白內(nèi)障超乳摘除IOL植入聯(lián)合睫狀體光凝術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障

付 珂，王 兵，姜玉珍，梁 莉

0引言

原發(fā)性青光眼、白內(nèi)障均屬年齡相關(guān)性眼病，居全球致盲性眼病前兩位[1-2]。手術(shù)治療是改善視力損害的關(guān)鍵，但原發(fā)性青光眼發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，合并白內(nèi)障的手術(shù)處理仍存在諸多爭(zhēng)議。白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)(phacoemulsification and intraocular lens,Phaco+IOL)治療原發(fā)性青光眼合并白內(nèi)障雖能改善視功能[2-3]，但單純Phaco+IOL術(shù)并不能取得理想的眼壓控制獲益。而聯(lián)合小梁切除術(shù)(trabeculectomy,TRAB)雖可一次解決原發(fā)性青光眼及白內(nèi)障問(wèn)題，但TRAB治療患者不僅需更長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間，還存在暴發(fā)性脈絡(luò)膜出血、虹膜出血風(fēng)險(xiǎn)，部分患者術(shù)后淺前房、前房消失，加之術(shù)后濾過(guò)泡維護(hù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，甚至可能引起濾過(guò)泡滲漏、濾過(guò)泡感染等并發(fā)癥[4-5]。另Phaco+IOL術(shù)聯(lián)合TRAB除發(fā)生上述并發(fā)癥影響安全性以外，在有效性方面，因?yàn)榍喟茁?lián)合手術(shù)后炎癥反應(yīng)較重，加重了濾過(guò)通道和Tenon囊下的瘢痕化，容易引起眼壓再次升高，導(dǎo)致手術(shù)失敗。經(jīng)內(nèi)窺鏡睫狀體光凝術(shù)(endoscopic cyclophotocoagulation, ECP)則是原發(fā)性青光眼微創(chuàng)手術(shù)(micro-invasive glaucoma surgery,MIGS)的一種，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，安全性良好，被認(rèn)為是可行的聯(lián)合手術(shù)方式[6-7]。本研究擬在Phaco+IOL基礎(chǔ)上通過(guò)前瞻性對(duì)照研究方式分析使用ECP聯(lián)合Phaco+IOL術(shù)是否可以提高手術(shù)成功率，并從視力、眼壓、角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷等方面探究其應(yīng)用價(jià)值，以期為此類(lèi)患者的手術(shù)方案選擇提供參考。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2019-01/12在本院眼科診治的原發(fā)性青光眼合并白內(nèi)障患者58例64眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確診斷為原發(fā)性青光眼合并白內(nèi)障；(2)經(jīng)藥物降壓后眼壓不穩(wěn)定或未達(dá)靶眼壓，需接受聯(lián)合手術(shù)治療；(3)晶狀體核≥Ⅲ級(jí)，矯正視力≤0.5；(4)往期無(wú)嚴(yán)重全身疾病或精神疾病，可配合并耐受手術(shù)治療；(5)知情研究?jī)?nèi)容并自愿簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)白內(nèi)障初期或患眼有白內(nèi)障手術(shù)、玻璃體切割術(shù)、睫狀體光凝治療史；(2)合并原發(fā)性青光眼、白內(nèi)障以外的其他眼部疾??；(3)合并全身感染、慢性炎癥者；(4)長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素患者。按患者入院順序，依據(jù)患者及其家屬意愿將研究對(duì)象分為ECP組27例30眼，TRAB組31例34眼。ECP組患者中男9例10眼，女18例20眼；年齡55～69(平均61.74±4.98)歲；急性閉角型青光眼慢性期12例12眼、慢性閉角型青光眼9例11眼、開(kāi)角型青光眼6例7眼。TRAB組中男11例14眼，女20例20眼；年齡55～72(平均62.47±5.02)歲；急性閉角型青光眼慢性期14例14眼，慢性閉角型青光眼11例13眼，開(kāi)角型青光眼6例7眼。兩組性別、年齡、原發(fā)性青光眼類(lèi)型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方式兩組均先行Phaco+IOL治療；0.3mL鹽酸丙美卡因表面麻醉，分別于10∶00方向、2∶00方向作2.2mm透明角膜切口及輔助切口，植入后房型人工晶狀體，前房注入黏彈劑，截囊針環(huán)形撕囊，水分層、水分離后使用超聲乳化儀進(jìn)行超聲乳化。ECP組應(yīng)用RAM E2激光內(nèi)窺鏡系統(tǒng)進(jìn)行ECP手術(shù)，內(nèi)窺鏡探頭經(jīng)瞳孔達(dá)對(duì)側(cè)睫狀體，行180°睫狀體光凝，能量0.30～0.45mW，點(diǎn)數(shù)18～35次，曝光時(shí)間0.2～0.6s，術(shù)中實(shí)時(shí)調(diào)整參數(shù)，若睫狀突變白，塌陷皺縮，且無(wú)睫狀突反應(yīng)則注吸黏彈劑并封閉角膜切口，恢復(fù)前房、眼壓，結(jié)膜囊涂抹妥布霉素地塞米松眼膏后包扎術(shù)眼。TRAB組則在Phaco+IOL手術(shù)基礎(chǔ)上開(kāi)展TRAB治療，切除虹膜周邊及小梁組織(2mm×1mm)，縫合鞏膜瓣與結(jié)膜瓣，結(jié)膜囊涂抹妥布霉素地塞米松眼膏后包扎術(shù)眼。兩組中閉角型青光眼患者在人工晶狀體植入術(shù)后先行房角分離術(shù)。

1.2.2術(shù)后處理兩組術(shù)后第1～2d時(shí)每間隔2h滴妥布霉素地塞米松滴眼液，單次劑量2滴；而后逐漸減量至每次4～6h，每次2滴，使用普拉洛芬滴眼液，療程4～6wk；術(shù)后前3d靜脈注射地塞米松。

1.2.3觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)手術(shù)情況，依據(jù)術(shù)后3mo內(nèi)眼壓、降眼壓藥物使用、眼部并發(fā)癥等綜合評(píng)價(jià)手術(shù)效果；將手術(shù)效果分完全成功、條件成功、失敗3種。其中完全成功指術(shù)后眼壓范圍為6～21mmHg，較術(shù)前眼壓下降≥20%，且無(wú)需使用任何降眼壓藥物，無(wú)嚴(yán)重眼部并發(fā)癥；條件成功指較術(shù)前眼壓，術(shù)后眼壓下降，但未達(dá)完全成功標(biāo)準(zhǔn)，仍需長(zhǎng)期使用降眼壓藥物甚至聯(lián)合使用降眼壓藥物才能將眼壓控制至完全成功標(biāo)準(zhǔn)；失敗則指不滿(mǎn)足完全成功、條件成功標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后使用3種以上的降眼壓藥物仍不能控制眼壓，需接受青光眼手術(shù)治療，且出現(xiàn)嚴(yán)重眼部并發(fā)癥，術(shù)后視力無(wú)光感。另分別于術(shù)前、術(shù)后1mo時(shí)使用綜合驗(yàn)光儀、非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量視力、眼壓；并使用非接觸性角膜內(nèi)皮細(xì)胞顯微鏡及其配備的圖像處理工作站獲取患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞中央活動(dòng)區(qū)圖像，分析細(xì)胞面積變異系數(shù)、六角形細(xì)胞比例、平均細(xì)胞面積、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、角膜中心厚度、平均細(xì)胞面積。另采用光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)檢查測(cè)定患者前房深度(central anterior chamber depth,ACD)、房角開(kāi)放距離500(angle open distance 500,AOD500)、小梁虹膜夾角(trabecular iris angle,TIA)、房角隱窩面積(angle recessarea,ARA)；并統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括高眼壓、前房纖維滲出、前房出血等。

2結(jié)果

2.1手術(shù)效果兩組患者中均未見(jiàn)眼部嚴(yán)重并發(fā)癥或眼壓升高藥物不能控制情況，無(wú)手術(shù)失敗病例。ECP組30眼中，手術(shù)完全成功率83%(25/30)，手術(shù)條件成功率17%(5/30)；TRAB組34眼中，手術(shù)完全成功率59%(20/34)，手術(shù)條件成功率41%(14/34)；ECP組患者手術(shù)完全成功率高于TRAB組(χ2=4.586，P<0.05)。

2.2視力兩組患者術(shù)后視力情況均優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組視力比較眼

2.3眼壓術(shù)后兩組患者眼壓均顯著下降(P<0.001)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組患者手術(shù)前后眼壓變化比較

2.4角膜內(nèi)皮細(xì)胞TRAB組患者術(shù)后細(xì)胞面積變異系數(shù)、六角形細(xì)胞比例、平均細(xì)胞面積、角膜中心厚度均較術(shù)前高，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度較術(shù)前下降(t=-18.988、7.138、18.758、4.322、17.626，均P<0.05)；ECP組患者術(shù)后細(xì)胞面積變異系數(shù)、六角形細(xì)胞比例、平均細(xì)胞面積、角膜中心厚度與術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.535、0.701、1.657、0.629，均P>0.05)，僅角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度下降(t=5.521，P<0.05)；ECP組患者術(shù)后細(xì)胞面積變異系數(shù)、六角形細(xì)胞比例、平均細(xì)胞面積、角膜中心厚度均低于TRAB組，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度高于TRAB組(均P<0.05，表3)。

表3 兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞指標(biāo)比較

2.5OCT檢查參數(shù)術(shù)后兩組患者ACD、AOD500、TIA、ARA均上升(ECP組：t=25.457、10.171、20.395、5.477，TRAB組：t=28.624、10.828、22.487、8.481，均P<0.05)；但組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.103、0.421、0.108、0.470，均P>0.05，表4)。

表4 兩組OCT檢查參數(shù)比較

2.6兩組患者并發(fā)癥比較所有患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后未見(jiàn)眼壓過(guò)低、眼球萎縮、人工晶狀體脫位、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥。ECP組患者中需藥物控制的高眼壓、高眼壓總發(fā)生率顯著低于TRAB組(χ2=4.586、7.922，P=0.032、0.004)，但兩組患者前房纖維滲出、前房出血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P=1.000)，另ECP組患者術(shù)后無(wú)淺前房發(fā)生，TRAB組患者術(shù)后淺前房、濾過(guò)泡滲漏、濾過(guò)泡瘢痕分別為15%、9%、6%，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥比較眼(%)

3討論

ECP可在直視下對(duì)單個(gè)睫狀體突進(jìn)行準(zhǔn)確的光凝，通過(guò)電熱、冷凝、超聲、激光等方式破壞睫狀體上皮，使房水生成減少而達(dá)到治療目的，且不受瞳孔大小、眼屈光介質(zhì)的影響，對(duì)周?chē)M織損傷小，有研究將其用于治療難治性青光眼，證實(shí)其治療難治性青光眼安全有效[8]。本研究顯示，ECP組手術(shù)完全成功率顯著高于TRAB組，兩組患者術(shù)后1mo視力均有改善，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；另ECP組、TRAB組患者術(shù)后眼壓均顯著下降，且下降差值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示基于Phaco+IOL，ECP、TRAB治療原發(fā)性青光眼合并白內(nèi)障均能有效改善視力，降低眼壓，ECP雖獲得更佳的手術(shù)成功率，但與TRAB比較，ECP在術(shù)后視力、眼壓上并未獲得更顯著的改善效果。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)[9]，ECP術(shù)中眼壓下降程度受光凝度數(shù)影響，兩者呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，光凝度數(shù)越高，眼壓下降越明顯，并指出360°光凝并未引起眼球萎縮，認(rèn)為360°光凝不可能破壞所有睫狀突細(xì)胞，睫狀突上皮細(xì)胞中未受損的細(xì)胞仍可分泌房水。本研究使用的光凝度數(shù)為180°，若使用270°、360°是否可獲得顯著差異仍有待下階段研究持續(xù)補(bǔ)充及完善。Marco等[10]也報(bào)道，TRAB、ECP在改善青光眼合并白內(nèi)障患者視力上獲益相當(dāng)，這與本研究結(jié)論相似。戴兵等[11]的報(bào)道則指出ECP治療青光眼合并白內(nèi)障時(shí)，末次隨訪患者眼壓顯著高于TRAB患者，但視力改善率也顯著高于TRAB治療(96.9%vs62.5%)。這與本研究結(jié)論存在差異，分析造成研究結(jié)論差異的主要原因可能與研究對(duì)象個(gè)體差異有關(guān)，加之本研究樣本量相對(duì)較小，若擴(kuò)大樣本量是否可將差異顯著化仍有待探究。

另往期研究顯示完整的角膜內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能是角膜透明的關(guān)鍵條件，也是手術(shù)效果的重要影響因素之一[12]。角膜內(nèi)皮細(xì)胞受損后僅能通過(guò)正常細(xì)胞擴(kuò)展方式將受損細(xì)胞修復(fù)，即內(nèi)皮細(xì)胞功能代償；但角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度低于1000cell/mm2這一臨界值時(shí)，角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷可超過(guò)其功能代償速度，角膜內(nèi)皮細(xì)胞不能維持其正常功能[13]。本研究顯示ECP組術(shù)后角膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能相關(guān)指標(biāo)中僅角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度較術(shù)前明顯下降，其余指標(biāo)與術(shù)前比較并未見(jiàn)明顯差異；而TRAB組術(shù)后細(xì)胞面積變異系數(shù)、六角形細(xì)胞比例、平均細(xì)胞面積、角膜中心厚度均較術(shù)前高，且明顯高于ECP組，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度較術(shù)前下降并低于ECP組。這與既往報(bào)道結(jié)論相符[14-15]，均提示ECP術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能完整性的影響較小。分析可能與小梁切除術(shù)后淺前房等并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)，另ECP為微創(chuàng)手術(shù)，基于白內(nèi)障透明角膜切口可使激光探頭進(jìn)入眼內(nèi)進(jìn)行睫狀體光凝，無(wú)需擴(kuò)大切口或再行其他切口，創(chuàng)傷小，減少手術(shù)操作對(duì)內(nèi)眼的影響，從而減輕角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷。

OCT可提供精確的眼前節(jié)生物測(cè)量[16]，本研究顯示術(shù)后兩組患者ACD、AOD500、TIA、ARA上升，但兩組患者術(shù)后OCT檢查參數(shù)組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示ECP、TRAB治療均可明顯增加前房深度，改善房角結(jié)構(gòu)，且獲益相當(dāng)。在并發(fā)癥上，本研究顯示兩組患者前房滲出、前房出血發(fā)生率未見(jiàn)顯著差異，另ECP組患者術(shù)后未見(jiàn)淺前房發(fā)生，TRAB組患者術(shù)后淺前房、濾過(guò)泡滲漏、濾過(guò)泡瘢痕分別為15%、9%、6%，且ECP組患者中需藥物控制的高眼壓、高眼壓總發(fā)生率顯著低于TRAB組。分析這也是ECP組手術(shù)完全成功率更高的重要原因，提示兩種手術(shù)方式雖均能有效降低眼壓，但ECP術(shù)后眼壓控制情況更佳。另ECP手術(shù)過(guò)程中，術(shù)者需依據(jù)睫狀體對(duì)激光的反應(yīng)達(dá)到睫狀體變白、塌陷、皺縮為最佳狀態(tài)，應(yīng)當(dāng)隨時(shí)調(diào)制激光光頭與睫狀體的距離，或者調(diào)整激光能量，避免出現(xiàn)爆破時(shí)引起色素播散、氣泡形成等，以防止造成出血或患者疼痛[17]。本研究ECP組中3眼一過(guò)性高眼壓便可能是手術(shù)損傷睫狀體組織，血-房水屏障被破壞，前列腺素釋放，血漿性房水、蛋白質(zhì)、受熱變性的組織碎屑阻塞小梁網(wǎng)導(dǎo)致繼發(fā)性眼壓升高所致。此類(lèi)患者若無(wú)有效干預(yù)則可能導(dǎo)致進(jìn)一步視損害，本研究中3眼僅降眼壓藥物干預(yù)后眼壓恢復(fù)正常。但本研究也存在一定局限性，研究從前路進(jìn)行ECP，尚未探究ECP對(duì)晶狀體懸韌帶及IOL穩(wěn)定性的影響，但現(xiàn)階段有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)ECP對(duì)晶狀體懸韌帶的影響并不顯著[18]，擬在下階段持續(xù)采集更豐富的觀察指標(biāo)、并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間后持續(xù)補(bǔ)充及完善。

綜上所述，接受Phaco+IOL治療的原發(fā)性青光眼合并白內(nèi)障患者開(kāi)展ECP治療的手術(shù)完全成功率明顯優(yōu)于TRAB，且ECP對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損害更小，術(shù)后眼壓控制更佳，需藥物控制的高眼壓發(fā)生率明顯更低。