因此，各級住培學(xué)員教學(xué)管理部門的重視是開展住培生臨床科研能力培養(yǎng)的前提，將臨床科研培養(yǎng)納入住培生有關(guān)教學(xué)管理的規(guī)章是推進(jìn)該項工作的關(guān)鍵。

綜上，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)師及學(xué)員均認(rèn)可住培學(xué)員臨床科研培訓(xùn)的必要性，但學(xué)員與導(dǎo)師對于培訓(xùn)途徑的認(rèn)知存在差異。因此，以臨床問題為導(dǎo)向進(jìn)行培訓(xùn)，有利于學(xué)員臨床能力的提高和未來職業(yè)生涯發(fā)展，希望各級住培學(xué)員教學(xué)管理部門重視起來，并將臨床科研培養(yǎng)納入住培生有關(guān)教學(xué)管理的規(guī)章。