馬蹄形防噴濺灌腸器的設計及在肝性腦病病人中的應用

灌腸是指在腸鏡、腹部手術、X線平片腹部檢查前通過肛門、直結腸將液體引入清潔腸道的一項護理操作[1-2]。醋保留灌腸能使腸腔內(nèi)氣體型氨(NH3)減少，離子型胺鹽(NH4)生成增多，并在減少腸道氨吸收的同時酸化腸道,促進益生菌生長，從而進一步抑制氨的產(chǎn)生，是臨床治療肝性腦病有效的輔助措施之一，臨床中經(jīng)常與乳果糖配合使用[3-4]。在為肝性腦病病人執(zhí)行保留灌腸過程中極易出現(xiàn)溢液、氣體噴濺等情況[5]。究其原因一方面是由于乳果糖[6]是一種人工合成的不吸收的雙糖，經(jīng)細菌分解后產(chǎn)生的有機酸可促進腸道蠕動，并可導致腹部產(chǎn)生脹氣、腹瀉等消化不良癥狀。另一方面是由于肝性腦病病人大多處于昏迷狀態(tài)，肛門括約肌松弛[7]。臨床上操作人員多采用側身躲避灌腸及用護理墊遮擋等方式來避免污染床單位及病人和醫(yī)務人員的衣褲。而目前對肝性腦病保留灌腸的研究多集中在如何將灌腸液有效保留于產(chǎn)氨的結腸部位，改變灌腸液配比[8]，包括改變肛管插入深度、對傳統(tǒng)灌腸法及灌腸器的改良與設計等[9-11]。部分學者對灌腸方式進行改良，縮短了灌腸時間[12]，具有一定積極意義。另針對灌腸劑量、灌腸高度的改良均有較多研究[13]，但對于拔管后液體噴濺問題的研究不多。因此，本研究研制了馬蹄形防噴濺灌腸器，經(jīng)過數(shù)次調(diào)整與改進后，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取我院2016年10月—2017年5月消化內(nèi)科收治的63例肝性腦病病人作為研究對象。納入標準：①符合歐洲肝病學會和美國肝病學會2014年聯(lián)合發(fā)布的《慢性肝病時HE的實踐指南》[14]中的診斷標準；②年齡≥18歲；③病人或病人家屬知情同意。排除標準：①對聚氨酯(PU)手術薄膜過敏者；②肛門周圍皮膚有損傷的病人。將研究對象隨機分為試驗組與對照組，其中試驗組31例，男19例，女12例，年齡(52.4±10.6)歲；肝性腦病分級：A級14例，B級8例和C級9例。對照組32例，其中男17例，女15例，年齡(49.7±9.8)歲；肝性腦病分級：A級15例，B級9例和C級8例。兩組病人性別、年齡、肝性腦病分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 兩組病人均按肝性腦病病人常規(guī)處理原則實施干預，包括維持水電解質(zhì)平衡；采用乳果糖等藥物，減少腸道來源的有害物質(zhì)的產(chǎn)生；注意病人安全，防止發(fā)生墜床、撞傷等意外；限制蛋白質(zhì)飲食等。在上述治療及護理的基礎上，對照組按傳統(tǒng)方法用一次性開放式袋狀灌腸器對病人進行操作，試驗組采用馬蹄形防噴濺灌腸器進行保留灌腸操作。兩組病人灌腸時均監(jiān)測病人生命體征，觀察意識變化，灌腸結束后清理用物，做好記錄。馬蹄形防噴濺灌腸器的制作方法與使用方法如下。

1.2.1 馬蹄形防噴濺灌腸器的制作方法 整體設計思路：馬蹄形防噴濺灌腸器包括可反折式防噴濺灌腸口、貯液錐形軟包裝袋和單向活瓣式肛管連接口。可反折式防噴濺灌腸口在不用時呈反折“U”形狀態(tài)，防噴濺灌腸口的反折區(qū)正面為醫(yī)用棉墊，在灌腸過程中，防噴濺灌腸口的下側及延伸部分可以吸收從肛門中間部位及臀部兩側溝內(nèi)溢出的液體，其與臀部貼合，可以阻止溢液向外滲出。防噴濺灌腸口反折區(qū)的內(nèi)側面連接一醫(yī)用PU手術薄膜，在灌腸過程中可以將內(nèi)側面的薄膜拉出，完全覆蓋馬蹄形口的邊緣并延長3～5 cm，延長的薄膜粘在肛門周圍皮膚上，起固定作用，容易剝離并不留殘膠。在灌腸結束時，防噴濺灌腸口的上側與下側閉合成倒“U”形狀態(tài)，起封閉作用，防噴濺灌腸口上側清潔區(qū)域的醫(yī)用棉墊在閉合過程中可以對肛門口有擦拭清潔的作用。貯液錐形軟包裝袋為透明包裝袋，在灌腸過程中可以使操作人員清楚地看到袋內(nèi)溢液及噴濺的情況，并且能儲存50～100 mL的溢液。貯液錐形軟包裝袋的下端有一單向活瓣式肛管連接口，由硅膠材料制成，連接口向軟包裝袋內(nèi)突出。使用時將肛管插入此口，能很好地與肛管管壁貼合，并且防止灌腸過程中溢液從此口流出。在灌腸結束肛管拔出時，此口能立即封閉，防止貯液袋中的液體流出。見圖1、圖2。

1—可反折式防噴濺灌腸口；2—貯液錐形軟包裝袋；3—單向活瓣式肛管連接口；4—肛管圖1 馬蹄形防噴濺灌腸容器

1—可延長3～5 cm的醫(yī)用PU手術薄膜圖2 防噴濺灌腸口閉合后形狀

1.2.2 馬蹄形防噴濺灌腸器的使用方法 操作前將病人置于左側臥位，雙膝屈曲，露出臀部并抬高10 cm，墊治療巾及橡膠單于臀下，蓋好被子只暴露臀部。馬蹄形防噴濺灌腸器具體使用步驟：①將肛管插入灌腸器的單向活瓣式肛管連接口，并調(diào)整肛管使用長度；②潤滑肛管前端，將肛管緩慢插入病人肛門，直至插入直腸深度為7～10 cm；③將馬蹄形防噴濺灌腸器的防噴濺灌腸口撐起，緊貼肛門口；④將防噴濺灌腸口反折區(qū)的內(nèi)側面的醫(yī)用PU手術薄膜拉開，使其粘貼在病人肛門周圍皮膚上，達到固定效果；⑤松開夾子，使灌腸液緩慢灌入；⑥通過透明貯液錐形軟包裝袋觀察液體灌入情況及溢出和噴濺液體容量；⑦灌腸結束后將肛管拔出，如有溢液可以將馬蹄形防噴濺灌腸器保留在病人肛門部；如沒有可以將醫(yī)用PU手術薄膜剝離，并順勢用馬蹄形口上側的未污染的清潔區(qū)域的醫(yī)用棉墊對病人肛門口的殘留液進行擦拭。最后，協(xié)助病人取右側臥位，以延長灌腸液在腸道內(nèi)的保留時間。

1.3 評價指標

1.3.1 肝功能和靜脈血氨的檢測 執(zhí)行操作前及操作后8 h，由同一護士對病人抽取肘靜脈血，送實驗室檢測，采用FDC7000全自動生化儀檢測血氨濃度及肝功能，肝功能選用丙氨酸氨基轉移酶(ALT)作為評價指標。

1.3.2 床單位污染、醫(yī)務人員衣褲污染及病人滿意度 由護理小組長觀察并記錄灌腸操作期間，灌腸液外溢污染床單位、灌腸液噴濺污染護理人員衣褲等情況。操作結束后由責任護士調(diào)查病人對馬蹄形防噴濺灌腸器灌腸治療的滿意度，采用Likert 5級評分法評分，得分越高表示病人越滿意。

1.3.3 護理人員操作滿意度 采用自行設計問卷調(diào)查護理人員對每位病人護理時的操作滿意度，內(nèi)容包括操作是否簡便、灌腸效果是否滿意、灌腸過程中實施監(jiān)控是否方便、馬蹄形防噴濺灌腸器是否實用4個維度，采用Likert 5級評分法評分，得分越高表示病人越滿意。

2 結果

2.1 兩組病人灌腸前后血氨濃度及肝功能比較(見表1)

表1 兩組病人灌腸前后血氨濃度及肝功能比較

2.2 兩組病人床單位污染、醫(yī)務人員衣褲污染及病人滿意度比較 試驗組有1例病人曾經(jīng)被溢出液體污染床單位，是因護士操作時未將防噴濺灌腸口緊貼肛門口，以致溢液從PU手術薄膜中滲出。對照組則有11例出現(xiàn)溢液污染床單位的情況，9例因病人肛門括約肌松弛，控制力差所致，2例因灌腸液刺激致使病人括約肌痙攣所致。兩組病人床單位污染、醫(yī)務人員衣褲污染情況及病人滿意度比較見表2。

表2 兩組病人灌腸后床單位污染、醫(yī)務人員衣褲污染情況及病人滿意度比較

2.3 兩組護理人員操作滿意度比較(見表3)

表3 兩組護理人員操作滿意度比較 單位：分

3 討論

本研究結果顯示，試驗組病人灌腸后血氨濃度、ALT水平明顯低于對照組(P<0.05)，床單位污染、醫(yī)務人員衣褲污染發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，病人滿意度及護理人員操作滿意度評分明顯高于對照組(P<0.05)。馬蹄形防噴濺灌腸器具有以下優(yōu)勢：①有研究表明，灌腸液體的噴濺不止為病人帶來不便，也明顯增加了清理難度[15-16]。馬蹄形防噴濺灌腸器通過防噴濺灌腸口與肛周緊密貼合，防止溢液污染床單位，從而減輕了護理工作量。②節(jié)省了由于床單位污染而產(chǎn)生的清潔消毒費用，具有一定的經(jīng)濟效益。③提高了病人的舒適度從而提高病人的護理滿意度。④兩組病人灌腸前后血氨濃度和肝功能比較結果表明，本研究設計的馬蹄形防噴濺灌腸器能夠增加灌腸液的利用度，讓病人更好地吸收灌腸液，從而在一定程度上起到加快疾病康復的作用。肝性腦病病人是由嚴重的肝功能失調(diào)或障礙引起的以代謝紊亂為基礎的神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)綜合征，臨床表現(xiàn)為意識障礙、行為失常和昏迷[17]。在綜合治療的基礎上，加用藥液保留灌腸已成為肝性腦病的常規(guī)治療[18]。而肝性腦病病人灌腸后的一段時間，病人會間斷排出一定量的排泄物，如不及時處理，排泄物刺激肛周，導致病人皮膚受損，從而降低病人舒適度，增加清理難度[19-21]。本研究將馬蹄形防噴濺灌腸器應用于肝性腦病病人中，在灌腸過程中可以有效避免由于氣液噴濺而導致床單位污染，及在拔除肛管后由于溢液造成病人不舒適等問題，能夠一定程度上減輕臨床護理負擔，同時提高病人滿意度。本研究的干預對象人數(shù)較少，研究存在一定局限性，在今后的臨床研究中應增加樣本量，并對改良裝置進行不斷更新，以期得到更好的應用。