APL生物解剖固定股骨柄假體THA術(shù)療效研究

王海洋，吳勝祥，陳 德，畢正賓

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)在我國發(fā)展已有 40 余年，已成為國內(nèi)骨科領(lǐng)域最重要、最常見的手術(shù)之一，是髖關(guān)節(jié)疾病治療終末期治療的最有效方法。隨著初次THA術(shù)病例數(shù)的不斷增加，加之居民健康需求的進步，THA術(shù)中關(guān)于關(guān)節(jié)假體設(shè)計的要求也越來越高。既往以骨水泥型假體為主，近年來生物型假體得到了快速發(fā)展，目前已設(shè)計主要有3種類型，即錐形柄、解剖柄及圓柱柄，以解剖柄最為常見[1]。APL生物解剖固定股骨柄假體由英國施樂輝公司設(shè)計，其精準(zhǔn)錐度，有領(lǐng)設(shè)計、方向調(diào)整孔、表面真空等離子鈦噴涂、末端采用高拋光子彈頭設(shè)計等特點被認(rèn)為是理想的解剖型假體設(shè)計，但也有學(xué)者認(rèn)為假體植入后可能存在應(yīng)力遮擋，進而導(dǎo)致假體松動[2]。因此為進一步深入闡明APL生物解剖固定股骨柄假體設(shè)計特征對臨床療效的影響，本研究納入60例髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病人，對APL生物解剖固定股骨柄假體THA術(shù)與傳統(tǒng)骨水泥型假體THA術(shù)的臨床效果進行比較，現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為股骨頭無菌性壞死病人，年齡17～85歲；(2)X線片顯示關(guān)節(jié)破壞；(3)有持續(xù)性中、重度疼痛且保守治療無明顯改善；(4)無重大內(nèi)科疾病、美國麻醉師協(xié)會分級<Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并髖關(guān)節(jié)腫瘤、骨質(zhì)疏松等；(2)髖部既往嚴(yán)重創(chuàng)傷史；(3)合并其他嚴(yán)重疾病。本研究對象為2018年7月至2019年12月于我院治療的60例股骨頭無菌性壞死病人，男39例，女21例，年齡(56.11±6.81)歲。根據(jù)手術(shù)采用假體不同分為2組，觀察組28例，均接受APL生物解剖固定股骨柄假體THA術(shù)治療；男8例，女10例，年齡40～78歲，平均(56.11±6.81)歲；均為單髖關(guān)節(jié)置換，左側(cè)13例，右側(cè)15例；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)22～28 kg/m2，平均(24.32±1.02)kg/m2；對照組32例，均接受骨水泥型假體THA術(shù)治療；男21例，女11例，年齡42～74歲，平均(55.66±6.56)歲；均為單髖關(guān)節(jié)置換，左側(cè)16例，右側(cè)16例； BMI 22～27 kg/m2，平均(24.26±1.00)kg/m2。2組一般資料均具有可比性。

1.2 方法 觀察組采用APL生物解剖固定股骨柄假體THA術(shù)，術(shù)前均進行詳細(xì)的影像及生命體征檢查，常規(guī)THA術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備，全麻下手術(shù)，取健側(cè)臥位，采用THA術(shù)改良Hardinge入路，逐層打開皮膚及皮下組織，顯露患病髖關(guān)節(jié)，將前方關(guān)節(jié)囊小心切除；顯露髖關(guān)節(jié)后分別取內(nèi)收、屈曲、外旋位等將股骨頭脫出，小轉(zhuǎn)子以上1.0～1.5 cm部位進行股骨頸截骨處理。如存在髖關(guān)節(jié)縮短或屈曲畸形，應(yīng)進行軟組織松解，注意松懈程度適當(dāng)；卵圓窩、關(guān)節(jié)盂唇內(nèi)軟組織仔細(xì)清除，由小至大采用髖臼銼磨挫髖臼，并以末次髖臼銼直徑為標(biāo)準(zhǔn)選擇規(guī)格適宜的金屬臼杯，植入髖臼內(nèi)后安置規(guī)格適宜的臼杯內(nèi)襯；隨后進行股骨側(cè)髓腔擴髓，髖關(guān)節(jié)分別采取內(nèi)收、屈曲、外旋位，并采用矩形開口器對髓腔做開口處理，隨后使用軟管髓腔擴大器以及髓腔銼擴髓，注意遵循由小至大原則，擴髓滿意后以髓腔銼規(guī)格為標(biāo)準(zhǔn)選擇適宜的股骨柄假體；股骨頭試模后復(fù)位，髖關(guān)節(jié)試活動后若不存在不穩(wěn)現(xiàn)象則選擇適宜頸長的股骨頭假體；復(fù)位后常規(guī)清潔、引流，逐層閉合傷口并采用無菌輔料覆蓋包扎。對照組采用骨水泥型假體THA術(shù)治療，手術(shù)步驟與觀察組基本一致，不同之處在于假體采用骨水泥型假體。所有病人術(shù)后常規(guī)抗感染治療48 h,口服利伐沙班預(yù)防下肢深靜脈血栓(DVT)，鼓勵2～3 d后下床，進行適當(dāng)?shù)募∪庵鞅粍佑?xùn)練，7 d后助行器輔助下開始步行訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、雙下肢等長情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況；手術(shù)前、術(shù)后1個月、末次隨訪評價功能指標(biāo)：(1)疼痛視覺模擬評分(VAS)[3]，總分10分，0分表示無痛，10分表示最嚴(yán)重疼痛；(2)髖關(guān)節(jié)Harris功能評分(HHS)[4]，包括步態(tài)、功能等方面，總分100分，分值越高提示髖關(guān)節(jié)功能越優(yōu)；(3)骨關(guān)節(jié)炎評分指數(shù)(WOMAC)[5]，包括髖關(guān)節(jié)活動度、疼痛、僵硬等方面，總分96分，得分越高髖關(guān)節(jié)功能越優(yōu)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間、雙下肢不等長程度低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；2組術(shù)中出血量、住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 手術(shù)前后功能指標(biāo)比較 2組術(shù)后1個月、末次隨訪VAS評分均低于術(shù)前，HHS評分、WOMAC評分均高于術(shù)前；末次隨訪VAS評分均低于術(shù)后1個月，HHS評分、WOMAC評分均高于術(shù)后1個月，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)前、術(shù)后1個月組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；末次隨訪，2組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組HHS評分、WOMAC評分均高于對照組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組手術(shù)前后功能指標(biāo)的比較分)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2.4 典型病例 病人，女性，65歲，左側(cè)股骨頭無菌性壞死；術(shù)前正位X線片顯示左側(cè)股骨頭無菌性壞死，骨質(zhì)破壞；采用APL生物解剖固定股骨柄假體THA術(shù)治療；術(shù)后1個月、末次隨訪正位X線片顯示假體位置良好，未出現(xiàn)松動、移位情況(見圖1)。

3 討論

隨著THA術(shù)在髖關(guān)節(jié)疾病運用的逐漸增多，越來越多的研究認(rèn)為骨水泥固定型股骨柄假體愈合效果不盡理想，尤其是對于年齡較輕或活動量大者。然而為了應(yīng)對年輕病人以及假體壽命延長等需求，假體的要求也越來越高，因此促進了生物型假體的發(fā)展[6]。生物型假體的使用率主要依賴于以下方面[7]:(1)假體形態(tài)設(shè)計、材質(zhì)方面，前者既要有利于置入股骨柄假體，又要獲得理想的壓配以及充填效果；后者既具備抗腐蝕性效果，還要盡可能滿足生物相容性；(2)載荷傳遞合理方面，需要保證置入股骨柄假體后具有符合生理狀態(tài)的適宜載荷傳遞效果；(3)假體表面骨貼附、骨長入處理等方面，包括對假體表面行羥基磷灰石、微孔處理或微孔涂層，幫助骨長入。APL生物解剖固定股骨柄假體由英國施樂輝公司設(shè)計，與上述假體設(shè)計原則具有良好的契合性，因此其用于THA術(shù)可能具備良好的骨長入及穩(wěn)定性優(yōu)勢。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間顯著低于對照組(P<0.01)，手術(shù)時間更短主要與APL生物解剖固定股骨柄假體置入更簡便有關(guān)。并發(fā)癥方面，2組總體并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但對照組應(yīng)力遮擋發(fā)生率相對較高，APL生物解剖固定股骨柄假體有領(lǐng)設(shè)計利于初期固定，降低遠(yuǎn)端外側(cè)應(yīng)力集中[8-9]；末端由高拋光“子彈頭”設(shè)計，也能夠降低應(yīng)力集中，減少遠(yuǎn)期疼痛[10]。觀察組雙下肢不等長程度顯著低于對照組(P<0.01)，同時末次隨訪觀察組HHS評分、WOMAC評分均顯著高于對照組(P<0.01)，且前者假體松動病例數(shù)略低，提示APL生物解剖固定股骨柄假體較骨水泥假體遠(yuǎn)期療效方面較優(yōu)，我們總結(jié)主要有以下優(yōu)點[11-12]：(1)長柄設(shè)計能夠匹配人體股骨髓腔生理弧度，獲得了相對均勻的假體應(yīng)力分布效果，減少假體微動，降低雙下肢長度差異；(2)假體表面真空等離子鈦噴涂，遠(yuǎn)段進行了拋光處理，這一設(shè)計能夠加快近段骨長入，假體盡早獲得穩(wěn)定性,與骨水泥假體能夠獲得一致的早期固定效果；(3)假體表面設(shè)計真空等離子鈦噴涂，能夠增加股骨、假體接觸面積，一方面能夠降低假體彈性模量，降低應(yīng)力遮擋，另一方面能夠促進骨松質(zhì)、假體之間的接觸面積，有利于骨小梁長入，提高中遠(yuǎn)期假體穩(wěn)定性。

APL生物解剖固定股骨柄假體THA術(shù)適應(yīng)證包括[13]:(1)股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等大多數(shù)髖部外傷及疾?。?2)中青年病人或術(shù)后活動量大以及二次翻修手術(shù)者；(3)無嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，如心腦血管疾病、惡性腫瘤等。主要禁忌證有[14]：(1)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；(2)髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移瘤或結(jié)核。 綜上所述，APL生物解剖固定股骨柄假體THA術(shù)治療股骨頭無菌性壞死切實可行，近期療效顯著，術(shù)后假體穩(wěn)定性較高，雙下肢等長良好。