基于手機和紙筆調(diào)查的中文版乳腺癌自我效能感量表測量等價性研究

吳傅蕾，袁曉玲，袁長蓉

（1.復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院，上海 200032；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 護理學(xué)院，上海 200025）

隨著信息技術(shù)的發(fā)展和智能手機的普及， 護理學(xué)領(lǐng)域越來越多的研究者開始運用手機及網(wǎng)絡(luò)進行數(shù)據(jù)收集[1]。 基于智能手機和網(wǎng)絡(luò)的數(shù)據(jù)收集有諸多優(yōu)點，它打破了時間和空間的限制，能較輕易地獲取更大的樣本量，且省去了紙質(zhì)問卷錄入的時間，能直接通過計算機進行數(shù)據(jù)整理和轉(zhuǎn)換。然而，心理測量學(xué)相關(guān)研究指出， 同樣的測量在不同情境下會產(chǎn)生不同的理解，可能導(dǎo)致測量特性的改變[2]，也就是說，測量的量綱可能會發(fā)生改變[3]。 此時，就需要檢驗量表是否具備測量等價性（measurement invariance），即觀測變量與潛在特質(zhì)的關(guān)系在不同組別之間是否等同[4]。 有研究者驗證了語音交互版和紙質(zhì)版的歐洲五維健康量表具備測量等價性[5]；Flood 等[6]的研究則顯示， 語音交互版和紙質(zhì)版的癥狀日記量表在失眠和食欲下降2 個條目上不等價； 可見不同的測量方式下， 量表可能具備等價性， 也可能僅部分等價。因此在采用不同測量方式進行相關(guān)研究前，有必要先評價其測量等價性， 以保證數(shù)據(jù)合并的真實可靠。 乳腺癌自我效能感量表（Breast Cancer Self-Efficacy Survivors, BCSES）由Champion 等[7]于2013 年編制， 用于測量乳腺癌患者在診斷與治療過程中感知對癥狀及生活質(zhì)量問題管理的能力， 是乳腺癌自我管理領(lǐng)域的重要測量工具之一。 中文版乳腺癌自我效能感量表由袁曉玲等翻譯， 經(jīng)跨文化調(diào)適后用于評估乳腺癌幸存者，結(jié)果顯示信、效度良好[8]。 本研究旨在檢驗基于手機和紙筆2 種調(diào)查方式的中文版乳腺癌自我效能感量表是否具備測量等價性， 以期為基于移動醫(yī)療技術(shù)的數(shù)據(jù)收集提供依據(jù)， 同時為其他測量工具的等價性研究提供一定的參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣， 于2016 年3 月—2017 年3 月抽取在上海市某三級甲等醫(yī)院乳腺病診療中心住院治療的乳腺癌患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)術(shù)前穿刺或術(shù)后病理組織學(xué)檢查確診[9]，且首次確診為乳腺癌；（2）年齡≥18 周歲；（3）知曉病情；（4）無認(rèn)知功能障礙，能進行獨立閱讀寫作，且自愿參加本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴其他腫瘤或者重大疾??；（2）病情極其危重。 Kline 指出，驗證性因子分析的樣本量與項目數(shù)的比值應(yīng)＞10，對于多組模型建模，通常的法則是每組1～100 個研究對象[10-11]。 本研究最終納入302 例。 以病歷號雙數(shù)者為手機調(diào)查組，病歷號單數(shù)者為紙筆調(diào)查組。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問卷 自行編制，包括年齡、戶籍、受教育程度、家庭人均月收入。

1.2.2 乳腺癌自我效能感量表 源量表Champion等[7]于2012 年研制，評估乳腺癌患者對癥狀感知、生活管理等自我效能感的自評量表， 單維度11 個條目，均采用Likert 5 級計分，總分越高則自我效能感水平越高，源量表的Cronbach α 系數(shù)為0.89[7]。中文版量表由課題組前期嚴(yán)格遵循Wild 等的患者報告結(jié)局測量工具翻譯及文化調(diào)適10 步原則引進[12]，并在在630 例乳腺癌幸存者中進行了測量學(xué)檢驗[8]。探索性因子分析結(jié)果析出了2 個公因子， 分別為自我接納和自我發(fā)展， 驗證性因子分析結(jié)果進一步證實，兩因子的模型擬合理想，且較源量表的單維度結(jié)構(gòu)擬合度更高。 總量表及2 個維度的Cronbach α 系數(shù)分別為0.82、0.88、0.79。 維度得分越高，則相應(yīng)維度的自我效能感水平越高[8]。

1.3 資料收集方法 本研究采用問卷調(diào)查方法，由研究者本人及1 名經(jīng)過培訓(xùn)的護士于受試對象出院當(dāng)日發(fā)放問卷。首先，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向受試對象解釋研究目的和配合方法， 獲得知情同意并簽署知情同意書，為其提供私密的問卷填寫場所。紙筆版問卷填寫完成后反向折疊，現(xiàn)場回收，后統(tǒng)一編號；手

機調(diào)查組的研究對象通過掃描研究者提供的電子問卷二維碼（https://www.wjx.cn/jq/28581637.aspx）進行填寫，填寫完成后現(xiàn)場提交，研究者經(jīng)后臺接受后統(tǒng)一編號。剔除無效問卷后，最終手機調(diào)查組納入分析145 例， 有效回收率82.9%； 紙筆調(diào)查組納入分析157 例，有效回收率89.7%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 紙質(zhì)問卷由雙人采用Excel 錄入數(shù)據(jù)，手機問卷直接由后臺導(dǎo)出。 采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述計量資料，采用頻數(shù)、百分比描述計數(shù)資料。采用多組驗證性因子分析（multi-group confirmatory factor analysis，MCFA）， 遵循以下步驟進行測量等價性檢驗[11，13]：（1）分別構(gòu)建2 組的基線模型；（2）檢驗因子模式是否等價，即形態(tài)等價；（3）檢驗因子載荷是否等價，又稱單位等價或弱等價；（4）檢驗觀測變量的截距是否等價，又稱尺度等價或強等價。 其中，形態(tài)等價是檢驗其他等價性的前提條件，其余模型彼此嵌套。 MCFA 模型估計采用穩(wěn)健極大似然（Maximum Likelihood Robust，MLR） 估計， 以方差自由度比值（χ2/df）、比較擬合指數(shù)（Comparative Fit Index，CFI）、Tucker-Lewis 指數(shù)（Tucker-Lewis Index，TLI）、近似誤差均方根（Root Mean Square Error of Approximation，RMSEA）和標(biāo)準(zhǔn)殘差均方根（Standardized Root Mean Square Residual，SRMR）為模型擬合指標(biāo)，在此基礎(chǔ)上采用ΔCFI 作為反映模型之間差異的增量擬合指標(biāo)。 一般認(rèn)為，χ2/df＜2.0，CFI、TLI≥0.90，RMSEA＜0.08且精確擬合優(yōu)度檢驗P＞0.05，SRMR＜0.08，即表示模型擬合可接受[11，14]。當(dāng)ΔCFI 值＜0.01 時，表示模型組間具有等價性[3，11]，以上統(tǒng)計分析均通過Mplus7.0 實現(xiàn)。 檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 手機調(diào)查組145 例乳腺癌患者，年齡26～68（46.10±9.21）歲；多為城市戶籍，120 例（82.8%）；受教育程度：初中及以下49 例（33.8%），高中/中專36 例（24.8%），大專及以上60 例（41.4%）；家庭人均月收入：＜5 000 元47 例（32.4%），5 000～10 000元57 例（39.3%），＞10 000 元41 例（28.3%）。

紙質(zhì)調(diào)查組157 例乳腺癌患者， 年齡26～71（47.18±9.21）歲；108 例（68.8%）為城市戶籍；受教育程度：初中及以下56 例（35.7%），高中/中專45 例（28.7%），大專及以上56 例（35.6%）；家庭人均月收入：＜5 000 元63 例（40.1%），5 000～10 000 元50 例（31.9%），＞10 000 元44 例（28.0%）。

2.2 手機調(diào)查組和紙筆調(diào)查組乳腺癌患者自我效能得分情況 手機調(diào)查組乳腺癌患者的自我接受維度和自我發(fā)展維度得分分別為：（15.51±3.01）分、（15.62±3.63）分，紙筆調(diào)查組乳腺癌患者的2 個維度的得分分別為（15.58±2.41）分、（15.67±4.23）分。2 組患者各條目得分見表1。

表1 手機調(diào)查組和紙筆調(diào)查組乳腺癌患者自我效能各條目及維度得分情況（±S，分）

表1 手機調(diào)查組和紙筆調(diào)查組乳腺癌患者自我效能各條目及維度得分情況（±S，分）

條目內(nèi)容自我接受E01 我有疾病相關(guān)問題時，能主動尋求幫助。E02 目前，我能夠接受自己患病這個事實E03 我能夠應(yīng)對疾病所致的身體癥狀。E04 我能在尋求疾病相關(guān)問題的幫助時不感覺難為情。E05 我能夠應(yīng)對關(guān)于疾病復(fù)發(fā)帶來的恐懼。自我發(fā)展E06 患病后，我能夠成功處理各種生活狀況。E07 盡管我患有疾病，我也能富有成效地工作生活。E08 患病后，我能夠朝著個人目標(biāo)努力。E09 患病后，我能夠處理好我的情緒。E10 我能發(fā)現(xiàn)與疾病復(fù)發(fā)有關(guān)的身體變化E11 如果我發(fā)現(xiàn)可能與復(fù)發(fā)有關(guān)的癥狀，我能自然地聯(lián)系我的醫(yī)務(wù)人員。手機調(diào)查組（n=145）15.51±3.01 3.17±0.73 3.16±0.64 3.03±0.65 3.18±0.69 3.00±0.72 15.62±3.63 2.76±0.86 2.41±1.04 2.63±0.84 2.81±0.77 2.29±1.02 2.34±1.01紙筆調(diào)查組（n=157）15.58±2.41 3.32±0.69 3.21±0.63 3.01±0.68 3.20±0.69 3.06±0.78 15.67±4.23 2.86±0.81 2.51±1.05 2.71±0.96 2.79±0.80 2.42±0.94 2.40±0.98

2.3 中文版乳腺癌自我效能感量表的測量等價性結(jié)果

2.3.1 基線模型 首先分別構(gòu)建手機測量組和紙筆測量組的基線模型。 結(jié)果顯示，除手機調(diào)查組中條目7 和條目8 設(shè)定了1 個誤差協(xié)方差相關(guān)外，2組的量表因子結(jié)構(gòu)基本一致，如圖1 示。 表2 中的各項參數(shù)為完全標(biāo)準(zhǔn)化估計， 即觀測變量和潛變量都進行了標(biāo)準(zhǔn)化。 數(shù)據(jù)顯示，2 組模型的各條目均負載于其所屬公因子，且因子載荷均＞0.4[14]。2 組基線模型的擬合良好（見表2），提示2 組具有相同的因子結(jié)構(gòu)。

表2 手機調(diào)查組與紙筆調(diào)查組的基線CFA 模型擬合結(jié)果

圖1 紙筆調(diào)查組和手機調(diào)查組的基線模型

2.3.2 形態(tài)等價檢驗 確定基線模型后， 將2 組的基線模型并入1 個形態(tài)模型， 該模型是基線模型的多組表達。本研究以紙筆調(diào)查組為參照組，在手機調(diào)查組的模型指令中允許其因子載荷估計和條目截距估計跨組變化， 但2 組的固定和自由因子載荷模式相同。模型擬合結(jié)果顯示（表3，模型1）：χ2/df＜2，CFA、TLI 分別為0.932 和0.913，RMSEA=0.073，精確擬合檢驗P=0.120，SRMR=0.500，模型擬合良好，可以判定形態(tài)等價成立。

2.3.3 單位等價檢驗 在形態(tài)等價模型擬合良好的基礎(chǔ)上，進行單位等價，即因子載荷等價性檢驗。 同樣以紙筆調(diào)查組為參照組， 在手機調(diào)查組的模型指令中限制因子載荷的自由估計。模型擬合指數(shù)如下（表3， 模型2）：χ2/df＜2，CFA、TLI 分別為0.928 和0.914，RMSEA=0.073，精確擬合檢驗P=0.120，SRMR=0.051，均達到統(tǒng)計學(xué)要求。 其中，增量擬合指標(biāo)ΔCFI 為0.004，＜0.01 的截斷值，可以判定2 組間的因子載荷具有跨組等價性，即單位等價成立。

2.3.4 尺度等價檢驗 在單位等價模型的基礎(chǔ)上，仍舊紙筆調(diào)查組為參照組， 在手機調(diào)查組模型指令中進一步限制條目截距的自由估計， 使之默認(rèn)為跨組不變，同時限制因子載荷的自由估計。結(jié)果顯示（表3， 模型3），χ2/df＜2，CFA、TLI 分別為0.931 和0.917，RMSEA=0.072，精確擬合檢驗P=0.238，SRMR=0.51，均滿足統(tǒng)計學(xué)要求。與形態(tài)等價模型相較，ΔCFI=0.001，＜0.01 的截斷值，可以認(rèn)為2 組間的條目截距具有跨組等價性，即尺度等價成立。

表3 不同參數(shù)水平的模型擬合指數(shù)

3 討論

3.1 基于手機和紙筆調(diào)查的中文版乳腺癌自我效能感量表具備測量等價性 本研究在基線模型的構(gòu)建中， 基于2 組數(shù)據(jù)分別構(gòu)建了2 個相似但不完全相同的模型。 2 個基線模型有2 個相同的因子，即自我接受和自我發(fā)展， 且有相同模式的固定和自由因子載荷。 盡管這一假設(shè)是成立的， 但在手機調(diào)查組中，根據(jù)模型修正指數(shù)，允許了條目5 和條目11 跨因子的誤差協(xié)方差相關(guān)。 雖然在已公開發(fā)表的諸多研究中均存在這種設(shè)定，但有統(tǒng)計學(xué)家指出，只有研究者能夠解釋可能是什么原因?qū)l目得分產(chǎn)生了影響，才能允許誤差相關(guān)[15]。 本研究中，條目5“我能夠應(yīng)對關(guān)于疾病復(fù)發(fā)帶來的恐懼”和“如果我發(fā)現(xiàn)可能與復(fù)發(fā)有關(guān)的癥狀，我能自然地聯(lián)系我的醫(yī)務(wù)人員”存在條目內(nèi)容上的相關(guān)和邏輯層次上的遞進， 可能影響了被試在以上條目的得分。 但仍有必要在后續(xù)研究中進一步擴大樣本量， 驗證其因子結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。

在形態(tài)等價檢驗中， 各項擬合指標(biāo)均滿足統(tǒng)計學(xué)要求， 表明中文版乳腺癌自我效能感量表在不同的測量方式下測量的是相同的因子， 且各條目以相同的方式負載于因子上。 盡管2 組基線模型存在細微差別，但不同組的基線模型不要求完全相同[16]，且這種細微差異不會對后續(xù)其他參數(shù)的等價性檢驗產(chǎn)生影響[11]。 因此仍然可以認(rèn)為本研究中，中文版乳腺癌自我效能感量表跨測量方式的形態(tài)等價是成立的。

在單位等價檢驗中， 各項模型擬合指標(biāo)均達到統(tǒng)計學(xué)要求。 單位等價的成立意味著因子載荷跨組不變，是測量等價性的最低條件。因子載荷表示每個條目與其對應(yīng)的因子的線性關(guān)系程度[14]。 也就是說，中文版乳腺癌自我效能感量表中自我接受或自我發(fā)展2 因子分值每一單位的變化， 負載于該因子的條目分值在2 種測量方式下有相同的變化。

最后， 尺度等價模型的成立意味著條目截距的跨組等價。 也就是說，采用2 種測量方式，研究對象對中文版乳腺癌自我效能感量表的應(yīng)答值（得分）沒有系統(tǒng)性差異或呈現(xiàn)規(guī)律性不同， 自我接受因子和自我發(fā)展因子在2 種測量方式下對應(yīng)著相同的量綱， 因子得分每一單位的變化在2 組中意味著相同程度的變化。此時才可以認(rèn)為，采用2 種數(shù)據(jù)收集方式獲得的數(shù)據(jù)可以進行合并或比較。

后續(xù)還可以進行測量誤差方差/協(xié)方差的跨組等價性檢驗， 此時稱為嚴(yán)格測量等價性（strict measurement invariance）[14]。 但本研究的目的在于驗證采用不同的測量方式獲得的中文版乳腺癌自我效能感量表相關(guān)數(shù)據(jù)可以進行合并分析， 不要求測量誤差方差/協(xié)方差的跨組不變[14，16]，故未進行相應(yīng)的分析。

3.2 本研究的不足 盡管本研究證實了乳腺癌自我效能感量表跨測量方式的測量等價性， 但仍存在以下不足：（1）在抽樣方法上由于人力、物力限制，采用了方便抽樣， 導(dǎo)致研究結(jié)果的可推廣性存在一定局限；（2）就橫斷面調(diào)查而言，本研究的有效回收率較低，尤其是手機調(diào)查組，為82.9%。 剔除的問卷為后臺記錄的答題時間＜2 min， 或＜2 min 且所有條目作答均一致者， 提示基于手機的測量由于隱匿性更高，可能更易出現(xiàn)被試敷衍作答的情況，需在未來研究中加強質(zhì)量控制。 （3）在構(gòu)建基線模型過程中，根據(jù)模型修正指數(shù)， 手機調(diào)查組設(shè)定了一個跨因子的誤差相關(guān)，有必要進一步擴大樣本量，驗證該量表因子結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。

4 結(jié)論

基于手機調(diào)查和基于紙筆調(diào)查的中文版乳腺癌自我效能感量表具備強測量等價性。 臨床工作者和科學(xué)研究者可根據(jù)實際情況選擇合適的測量方式，不同方式測量的數(shù)據(jù)可進行合并。