拼圖式思維導圖在教育初次使用胰島素注射裝置病人中的觀察研究

王 麗

在我國，糖尿病儼然成了一個“流行病”，患病率已飆升至10.4%[1]。我國2型糖尿病病人中，有37.5%的病人接受胰島素治療，相關(guān)知識的缺乏使得病人對廢棄器材的處理很是隨意，而不規(guī)范的注射行為，除了帶給病人不愉快的注射體驗外，還會導致注射部位的出血、疼痛、脂肪增生等并發(fā)癥，甚至一些病人會拒絕使用胰島素[2-3]。紀立農(nóng)教授小組對我國北京、南京等4個一線城市使用胰島素的病人進行橫斷面研究[4]發(fā)現(xiàn)，病人發(fā)生胰島素注射相關(guān)皮下脂肪增生的獨立危險因素不盡相同，提示不同地域應(yīng)評估各自的危險因素，進而開展糖尿病病人注射相關(guān)管理工作；臨床工作中，護理團隊雖然已經(jīng)在嘗試不同的教育方法或借用相關(guān)工具包，意圖找到更合適有效的教育方法[5]，但因缺乏權(quán)威性，且工作條件限制，不宜生搬硬套，我院處于經(jīng)濟條件欠佳的皖北地區(qū)，病人教育程度普遍較低又以中老年人居多，為找到更合適的教育方法，我院開展了拼圖式思維導圖教育應(yīng)用于初次使用胰島素的病人教育中，觀察此方法的可行性及有效性，旨在進一步提高健康教育效果，促進病人更規(guī)范地進行胰島素自我注射。現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2020年6月入住我科的病人110例，均為首次使用胰島素治療方案，且出院后需自行注射胰島素，此前從未接受過胰島素注射的相關(guān)知識教育。按照住院時間的先后順序設(shè)為對照組及觀察組，其中將2019年6-12月收治的53例納入對照組；2020年1-6月收治的57例作為觀察組。對照組男33例，女20例；平均年齡53.57歲；文化程度：初中及以下40例，中專和高中4例，大專本科及以上9例。觀察組男35例，女22例；平均年齡54.18歲；文化程度：初中及以下45例，中專和高中5例，大專本科及以上7例。2組病人的一般資料均具有可比性。

納入標準:(1)符合WHO診斷糖尿病的標準；(2)均首次使用胰島素治療；(3)既往未接受過任何注射技術(shù)培訓；(4)意識清楚，能正常溝通，無認知和行為障礙；(5)生活自理，雙上肢有自主活動能力；(6)自愿參與該次研究，且在此期間需病情穩(wěn)定。排除標準：(1)有認知功能及記憶障礙；(2)身體活動受限者及需家屬或陪護注射；(3)醫(yī)務(wù)人員及從事相關(guān)職業(yè)；(4)不愿參加此項目。

1.2 教育方法

1.2.1 成立教育小組 教育小組由護士長、2名糖尿病專科護士及2名責任組長組成，項目開展前小組成員共同確定出2組病人的授課內(nèi)容，并統(tǒng)一分為5大塊，分別為：胰島素相關(guān)知識，注射部位，注射步驟，注射針頭和注射常見問題；對照組的WORD文檔內(nèi)容逐條羅列，打印后塑封使用。觀察組使用GitMind制圖工具按版塊制作出思維導圖，選用寫真題版，整塊大小為50 cm×60 cm，每個版塊一種顏色，將需要病人掌握的內(nèi)容裁剪成小塊制成拼圖；2名責任組長負責病人的指導，?？谱o士負責考核與評價；本次實驗項目視所有病人所用胰島素為預混胰島素，注射前需混勻，注射腹部時均需捏皮，以備后期門診調(diào)換劑型或體型變化而不至于錯誤注射。

1.2.2 對照組 病人胰島素注射方案確定后，責任組長根據(jù)授課時長和對病人的評估分次選擇授課版塊，使用已塑封的WORD文檔逐條對病人進行口頭宣教，同時給病人發(fā)放紙筆，可用于記錄宣教內(nèi)容，宣教后邀請病人使用皮膚模型進行自我注射練習2次，并發(fā)放血糖記錄本，告知病人自我注射時出現(xiàn)疼痛、斷針、彎針等情況隨時記錄。

1.2.3 觀察組 病人胰島素注射方案確定后，責任組長根據(jù)授課時長和對病人的評估分次選擇授課版塊，使用相應(yīng)版塊的思維導圖分層講解，宣教末請病人從打亂的板塊中找到正確的內(nèi)容將拼圖完成，以起到小結(jié)的作用；授課時也給病人發(fā)放紙筆，在教授的過程中，引導鼓勵病人用思維導圖的方法將聽到內(nèi)容畫出來，文化程度低的病人可用圖片替代，個人作品由病人保存；此組病人也使用皮膚模型進行自我注射練習2次，發(fā)放血糖記錄本，并告知病人記錄與對照組相同的內(nèi)容。

1.3 評價方法

1.3.1 胰島素筆注射技術(shù)的評價 病人出院前1天晚餐前，由?？谱o士使用統(tǒng)一的標準進行考核，標準參照中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南(2016版)制定[6]，共20個條目：(1)是否據(jù)胰島素種類選擇注射部位；(2)定位方法是否正確；(3)是否有意識檢查注射部位；(4)檢查手法是否正確；(5)能否正確選擇消毒劑；(6)消毒范圍是否足夠；(7)注射前預混胰島素是否混勻；(8)混勻方法是否正確；(9)觀察病人選擇捏皮時是不是只有選擇腹部時；(10)捏皮的手法是否正確；(11)松開皮褶的時機是否正確；(12)據(jù)針頭長度與注射部位，病人的進針角度是否正確；(13)根據(jù)注射劑量停留時間是否足夠；(14)拇指松開按鈕的時機是否正確；(15)拔針后是否漏液；(16)能否正確處置利器；(17)詢問病人預備如何進行注射部位的輪換；(18)詢問病人使用中胰島素的儲存方法；(19)詢問病人未開封胰島素的儲存方法；(20)詢問病人回家后如何處置針頭。每個步驟正確計為1分，否計0分，滿分計20分，分值越高視為病人注射技能掌握情況越好。

1.3.2 注射部位并發(fā)癥的出現(xiàn)情況 出院后3個月通過糖尿病護理門診進行隨訪，專科護士檢查病人注射部位進行注射有無硬結(jié)、紅腫、皮下脂肪增生，詢問病人針頭使用情況、有無注射疼痛等內(nèi)容。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組病人胰島素筆自我注射考核得分比較 出院前對2組病人進行胰島素筆自我注射考核，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組平均得分(16.40±2.06)分，高于對照組的(15.45±1.93)分(t=2.39，P<0.05)。

2.2 2組胰島素筆自我注射考核項目正確率比較 在對2組病人胰島素筆自我注射技術(shù)20項具體項目進行分析時發(fā)現(xiàn)，其中14項正確率2組病人差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05～P<0.01)，包括定位方法是否正確、是否檢查注射部位、檢查手法是否正確、消毒范圍是否足夠、胰島素是否混勻、混勻手法、捏皮的手法、松開皮褶的時機、停留時間是否足夠、松開按鈕的時機、詢問注射部位的輪換、使用中胰島素的儲存、未開封胰島素的儲存和居家針頭的處置(見表1)。

表1 胰島素筆注射技術(shù)具體考核項目結(jié)果比較

2.3 2組病人注射部位并發(fā)癥比較 出院后3個月?？谱o士門診對病人進行皮膚檢查和詢問發(fā)現(xiàn)，觀察組病人注射部位紅腫或硬結(jié)的出現(xiàn)、脂肪增生和疼痛情況發(fā)生率低于對照組(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 2組3個月后注射部位并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n;百分率(%)]

3 討論

臨床工作中，護士對病人胰島素注射的教育中，大多是進行口頭講解和示范操作，口頭講解因缺乏統(tǒng)一的專業(yè)指引而隨意性增大，不能使病人接受同等的知識；有的配以部分文字或圖片，這種方式往往會導致護士照本宣科，不能很好地與病人進行互動，同時“填鴨式”教學很難對病人產(chǎn)生吸引力，“囫圇吞棗”接受了教育，病人會因理解不徹底很快遺忘，在自我注射過程中步驟顛倒甚至遺漏；而思維導圖可以運用線條、符號、詞匯和圖像，把繁瑣的文字變成層次分明短語或圖像，通過形象化的圖片展現(xiàn)出來,病人更容易接受、學習和記憶，復習時也能提綱挈領(lǐng)，不易遺漏關(guān)鍵點[7]。與護士而言按自己的理解方式制作出思維導圖，在教育時更有主人翁精神，有計劃地按步驟進行講解，避免了護士經(jīng)驗性教育存在內(nèi)容遺漏的不足。

本研究結(jié)果顯示，采用拼圖式思維導圖教育的觀察組胰島素筆自我注射技術(shù)考核得分高于對照組(P<0.05)；在對2組病人胰島素筆自我注射技術(shù)20項具體項目分析結(jié)果顯示，定位方法是否正確、是否檢查注射部位、檢查手法是否正確、消毒范圍是否足夠、胰島素是否混勻、混勻方法、捏皮的手法、松開皮褶的時機、停留時間是否足夠、松開按鈕的時機、詢問注射部位的輪換、使用中胰島素的儲存、未開封胰島素的儲存和居家針頭的處置等14項差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05～P<0.01)，而能否正確選擇消毒劑、進針角度是否正確和能否正確處置利器3項未顯示出明顯優(yōu)勢(P>0.05)，推測原因可能為：在醫(yī)院環(huán)境下護士多次為病人注射胰島素時消毒液為同一包裝，病人在選擇時下意識選擇見過的包裝；由于病房統(tǒng)一使用4 mm注射針頭，病人自我注射時多選擇腹部，所以進針角度基本正確；治療車準備好的利器盒會提醒病人正確處置針頭，在詢問居家如何處理利器時觀察組明顯優(yōu)于對照組。病人出院后3個月進行皮膚檢查和詢問，發(fā)現(xiàn)觀察組病人注射部位出現(xiàn)紅腫或硬結(jié)、脂肪增生和疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，但在針頭的重復使用上并未發(fā)現(xiàn)明顯優(yōu)勢，猜測可能與針頭并未劃入醫(yī)療報銷范疇和病人認為沒必要每次更換針頭有關(guān)。

綜上，采用拼圖式思維導圖對初次接受胰島素治療的病人進行教育，能顯著規(guī)范其注射技術(shù)，減少因注射而產(chǎn)生的并發(fā)癥，對糖尿病病人和教育護士有著重要的意義，可以推廣應(yīng)用在其他病人教育中。本研究也存在一定的局限性，首先注射部位是否出現(xiàn)過紅腫和否疼痛由病人記錄并自我報告，可能存在一定的偏倚；針頭的重復利用問題與病人的經(jīng)濟能力和是否加入醫(yī)保顯著相關(guān)，單靠合理的教育方法并不能明顯改善。