預(yù)防住院病人非計劃性拔管安全管理策略的研究進展

非計劃拔管是指未經(jīng)醫(yī)護人員同意，病人將管道拔出，也包括醫(yī)護操作不當(dāng)所致的拔管[1-2]。有研究顯示病人非計劃性拔管發(fā)生率為8.7%[3]，再插管率高達14%～65%[4]。非計劃性拔管可造成病人機體損傷，增加病人痛苦，延長住院時間，引發(fā)護患矛盾，還會造成吸入性肺炎、低血壓、心力衰竭甚至死亡等一系列并發(fā)癥[2,5]。非計劃性拔管后再插管病人的并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高，增加了病人的經(jīng)濟負擔(dān)與醫(yī)療資源的浪費[6]。因此，預(yù)防非計劃性拔管已成為護理安全管理的重點關(guān)注內(nèi)容。國內(nèi)外預(yù)防住院病人非計劃性拔管的研究多為單方面研究，側(cè)重于危險因素與護理干預(yù)兩方面，缺乏整體多方面的綜合管理策略及體系[2,5]。

本研究對預(yù)防住院病人非計劃性拔管安全管理進行系統(tǒng)綜述，為構(gòu)建從危險因素、風(fēng)險評估工具、干預(yù)措施、質(zhì)量控制到事后原因分析的預(yù)防非計劃性拔管的全方位、最佳安全管理實踐提供借鑒。

1 非計劃性拔管危險因素

1.1 病人因素

1.1.1 生理因素 非計劃性拔管病人危險因素包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)等[7]。研究表明，46～75歲的男性病人非計劃性拔管發(fā)生率較高，可能與男性較女性更為強壯，拔管成功率高有關(guān)[8-9]；而BMI高于正常值的病人也更易發(fā)生非計劃性拔管[9]。因此，受生理特點與疾病狀況影響，年齡、BMI較高的男性病人自行拔管發(fā)生率更高。病人基本生理因素與拔管發(fā)生率的相關(guān)性不容忽視。

1.1.2 疾病因素 研究表明，慢性阻塞性肺疾病病人、院內(nèi)感染病人是非計劃性拔管的高危人群[9-10]。由于插管方式的不同，經(jīng)口氣管插管病人非計劃性拔管發(fā)生率往往高于其他置管病人[11]。因此，與疾病相關(guān)的非計劃性拔管高發(fā)生率可能與該類疾病置管類型及方式更易引起病人不適、置管時間長有關(guān)[12]。

1.1.3 意識狀態(tài) 意識狀態(tài)是非計劃性拔管的重要危險因素之一[13]。臨床上多使用格拉斯哥昏迷量表(GCS)來評價病人的意識水平[14]。當(dāng)GCS評分≥9分時，病人發(fā)生非計劃性拔管的風(fēng)險明顯增高，且GCS評分越高即意識狀態(tài)處于中輕度昏迷時，非計劃性拔管發(fā)生率越高[15]，可能與較高意識狀態(tài)下病人仍存在部分肢體活動能力，可自行拔管有關(guān)。

1.1.4 鎮(zhèn)靜水平 鎮(zhèn)靜水平低是導(dǎo)致病人發(fā)生非計劃性拔管的主要危險因素[16-17]。Ramsey鎮(zhèn)靜量表(RASS)將鎮(zhèn)靜水平分為6級，其中1～2分為低鎮(zhèn)靜水平，3分即病人明顯躁動[18]。而發(fā)生非計劃性拔管的病人RASS評分平均為2.42分，其中再置管病人RASS評分平均為2.85分[19]?？梢娪捎阪?zhèn)靜方案不全面、鎮(zhèn)靜水平較差，易導(dǎo)致病人發(fā)生躁動、譫妄等情況，可使非計劃性拔管發(fā)生率明顯升高，同時可對病人身體狀況與疾病治療進程產(chǎn)生負面影響。

1.2 醫(yī)護人員因素 醫(yī)護人員方面非計劃性拔管的危險因素有護理操作程序不完善、護患比值較低、床邊監(jiān)測不到位、護理人員經(jīng)驗不足、導(dǎo)管固定不妥、肢體約束不當(dāng)?shù)萚16,20-21]。有研究顯示，在上述因素中，導(dǎo)管固定不妥與肢體約束不當(dāng)潛在危險最大，對病人造成的后果最為嚴重[22-23]。因此，在護理流程與監(jiān)管存在漏洞時，病人的置管安全面臨較大威脅，規(guī)范的預(yù)防策略是控制非計劃性拔管的有效屏障。

1.3 導(dǎo)管因素 導(dǎo)管的自身材質(zhì)與固定性能是非計劃性拔管的影響因素。導(dǎo)管的固定處與病人皮膚貼合不緊密，受溫度濕度的影響偶有脫落，易導(dǎo)致非計劃性拔管的發(fā)生[13]。較硬材質(zhì)的導(dǎo)管在受力后難恢復(fù)原有形態(tài)，使管道易變形堵塞，存在再置管的風(fēng)險[5]?？梢妼?dǎo)管本身的固定性能在本質(zhì)上影響了管道安全的穩(wěn)定性。

1.4 其他因素

1.4.2 機械通氣中斷 研究證實，在病人機械通氣中斷時，非計劃性拔管發(fā)生率升高[11,24-25]?？茖W(xué)的間斷式通氣方案是一種有效預(yù)防病人因通氣中斷所致非計劃性拔管的方式，可通過有效自發(fā)呼吸對病人進行反復(fù)功能訓(xùn)練，以降低通氣中斷對病人的影響，且無創(chuàng)通氣(NIV)能預(yù)防91%的再插管[17]。同時，每天可適當(dāng)暫停鎮(zhèn)靜以明確間斷式通氣方案的執(zhí)行情況，還可減少鎮(zhèn)靜藥物的不良反應(yīng)[26]。

2 非計劃性拔管風(fēng)險評估

有研究證實，合適、科學(xué)的非計劃性拔管評估量表可以幫助醫(yī)護人員及早識別風(fēng)險，提高控制風(fēng)險的能力，從而減少病人非計劃性拔管的發(fā)生[27]。然而，目前尚缺乏統(tǒng)一適用、有效可行的量化方法[27-28]。常用的住院病人非計劃性拔管評估工具有Moons自行拔管風(fēng)險評估工具(self-extubation risk assessment tool,SERAT)、導(dǎo)管分級危險評估工具、二維象限風(fēng)險評估法[28]。

2.1 Moons自行拔管風(fēng)險評估工具 Moons等[29]于2004年應(yīng)用Bloomsbury鎮(zhèn)靜評分和GCS分析得出自行拔管風(fēng)險評估界限圖，用于評估病人故意拔管的風(fēng)險程度，不針對意外拔管事件。根據(jù)以上兩個量表的得分情況，將病人按自行拔管風(fēng)險程度分為3個區(qū)級。A區(qū)為不存在故意拔管風(fēng)險區(qū)；B區(qū)為預(yù)知故意拔管高敏感區(qū)；C區(qū)為預(yù)知故意拔管高精準區(qū)。在后續(xù)運用該量表對5個病房200余例病人進行前瞻性研究中，得到其預(yù)測敏感度為100%，特異度為79%。在用C區(qū)進行風(fēng)險評估時，特異度提高至90%[30]。可見此量表使用范圍較為局限，假陽性率過高，亟待進一步改進后廣泛應(yīng)用于臨床。

2.2 導(dǎo)管分級危險評估工具 該評估工具根據(jù)導(dǎo)管的位置、作用和發(fā)生非計劃性拔管后的危害程度將導(dǎo)管分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類進行分級管理[31-33]。Ⅰ類為對病人影響較小、損害較少的導(dǎo)管，如胃管、氧氣管、導(dǎo)尿管等；Ⅱ類為對病人損害較大但未危及生命的導(dǎo)管，如經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)、胸腔引流管、深靜脈導(dǎo)管等；Ⅲ類為對病人損害很大甚至危及生命的導(dǎo)管，如胸管、腦室引流管、吻合口下的胃管等。該評估工具針對性強，對導(dǎo)管分類具體明確，有利于控制高危導(dǎo)管發(fā)生非計劃性拔管，但對于普通科室與一般性導(dǎo)管的適用性不高，建議配合意識狀態(tài)評估工具使用。

2.3 二維象限風(fēng)險評估法 彭湘群等[34]于2014年將二維象限法應(yīng)用于非計劃性拔管的風(fēng)險評估。其X軸為導(dǎo)致非計劃性拔管的導(dǎo)管因素，如引流管管徑、數(shù)量、位置、固定方式、引流管所致疼痛程度等；Y軸為病人自身因素，如年齡、意識、心理狀態(tài)、活動、溝通能力等。根據(jù)兩者得分情況，將風(fēng)險分為A、B、C、D 4種類型。A型病人屬于高風(fēng)險群體；B型和C型病人屬于中度風(fēng)險群體；D型病人則屬于低風(fēng)險群體。病例對照研究表明，該評估方法運用于病人后，非計劃性拔管發(fā)生率明顯降低[34]。此評估工具可指導(dǎo)醫(yī)護人員對拔管高危人群實施有側(cè)重點、有針對性的干預(yù)措施，但由于條目較多導(dǎo)致工作量較大，適用于對已知高危人群進行全面評估。

3 預(yù)防非計劃性拔管干預(yù)措施

3.1 構(gòu)建完善的風(fēng)險評估體系 風(fēng)險評估是目前預(yù)防住院病人非計劃性拔管的重要方法也是首要步驟。構(gòu)建風(fēng)險評估體系可充分認識危險因素，對非計劃性拔管事件進行全面分析與預(yù)見性護理，是保障病人置管安全，降低非計劃性拔管發(fā)生率的有效手段[35]。國內(nèi)學(xué)者通過德爾菲法確定了非計劃性拔管的評估指標，形成了“意識、精神、情緒狀態(tài)”“舒適度”“固定方式”“有無約束”“健康宣教”5個核心指標的非計劃性拔管風(fēng)險評估體系，可及時篩選出高危病人。根據(jù)核心風(fēng)險指標進行前饋性護理干預(yù)，可最大限度地減少護理安全隱患的發(fā)生[36]。國外研究中利用18個非計劃性拔管危險因素指標相應(yīng)的重癥監(jiān)護室(ICU)監(jiān)測數(shù)據(jù)，建立了非計劃性拔管風(fēng)險評估模型，對5 000多例病人進行評估與針對性預(yù)防護理，形成了科學(xué)有效的防拔管護理方案[37-38]。由上可見，合理完善的風(fēng)險評估體系能從源頭上控制非計劃性拔管的發(fā)生，指導(dǎo)臨床醫(yī)護人員制定有針對性的護理程序，同時量化拔管風(fēng)險，提高護患雙方對置管安全的重視程度，而現(xiàn)存的風(fēng)險評估工具仍存在評估不全面，適用性不強，量表構(gòu)建不規(guī)范或缺乏信效度檢驗等方面的問題，因此在后續(xù)研究中有待進一步完善與突破。

3.2 集束化護理策略 集束化護理策略作為主動預(yù)防措施，與傳統(tǒng)被動預(yù)防相比，具有更強的全面性與規(guī)范性[39]。國外學(xué)者針對非計劃性拔管提出了“ABCDEF”集束化護理策略，包括疼痛評估與管理(assess for and management of pain)、自發(fā)覺醒試驗和自主呼吸試驗(both spontaneous awakening trials and spontaneous breathing trials)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的合理選擇(choice of sedation and analgesia)、譫妄的監(jiān)測和管理(delirium monitoring and management)、早期活動(early mobility)、家屬互動(family engagement)6個方面，并應(yīng)用該策略對臨床病人進行為期5個月的護理干預(yù)，結(jié)果顯示“ABCDEF”集束化護理對病人非計劃性拔管控制效果較為明顯，拔管發(fā)生率控制在1.1%左右，針對非計劃性拔管潛在危險因素具有可觀的防御作用，臨床可實施性強[40]。國內(nèi)研究中發(fā)現(xiàn)，通過總結(jié)從風(fēng)險評估表的使用、有效固定導(dǎo)管到床頭標識、加強交接班與健康宣教等集束化護理策略，并在臨床實施應(yīng)用后，醫(yī)護人員對非計劃性拔管的認知度得到了提高[41]。因此，集束化護理策略可使非計劃性拔管的護理干預(yù)措施制度化、標準化，同時有助于醫(yī)護人員增強系統(tǒng)性全面性護理的概念。非計劃性拔管的發(fā)生是多方面多因素的，涉及臨床鎮(zhèn)靜、康復(fù)管理和導(dǎo)管性能等多個領(lǐng)域，建議后續(xù)研究通過多學(xué)科團隊合作來拓展其廣度、深度。

3.3 病人安全系統(tǒng)工程模型(systems engineering initiative to patient safety,SEIPS) SEIPS是一種適用于任意類型醫(yī)護工作系統(tǒng)的模型，其將工作系統(tǒng)因素分為人員、任務(wù)、工具與技術(shù)、執(zhí)行任務(wù)時所處的環(huán)境、執(zhí)行任務(wù)所處的特定組織環(huán)境5個部分[42]。這些因素相互作用相互影響造成過程表現(xiàn)的改變，最終影響病人、醫(yī)護人員和組織的輸出結(jié)果。Kwon等[17]使用SEIPS模型對ICU工作系統(tǒng)進行逐層分析，確定了機械通氣病人非計劃性拔管的關(guān)鍵危險因素，對ICU管理流程與護理環(huán)境進行了有針對性的系統(tǒng)化改進，降低了非計劃性拔管的風(fēng)險，保障病人安全的同時，使醫(yī)護人員更加重視系統(tǒng)性工作環(huán)境對非計劃性拔管的影響，提高了護理人員的安全文化意識。可見由于現(xiàn)代護理操作程序越發(fā)成熟復(fù)雜，輔助工具與數(shù)據(jù)繁多，SEIPS這類系統(tǒng)模型亟須進一步投入臨床實踐，其分析模塊與非計劃性拔管危險因素的類型較為契合，廣泛應(yīng)用于臨床管理可實現(xiàn)對護理工作系統(tǒng)的再設(shè)計，以有效控制非計劃性拔管的發(fā)生，與此類似的模型還有“STAMP”模型、“HFACS”模型等。

3.4 基于循證的護理流程 循證護理可針對臨床問題，結(jié)合最佳文獻、臨床經(jīng)驗與病人需求來詳細制定護理決策，對非計劃性拔管的預(yù)防具有科學(xué)、有效的特點[12]。國內(nèi)學(xué)者通過成立循證護理小組，針對病人風(fēng)險等級與病情需求，依據(jù)循證結(jié)果制定了預(yù)防非計劃性拔管的多因素護理流程，通過合理使用鎮(zhèn)靜藥物，有效約束病人肢體，選擇合適的導(dǎo)管固定方式，增加病人舒適度與心理護理等措施降低了非計劃性拔管發(fā)生率[43-44]。循證護理也可用于確定非計劃性拔管的危險因素，制定相應(yīng)預(yù)防措施[14,45]。在臨床非計劃性拔管的研究中，部分護理措施的使用仍需進一步探索，例如肢體約束對預(yù)防非計劃性拔管的有效性，鎮(zhèn)靜方案對自行拔管的影響等，建議充分應(yīng)用循證的研究方式，分析拔管相關(guān)問題，為臨床護理方案的實施提供科學(xué)合理的理論支撐。

3.5 管道安全專項管理 專項管理可加強對管道的安全管理，針對性采取護理預(yù)防措施，以有效控制非計劃性拔管的發(fā)生[46]。黃麗紅等[47]通過基于管路固定指導(dǎo)圖譜和實操手冊的非計劃性拔管的專項管理，提高了臨床護士管路固定的效果，降低了住院病人管路滑脫發(fā)生率，提高了臨床護理質(zhì)量。非計劃性拔管專項管理可使臨床護理預(yù)防工作更見成效，護理人力資源分布更為合理，促進質(zhì)量持續(xù)改進，建議與風(fēng)險評估工具的制定相結(jié)合，形成有針對性、有指導(dǎo)意義的專項管道評估方式。

4 規(guī)范化護理質(zhì)量控制

完善的質(zhì)量控制能有效提高護理質(zhì)量，促進干預(yù)措施的落實與護理工作的持續(xù)改進[48-49]。Hatch等[50]通過德爾菲法確定了14個非計劃性拔管危險因素、8個關(guān)鍵干預(yù)指標，包括多學(xué)科討論情況、間斷性自主呼吸試驗、鎮(zhèn)靜止痛方案、肢體約束情況、個性化拔管方案、氣管造口標準、呼吸治療師的配備、及時的健康宣教，并以此構(gòu)建了關(guān)鍵驅(qū)動程序圖(key driver diagram,KDD)作為工作框架，為護理人員提供嚴謹?shù)摹⒖芍貜?fù)的方式理解質(zhì)量控制流程，實現(xiàn)一致的改進目標，提高了醫(yī)護人員的主觀能動性。同時，使用統(tǒng)計過程控制表(statistical process control,SPC)這一類數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析軟件能對非計劃性拔管的干預(yù)指標進行持續(xù)性監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)并提前控制導(dǎo)管固定不妥等危險情況，實現(xiàn)質(zhì)量控制過程中的實時反饋[51]。可見科學(xué)的工作構(gòu)建與統(tǒng)計分析工具的合理應(yīng)用，更有助于在復(fù)雜的護理程序中簡化質(zhì)量控制流程，提高管理效率。

5 非計劃性拔管上報與原因分析

通過規(guī)范化非懲罰性報告制度與網(wǎng)絡(luò)直報流程，可增加護理人員主動上報意識，同時護理管理者可及時發(fā)現(xiàn)護理安全隱患并做出有效整改措施，做到從根本上杜絕非計劃性拔管的發(fā)生[52]。護理人員應(yīng)及時對上報數(shù)據(jù)進行原因分析，以識別危險因素，并做出相應(yīng)干預(yù)措施[51]。金環(huán)等[53]將決策試驗與評價實驗室方法(decision making trial and evaluation laboratory,DEMATEL)運用于非計劃性拔管的原因分析中，探尋并識別各危險因素間的影響邏輯，反映了各因素的關(guān)聯(lián)性，并針對性地制定護理干預(yù)措施，有效降低了非計劃性拔管發(fā)生率，并為管理問題的解決提供了決策依據(jù)。非計劃性拔管的危險因素具有多方面、多層次的特點，利用系統(tǒng)性原因分析模型與統(tǒng)計分析工具能更深入、全面地剖析事故原因，為管理方案的制訂與工作流程的改進提供可靠的科學(xué)依據(jù)。

6 小結(jié)

非計劃性拔管影響住院病人的治療效果與臨床結(jié)局[5]。通過全面分析非計劃性拔管危險因素，合理選擇科學(xué)的風(fēng)險評估工具，依據(jù)風(fēng)險水平制定相應(yīng)防范策略，可有效減少住院病人非計劃性拔管的發(fā)生[36]。目前國內(nèi)外關(guān)于非計劃性拔管危險因素的研究較為全面，但缺乏科學(xué)有效、適用性強的風(fēng)險評估量表及工具；干預(yù)措施的臨床研究較多，但尚需探究干預(yù)原理與機制以擴展實施方案，完善防控措施與管理流程。未來的研究應(yīng)充分借鑒非計劃性拔管危險因素的相關(guān)研究，規(guī)范研究設(shè)計與過程，嚴格按照量表的研制程序進行預(yù)試分析，合理進行信效度檢驗和預(yù)測能力分析，構(gòu)建一套規(guī)范準確、可推廣性強的非計劃性拔管量化風(fēng)險評估工具。同時在信息化管理過程中，可引入原因分析模型(如“HFACS”模型、“STAMP”模型)和統(tǒng)計分析工具，對繁雜的事故因素與質(zhì)量控制指標進行實時分析與持續(xù)監(jiān)控，簡化管理流程，提高管理效率，從而保障病人置管安全。