基底動脈原位狹窄伴急性閉塞血管內(nèi)治療的有效性和安全性分析

談曉星，曹潔，朱旭成，陳榮華，邵華明，宣井崗，彭亞

腦卒中嚴重威脅人類的生命健康[1]。基底動脈閉塞是急性缺血性腦卒中較少見的一種類型，約占1%～4%，具有很高的致殘率和病死率[2]。部分基底動脈閉塞患者早期癥狀不明顯，可能僅表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作甚至眩暈、惡心、頸部疼痛，很容易被漏診或誤診[3-4]，而一旦加重病情急轉(zhuǎn)直下。

在多項隨機對照研究[5-10]的循證醫(yī)學支持下，急性缺血性卒中指南[11]將發(fā)病6 h內(nèi)和6～24 h前循環(huán)大血管閉塞患者進行血管內(nèi)治療作為最高級別Ⅰa推薦。而2018年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會(AHA/ASA)指南對于后循環(huán)血管內(nèi)治療的推薦級別相對較低(Ⅱb，C-EO)[11]。但是對于后循環(huán)大血管閉塞特別是基底動脈急性閉塞，病情危重而且傳統(tǒng)的重組人組織型纖溶酶原激活劑(Recombinant tissue-type plasminogen activator,rt-PA)靜脈溶栓效果并不理想。因此，臨床采用血管內(nèi)再通治療基底動脈急性閉塞可能是合理的。常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科2013年1月—2018年11月連續(xù)收治89例基底動脈急性閉塞患者，其中28例患者的閉塞原因為基底動脈原位狹窄，行血管內(nèi)治療取得較好的效果。本研究對28例患者的臨床資料進行回顧分析，探討基底動脈原位狹窄并急性閉塞血管內(nèi)治療的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例基底動脈原位狹窄伴急性閉塞患者中，男24例，女4例；年齡20～85歲，平均年齡63.5歲；病情危重者27例(96.4%)；其他相關資料見表1。納入標準：(1)年齡20～85歲，男女不限；(2)發(fā)病前改良Rankin評分量表(Modified Rankin Scale,MRS)評分≤2分；(3)發(fā)病6～8 h內(nèi)，腦缺血癥狀持續(xù)至少30 min且治療前無明顯改善，入院美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評分≥6分；(4)CTA、MRA或DSA顯示為基底動脈閉塞；(5)閉塞部位存在狹窄。排除標準：(1)3個月內(nèi)發(fā)生過腦卒中；(2)卒中伴癲癇發(fā)作；(3)既往有自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動脈畸形或其他腫瘤病史；(4)因腦血管病入院治療期間突發(fā)的急性缺血性卒中；(5)行DSA檢查后無法進一步行血管內(nèi)治療的患者。

1.2 治療方法 (1)患者進入卒中綠色通道，經(jīng)影像學評估考慮為大血管閉塞引起的缺血性卒中，在靜脈溶栓時間窗內(nèi)且無溶栓禁忌證的患者行靜脈溶栓、橋接血管內(nèi)治療，其余發(fā)病6～8 h患者經(jīng)卒中綠色通道行血管內(nèi)治療；(2)接受血管內(nèi)治療的患者進行腦血管造影檢查明確病因，并行機械取栓治療。開通血管后，對于狹窄≥70%或狹窄<70%但前向血流緩慢的患者行血管成形術(shù)；(3)術(shù)后予以替羅非班抗血小板治療24～36 h后，序貫阿司匹林和波立維雙聯(lián)抗血小板治療，同時根據(jù)血栓彈力圖(thromboelastogram，TEG)結(jié)果調(diào)整用藥。強化阿托伐他汀鈣治療；(4)術(shù)后24 h內(nèi)行頭顱CT平掃，72 h內(nèi)行頭顱MRI、MRA或CT、CTA檢查，明確腦梗死體積、顱內(nèi)有無出血轉(zhuǎn)化、腦水腫和血管通暢情況。對于梗死體積較大或有明顯顱內(nèi)出血的患者予以脫水降顱壓、后顱窩去骨瓣減壓術(shù)或腦室外引流術(shù)；(5)早期進行康復治療；(6)出院或轉(zhuǎn)至康復醫(yī)院繼續(xù)進行康復治療，繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療和阿托伐他汀鈣治療3個月。

表1 本組患者的臨床資料

2 結(jié) 果

2.1 血管內(nèi)治療方式及手術(shù)指標 見表2。本組患者中，26例患者行機械取栓治療，2例患者直接行一期單純球囊擴張成形術(shù)。在26例機械取栓患者中，6例行單純支架取栓，血管再通后因為基底動脈狹窄程度<70%、前向血流良好，未進一步處理。20例患者血管再通后因基底動脈狹窄程度≥70%或狹窄程度<70%但前向血流減緩，而急診行球囊擴張或/和支架成形術(shù)；其中4例患者行Solitaire支架成形術(shù)、3例患者行球囊擴張成形術(shù)、13例患者行球囊擴張+支架成形術(shù)。此外，1例患者術(shù)前接受了靜脈溶栓治療，3例患者在術(shù)中還接受了補救性尿激酶動脈溶栓治療。

2.2 治療效果 術(shù)后血管再通率良好(mTICI ≥2b)的患者25例(89.3%)。術(shù)后90 d隨訪，預后良好(mRS評分≤3分)的患者為16例(57.1%)，預后差的患者(mRS評分>3分)12例(42.9%)(表2)。1例患者因癥狀性腦出血死亡。所有患者未出現(xiàn)與手術(shù)操作及器械相關的動脈夾層、動脈痙攣、后腹膜血腫、穿刺點出血或假性動脈瘤等并發(fā)癥。

2.3 典型病例 男性，62歲，高血壓史多年，突發(fā)意識障礙4 h于2018年3月入院；NIHSS評分23分，GCS評分6分。急診頭顱CT檢查未見顱內(nèi)出血，MRI DWI、MRA 示雙側(cè)小腦梗死灶，基底動脈閉塞，pc-ASPECTS 7分，PMI 2分。全身麻醉下行急診血管內(nèi)治療，腦血管造影示基底動脈中段閉塞，使用 Solitaire AB支架 4.0 mm×20.0 mm 取栓，一次開通，發(fā)現(xiàn)基底動脈中段重度狹窄(程度86%)，導引導管內(nèi)推注替羅非班(欣維寧，5 mg/100 mL)8 mL，靜脈泵注入5 mL/h。5 min后血管造影示基底動脈再次閉塞，交換技術(shù)下Gateway球囊2.0 mm×9.0 mm兩次擴張；殘余狹窄滿意后，植入 Wingspan支架3.5 mm×15.0 mm，觀察15～20 min后，前向血流好，狹窄改善滿意。入重癥監(jiān)護室進一步治療，予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、維持正常血壓。術(shù)后替羅非班維持24 h，序貫阿司匹林(100 mg/d)和波立維(75 mg/d)雙聯(lián)抗血小板治療；5 d后血栓彈力圖示阿司匹林和波立維均達標。術(shù)后強化阿托伐他汀治療1個月。術(shù)后2周出院，NIHSS評分8分。出院后阿司匹林和波立維雙聯(lián)抗血小板治療3個月；阿托伐他汀60 mg/d，1個月后改為20 mg/d。術(shù)后90 d門診隨訪，mRS評分1分。

表2 血管內(nèi)治療方式、手術(shù)指標及預后

A：術(shù)前MRI示雙側(cè)小腦急性梗死灶； B：術(shù)前MRA示基底動脈閉塞； C：術(shù)中DSA示基底動脈中段閉塞； D:Solitaire支架打開后血管復流； E：取栓后發(fā)現(xiàn)基底動脈中段重度狹窄； F：5 min后DSA示基底動脈再次閉塞； G:Gateway球囊兩次擴張； H：Wingspan支架植入后20 min DSA； I：術(shù)后24 h頭顱CT； J：術(shù)后3 d MRA圖1 典型病例治療前后影像學檢查

3 討 論

基底動脈急性閉塞雖然發(fā)生率低，但是預后差、死亡率高，在不進行干預的情況下，患者的死亡率高達80%～95%[12]。最新發(fā)表的前瞻性隨機雙盲對照BEST研究[13]報道，取栓聯(lián)合標準藥物治療與單純標準藥物治療對急性基底動脈閉塞患者的療效比較顯示，兩組患者90 d mRS評分0～3分的患者比例無明顯差異(介入組42%vs對照組32%，P=0.23;adjusttedOR=1.74;95%CI=0.81～3.74)，由于跨組率較高以及后續(xù)入組速度慢等原因提前終止了研究。部分學者認為前循環(huán)大血管機械再通循證醫(yī)學證據(jù)適用于后循環(huán)[14]，即目前在沒有高級別循證醫(yī)學證據(jù)支持的情況下，對基底動脈急性閉塞患者進行血管內(nèi)治療也是合理的。

中國顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄引起的缺血性卒中高達30%～50%；文獻報道[15]遠遠高于歐美國家，50%左右的后循環(huán)缺血性卒中是由動脈粥樣硬化引起的[16]。本研究重點分析了基底動脈原位狹窄伴急性閉塞的血管內(nèi)治療特點。

3.1 基底動脈原位狹窄并急性閉塞的診斷 如何判斷基底動脈急性閉塞的原因為粥樣斑塊性原位狹窄所致，首先病史可以提供診斷依據(jù)，如進展性卒中。其次，影像學檢查是判斷基底動脈粥樣斑塊狹窄性閉塞的重要手段。CT平掃動脈高密度征往往是心源性栓塞的一個特異性征象[17]，容易與椎動脈、基底動脈粥樣斑塊鈣化相混淆。因此CT平掃提供判斷動脈粥樣硬化狹窄性閉塞的信息有限。最新關于血栓通透性研究[18]發(fā)現(xiàn)，基底動脈閉塞CT平掃和增強CT掃描的血栓衰減變化和血栓密度值有助于判斷閉塞部位是否存在動脈粥樣硬化斑塊。DSA是診斷基底動脈急性閉塞的金標準，可能提示的影像學特征如下：(1)前循環(huán)非胚胎型后交通動脈開放良好，大腦后動脈甚至基底動脈頂端顯影；(2)基底動脈近端椎動脈顱內(nèi)段存在血管狹窄；(3)小腦后下動脈通過軟膜吻合支向小腦上動脈、大腦后動脈逆行供血；(4)基底動脈急性閉塞非斷頭征；(5)存在微導管“首過效應”[19]。

3.2 血管內(nèi)治療策略 Uno等[20]對基底動脈急性閉塞和前循環(huán)急性大血管閉塞經(jīng)機械取栓后的治療效果進行比較，認為血管內(nèi)支架取栓也適用于后循環(huán)。基底動脈急性閉塞經(jīng)血管內(nèi)治療再通血管，已經(jīng)被一些回顧性研究證實是安全有效的，可以改善患者的預后[21-22]。多中心登記研究ENDOSTROKE表明，支架取栓有助于提高基底動脈閉塞血管再通率，良好的側(cè)支循環(huán)和臨床預后呈正相關[23]。動脈粥樣硬化性基底動脈原位狹窄伴急性閉塞的血管內(nèi)治療策略，與傳統(tǒng)以支架為主的取栓再通有不同之處，治療方案主要有3種：支架取栓、球囊擴張以及支架成形。動脈粥樣硬化性狹窄導致的基底動脈急性閉塞成功開通血管后由于血管狹窄、不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊及潛在的內(nèi)皮細胞損傷，再次閉塞的風險增高[24]；另外還可能在取栓過程中撕裂血管導致顱內(nèi)出血。在這一類型急性缺血性腦卒中的治療中，Yoon等[25]報道了40例顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄引起的前循環(huán)急性缺血性卒中行球囊成形和支架植入術(shù)的結(jié)果顯示，血管再通率為95%，90 d預后良好率為62.5%，癥狀性出血和死亡率分別為7.5%和15%。因此，球囊成形和支架植入術(shù)治療顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄引起的急性缺血性卒中是安全可行的。Behme等報道[26]，6例后循環(huán)大動脈閉塞患者進行了支架取栓及血管成形術(shù)，1例患者直接行血管成形術(shù)；其中，血管再通7例(mTICI ≥2b)；mRS ≤3分3例，mRS 5分3例，1例在急性期死亡。Gao等報道，13例基底動脈急性閉塞伴潛在狹窄的患者在經(jīng)過支架取栓和顱內(nèi)支架置入后，血管再通(mTICI ≥2b)率達100%，存活率達54.5%，90 d隨訪9例患者(69.2%)預后良好(mRS ≤3分)[24]；表明聯(lián)合應用機械取栓、血管成形術(shù)和支架置入術(shù)治療伴有嚴重顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄的急性基底動脈閉塞是安全可行的。本研究28例患者中大多數(shù)病例(78.6%)使用了球囊或/和支架成形技術(shù)處理原位狹窄，25例患者(89.3%)血管再通良好(mTICI 2b～3級)，其中20例患者(71.4%)達到mTICI 3級；術(shù)后90 d隨訪預后良好(mRS ≤3分)患者16例(57.1%)。

3.3 圍手術(shù)期管理 對于急性缺血性腦卒中患者減緩病情惡化、改善預后和降低死亡率非常重要。(1)麻醉方式：對于大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者血管內(nèi)治療采用局部麻醉加神經(jīng)鎮(zhèn)靜的方式，既縮短入院到穿刺時間(admission to puncture time，DPT)，還可以在術(shù)中觀察患者的病情變化，及時調(diào)整治療措施。病情重而且術(shù)中需要球囊擴張的患者，采用全身麻醉更為安全；(2)抗血小板藥物使用：一旦確定血管閉塞原因為動脈原位狹窄，術(shù)中使用替羅非班，術(shù)后維持24～36 h后序貫阿司匹林和波立維雙聯(lián)抗血小板治療，并根據(jù)TEG調(diào)整抗血小板藥物。如有出血轉(zhuǎn)化，根據(jù)病情改為單抗血小板藥物或停止使用；(3)血壓管理：術(shù)前將收縮壓維持在140～180 mmHg以保證側(cè)支循環(huán)代償，術(shù)中開通血管后將收縮壓保持在140 mmHg左右，根據(jù)術(shù)中血管再通情況及狹窄殘余程度，術(shù)后收縮壓控制在140～150 mmHg；(4)強化他汀治療：原位狹窄突發(fā)閉塞的斑塊多為不穩(wěn)定斑塊，越早啟動強化他汀治療越好。

目前雖然缺少關于基底動脈急性閉塞伴原位狹窄血管內(nèi)治療的隨機對照試驗；但本研究結(jié)果顯示，通過血管內(nèi)介入技術(shù)治療基底動脈急性閉塞伴原位狹窄有較高的血管再通率，改善了患者預后，同時手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，表明血管內(nèi)治療對于這類患者是有效、安全的。本研究的局限性包括：為單中心回顧性分析，并且樣本量較小。需要后續(xù)研究進一步完善，探討血管內(nèi)治療基底動脈急性閉塞伴原位狹窄的安全性和有效性。