針灸治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙研究現(xiàn)狀分析

宋凱，張虹，熊凡捷，黃愛玲

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 611137)

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Post-traumatic Stress Disorder，PTSD)，是指由超乎尋常的威脅性、災(zāi)難性事件引起的一組以多種精神異?；蛘系K為主，并且與心理應(yīng)激密切相關(guān)的疾病[1]。人群中，至少50%以上的個(gè)體一生中可能會(huì)經(jīng)歷一次以上的創(chuàng)傷性事件[2]。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示[3]，創(chuàng)傷后人群PTSD患病率約為15.4%，世界范圍內(nèi)，每年大約有3～4%的人群患有此病[4]。PTSD的典型癥狀包括重新體驗(yàn)、逃避和過度興奮[2]，這無疑增加了患者的心理痛苦，嚴(yán)重的影響了患者的生活質(zhì)量，同時(shí)，這種疾病還會(huì)伴發(fā)抑郁、焦慮和藥物濫用[5]，造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來，全球范圍內(nèi)自然災(zāi)害和威脅性事件頻發(fā)，如地震、恐怖襲擊、交通事故、性侵害等天災(zāi)人禍屢見報(bào)端，這使得PTSD成為災(zāi)后精神心理領(lǐng)域研究的重點(diǎn)。目前國際上對PTSD的一線治療手段是心理干預(yù)和藥物治療，但是由于存在一定的副作用以及個(gè)體差異，目前大部分患者仍然無法獲得滿意的治療效果[6]。針灸作為祖國醫(yī)學(xué)的重要組成部分，在治療精神心理疾患方面有著豐富的經(jīng)驗(yàn)和一定效果，最近的一系列病例研究表明，針灸對PTSD和抑郁癥有潛在的好處[7-9]，另有研究顯示，在PTSD的治療中，與常規(guī)治療相比，針灸治療患者耐受性好、安全、經(jīng)濟(jì)有效[10]?；诖?，筆者梳理了近10年針灸治療PTSD的相關(guān)文獻(xiàn)，對其中的一些關(guān)鍵問題進(jìn)行了分析和闡述，以期為臨床工作提供參考，使針灸療法能夠更好服務(wù)于PTSD患者。

1 針灸治療PTSD的研究趨勢

筆者通過中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 (CNKI) 、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)、Pubmed以“針刺”“灸法”“電針”“穴位”“創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙”“acupuncture”“moxibustion”“electroacupuncture”“PTSD acupoint”等中英文關(guān)鍵詞對2009至2018近10年的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行了檢索，篩選過濾掉重復(fù)和不相關(guān)文獻(xiàn)后，繪制了下圖見(圖1)。

圖1 近10年針灸治療PTSD文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量趨勢圖

如圖所示，近10年針灸治療PTSD文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量在三大數(shù)據(jù)庫中有穩(wěn)步增長的趨勢，這說明針灸治療PTSD已經(jīng)日益引起國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，但是該領(lǐng)域總體發(fā)文量偏少，單年份的發(fā)文量最高甚至沒有到達(dá)10篇，反映出在PTSD的臨床治療中，針灸干預(yù)可能有廣泛的挖掘空間。為了驗(yàn)證這一結(jié)論，筆者以常見的與PTSD共病的精神障礙-抑郁癥(Major Depressive Disorder,MDD)為對照，檢索了同期針灸治療抑郁癥的文獻(xiàn)數(shù)量，和針灸治療PTSD的文獻(xiàn)數(shù)對比(圖2)。

圖2 近10年針灸治療PTSD與針灸治療抑郁癥文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量對比圖

如圖2所示，可以看出針灸治療PTSD的文獻(xiàn)數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于針灸治療抑郁癥的文獻(xiàn)數(shù)，這說明在精神心理領(lǐng)域，針灸治療PTSD是關(guān)注度比較少的課題，究其原因，大概有以下兩點(diǎn)：①該疾病的特殊性。PTSD的誘因是指異乎尋常的災(zāi)難性或威脅性應(yīng)激情境和事件，例如越南戰(zhàn)爭、汶川地震等，這類事件通常具有很大的不確定性，無法作為常見疾病去研究，基于該疾病發(fā)作的偶然性，臨床病例相對缺乏，所以研究難度較大，導(dǎo)致研究成果發(fā)表數(shù)量偏少。②針灸干預(yù)措施的獨(dú)特性。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，針灸只是初步被證明在治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙方面有潛在的好處，其療效還沒有得到廣泛驗(yàn)證，目前在國外還是作為藥物和心理干預(yù)療法的替代和補(bǔ)充。一篇來自國外的針灸治療PTSD的系統(tǒng)評價(jià)顯示，因?yàn)槿狈籴槾袒蛘甙参酷槾痰膶φ眨以囼?yàn)質(zhì)量普遍不高，針灸治療PTSD的有效性證據(jù)“令人鼓舞，但并不令人信服”[9]，這些情況都導(dǎo)致了針灸療法暫時(shí)還無法成為研究的熱點(diǎn)。

2 針灸治療PTSD的機(jī)理及中醫(yī)內(nèi)涵

研究發(fā)現(xiàn)，針灸能夠治療PTSD主要與自主神經(jīng)系統(tǒng)、前額皮質(zhì)和邊緣系統(tǒng)相關(guān)[11]，其內(nèi)在機(jī)制和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)控、神經(jīng)遞質(zhì)與受體以及相關(guān)信號(hào)通路轉(zhuǎn)導(dǎo)密不可分。祖國醫(yī)學(xué)中并無PTSD病名的記載，但該病抑郁、恐懼的主癥卻在經(jīng)典醫(yī)籍中有所論述，如《針灸甲乙經(jīng)》[12]中就有諸如 “心澹澹然善驚”“恐”“善驚”“心如懸” “悲傷不樂”類似PTSD發(fā)病特點(diǎn)的描述，對于該病的病機(jī)，《針灸甲乙經(jīng)·精神五臟第一》[12]中論述:“是故怵惕思慮者,則神傷,神傷則恐懼流淫而不止”。說明本病發(fā)病是因?yàn)樯駳馐軗p，氣機(jī)紊亂，故而導(dǎo)致恐懼憂愁。針灸治病的一大特征就是治神調(diào)氣，《素問·寶命全形論》[13]曰：“凡刺之真，必先治神”，《靈樞·刺節(jié)真邪》[13]中說：“用針之類，在于調(diào)氣”，這些都正好對應(yīng)了PTSD神損氣亂的病理特征，針灸可以治療PTSD并且有著較好的療效，這不光有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論支持，也有著深刻的中醫(yī)內(nèi)涵。

3 針灸治療PTSD的規(guī)律分析

3.1 針灸治療PTSD的穴位應(yīng)用分析

對近10年針灸治療PTSD使用的穴位進(jìn)行總結(jié)，根據(jù)其使用的頻數(shù)(見表1)，揭示針灸治療PTSD的穴位應(yīng)用內(nèi)在規(guī)律。如表所示，無論中外文文獻(xiàn)，穴位使用次數(shù)最多的是百會(huì)、神庭、內(nèi)關(guān)、風(fēng)池、四神聰這幾個(gè)穴位。百會(huì)屬于督脈之穴，督脈入絡(luò)于腦，與足厥陰肝經(jīng)交會(huì)于巔，因此，百會(huì)多用于治療各種腦病，有寧神定志、醒腦開竅之功，《針灸資生經(jīng)》[14]中記載：“百會(huì)主思慮過多，無心力，心下怔仲，忘前失后或自悲感慨”，現(xiàn)代研究表明百會(huì)穴的這種調(diào)理情志的功用可能與相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)內(nèi)分泌因子有關(guān)，張氏等[15]研究表明針刺百會(huì)穴、神庭穴可促進(jìn)大鼠前額皮質(zhì)內(nèi)去甲腎上腺素(Noradrenaline，NE)、五羥色胺(Hoxytryptamine，5-HT)水平升高，并能夠顯著改善抑郁癥大鼠的行為學(xué)異常。陳氏[16]研究發(fā)現(xiàn)針刺百會(huì)穴可以降低抑郁大鼠血清促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(Corticotropin-Releasing Hormone，CRH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(Adrenocorticotropic Hormone，ACTH)及皮質(zhì)醇(Cortisol，CORT)水平，通過抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸(Hypothalamic-Pituitary-Adrenal axis,HPA axis)的活性從而改善抑郁癥狀。神庭也位于督脈，《針灸大成》[17]中記載：“神庭主驚悸不得安寐?！鄙裢ヅc百會(huì)二穴相配，其寧神定驚、解郁開竅的功用對于減輕PTSD患者恐懼情緒和睡眠障礙具有較好的作用。風(fēng)池穴乃足少陽、陽維脈之會(huì)，足少陽膽為中清之府，風(fēng)池居腦部清陽之位，因此可以起到疏理腦部氣機(jī)、調(diào)理情志的作用，全國著名針灸專家邵經(jīng)明先生就擅長運(yùn)用風(fēng)池穴配合神門、內(nèi)關(guān)等穴治療癲狂癥、郁癥、癇癥[18]等疾，臨床上取得了滿意的效果。四神聰乃經(jīng)外奇穴，《太平圣惠方》[19]記有“神聰四穴，理頭風(fēng)目眩，狂亂瘋癇”，劉氏[20]等研究發(fā)現(xiàn)，針刺百會(huì)、四神聰可以明顯降低下丘腦中谷氨酸(Glutamic Acid，Glu)的水平，升高γ-氨基丁酸(Gamma-aminobutyric Acid，GABA)的水平，降低神經(jīng)的興奮性，從而促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)對神經(jīng)元的抑制作用。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，通于陰維脈，《針灸甲乙經(jīng)》[12]云:“心澹澹而善驚恐心悲，內(nèi)關(guān)主之?！眱?nèi)關(guān)是治療心系諸疾的主穴，對于神志病具有醒神定驚開郁的作用。韓氏[21]研究發(fā)現(xiàn)，針刺內(nèi)關(guān)，配合百會(huì)、神門等穴可以改善PTSD大鼠異常行為，修復(fù)學(xué)習(xí)、記憶功能及異常的腦電活動(dòng)。

表1 近10年針灸治療PTSD穴位應(yīng)用頻次表

除了上述幾個(gè)主穴之外，目前對于PTSD穴位的常用穴還包括神門、印堂、足三里、三陰交等穴，大都還是從理氣定驚、養(yǎng)血安神的考慮出發(fā)。值得注意的是，國外研究者在PTSD的針灸研究中穴位應(yīng)用更為多元化，尤其是背俞穴的大量應(yīng)用。背俞穴為臟腑經(jīng)氣輸注于背腰部的腧穴，能夠治療臟腑疾病，而五臟統(tǒng)五志，因此用背俞穴治療神志病癥有據(jù)可循?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[22]，背俞穴鄰近脊神經(jīng)后根，針刺背俞穴可以作用于脊髓相應(yīng)節(jié)段的自主神經(jīng)中樞，從而激發(fā)高級神經(jīng)中樞的整合、調(diào)整功能。國外學(xué)者應(yīng)用背俞穴治療PTSD或許可以給我們一些啟發(fā)，在穴位的選擇上面可以根據(jù)實(shí)際情況更加靈活和個(gè)性化。

3.2 針灸干預(yù)PTSD治療手段的分析

針灸治療PTSD的主要干預(yù)手段包括體針、電針、耳針、灸法等，在所有的相關(guān)文獻(xiàn)中，電針的報(bào)道是最多的，電針結(jié)合了傳統(tǒng)針灸和電刺激療法二者的特性，具有刺激強(qiáng)度規(guī)范可量化、操作簡單、節(jié)省人力等優(yōu)點(diǎn)，在神志病的治療中具有一定的優(yōu)勢。相關(guān)研究提示[23]，電針能夠拮抗PTSD樣焦慮模型大鼠情緒反應(yīng)，且電針能夠有效降低HPA軸活性。李氏[24]的研究表明，在抑郁癥的治療中，盡早介入電針治療，能夠改善相關(guān)癥狀，快速獲得臨床痊愈。宋氏[25]發(fā)現(xiàn)，電針治療腦病的機(jī)理可能是促進(jìn)腦血管側(cè)支循環(huán)的建立，激活中樞膽堿能神經(jīng)元的神經(jīng)纖維數(shù)量，加強(qiáng)腦功能的代償。為了找出PTSD電針治療的內(nèi)在規(guī)律，筆者搜集所有電針治療PTSD的文獻(xiàn)，對其中電針應(yīng)用的參數(shù)進(jìn)行了總結(jié)和分析(見表2)，如表所示，文獻(xiàn)中的電針頻率中頻、高頻、低頻都有報(bào)道，并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大都源于研究者自己的經(jīng)驗(yàn)，相比較之下，中頻到高頻電針應(yīng)用次數(shù)最多，有研究發(fā)現(xiàn)，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損時(shí)，高頻電刺激更有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，金氏[26]使用功能性磁共振觀察到，高頻電針可以選擇性激活背側(cè)丘腦和扣帶回，而這兩個(gè)腦區(qū)，尤其是前扣帶回皮層目前被證明是PTSD生理病理密切相關(guān)的腦區(qū)，同時(shí)，研究者發(fā)現(xiàn)與PTSD恐懼障礙密切相關(guān)的另一個(gè)腦區(qū)杏仁核中，高頻電針對超氧化物歧化酶(Superoxide Dismutase，SOD)mRNA的表達(dá)上調(diào)作用優(yōu)于低頻電針[27]。

表2 近10年電針治療PTSD參數(shù)應(yīng)用簡表

在電針的波形選擇方面，大部分研究者都選擇了連續(xù)波，這可能與PTSD的病理表現(xiàn)有關(guān)，PTSD患者通常處于高警覺、精神緊張、易受驚嚇的狀態(tài)，連續(xù)波具有鎮(zhèn)靜、安神、止痛的作用，較為契合PTSD的發(fā)病特點(diǎn)，所以得到了研究者的青睞。盡管如此，電針治療PTSD的參數(shù)選擇目前仍然沒有最優(yōu)的參數(shù)組合方案，這可能是今后研究的重點(diǎn)。

另外，在國外的研究中，除了電針，另一項(xiàng)比較受歡迎的治療措施是耳針，來自美國的兩篇隨機(jī)對照試驗(yàn)提到了用耳穴治療PTSD，有國外研究者[28]對患PTSD的越南老兵進(jìn)行為期半年的耳針治療，發(fā)現(xiàn)大部分病人癥狀都有緩解，且一部分癥狀已完全消失。耳穴的便捷而且相對舒適的治療體驗(yàn)可能是其比較受歡迎的主要原因。

3.3 針灸治療PTSD的補(bǔ)瀉手法分析

在針灸的研究中，除了穴位之外，補(bǔ)瀉手法也是一個(gè)影響療效的重要因素，在傳統(tǒng)的針灸理論中，針刺手法尤其受到關(guān)注，《靈樞·九針十二原》曰:“虛實(shí)之要，九針最妙，補(bǔ)瀉之時(shí)，以針為之”?！肚Ы鸱健酚涊d:“凡用針之法，以補(bǔ)瀉為先”。孫氏[29]分析了針灸治療失眠、抑郁等精神疾病的相關(guān)文獻(xiàn)，研究結(jié)果提示施手法治療效果優(yōu)于不施手法。說明在神志病的治療中，針刺手法不容忽視。然而在PTSD的針灸治療中，國內(nèi)文獻(xiàn)和國外文獻(xiàn)都鮮有提到具體的手法，國內(nèi)王氏、楊氏[30-31]在“調(diào)神醒腦”法干預(yù)PTSD的臨床研究的具體操作中，提到百會(huì)、神庭、前后神聰針尖向前，這符合迎隨補(bǔ)瀉中補(bǔ)法的操作，《靈樞·經(jīng)脈》中關(guān)于針刺手法的使用原則中提到“盛則瀉之，虛則補(bǔ)之，不盛不虛以經(jīng)取之”，對于臟腑、經(jīng)絡(luò)虛實(shí)表現(xiàn)不甚明顯或者虛實(shí)并見的疾病主張按經(jīng)取穴治療，對PTSD針刺手法研究缺乏的原因可能是因?yàn)镻TSD本身病機(jī)復(fù)雜，寒熱虛實(shí)表現(xiàn)不甚明顯，另外，如前所述，大部分的針灸治療PTSD的研究中使用了電針，如果在已有電針的基礎(chǔ)上再加用手法，則可能會(huì)增加研究中的變量，影響研究結(jié)果的可靠性，同時(shí)，這種手法加電針的干預(yù)可能會(huì)增加已有恐懼障礙的PTSD病人不適反應(yīng)，影響治療效果。目前，在針刺治療PTSD的研究中，針刺手法的缺乏可能正是現(xiàn)階段對針刺療法探索還不夠深入的體現(xiàn)，在后續(xù)的研究中，針刺手法干預(yù)PTSD也許是我們的重要方向之一。

3.4 近年來針灸干預(yù)PTSD使用的新技術(shù)和新方法

在現(xiàn)代針灸研究中，非常注重多學(xué)科交叉與合作，運(yùn)用生物學(xué)、物理學(xué)、影像學(xué)、計(jì)算機(jī)科學(xué)等現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段，闡釋針灸的作用機(jī)制，將有助于提高針灸的臨床療效，并將促進(jìn)針灸走出國門，實(shí)現(xiàn)國際化。在針灸干預(yù)PTSD的研究中，新技術(shù)和新方法的應(yīng)用體現(xiàn)在診斷、治療、療效評價(jià)各個(gè)方面，如在療效評價(jià)方面有學(xué)者采用近紅外光譜成像技術(shù)、功能性磁共振技術(shù)等方法，在治療方面，國外對情緒釋放技術(shù)(Emotional Release Technique，EFT)的報(bào)道較多，從2013年起，國外有兩篇系統(tǒng)評價(jià)和一篇隨機(jī)對照試驗(yàn)描述了的這種新興方法治療PTSD，情緒釋放技術(shù)是一種結(jié)合了穴位刺激與神經(jīng)語言程序?qū)W技術(shù)的中醫(yī)心理治療技術(shù)，根據(jù)癥狀不同，依次敲打相應(yīng)穴位，同時(shí)進(jìn)行9個(gè)有助于緩解創(chuàng)傷體驗(yàn)的動(dòng)作，改變身體的能量流動(dòng)，從而釋放消極情緒[32]。傳統(tǒng)針刺療法具有進(jìn)針疼痛以及得氣時(shí)的不舒服體驗(yàn)，而中醫(yī)的情志療法具有經(jīng)驗(yàn)性強(qiáng)、操作難以量化的缺點(diǎn)，相比之下，情緒釋放技術(shù)操作簡便、患者接受度好的優(yōu)勢使它對多數(shù)精神心理疾患具有較好的療效，得到了西方研究者的青睞。EFT技術(shù)同樣值得我們借鑒，在選擇針灸療法時(shí)要遵循“因人制宜”的原則，對于兒童、體質(zhì)虛弱或者畏懼針刺的PTSD患者，EFT技術(shù)可能是比針刺更好的選擇?？傊鞣N新技術(shù)、新方法的應(yīng)用使針灸干預(yù)PTSD的廣度得以延伸，從而為PTSD患者的康復(fù)帶來更多便捷。

4 討論

在競爭日趨激烈的現(xiàn)代社會(huì)，突發(fā)性應(yīng)激事件顯著增多，PTSD的發(fā)生呈明顯上升趨勢，這給人們的身心健康和社會(huì)的穩(wěn)定帶來了很大的挑戰(zhàn)。近年來，公眾對PTSD的認(rèn)識(shí)關(guān)注度逐漸上升，對PTSD的生理病理及治療方法的研究也引起了精神心理領(lǐng)域?qū)W者的重視。針灸在我國傳承千年，自古以來就被廣泛應(yīng)用于治療神志疾病，因其具有簡便、安全、無副作用等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)在針灸也越來越受到國際的肯定，成為補(bǔ)充與替代療法的重要組成部分。目前，針灸治療PTSD還屬于方興未艾的領(lǐng)域，無論是研究熱度還是文章發(fā)表數(shù)量都有很大的上升空間，我們梳理了已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)針灸治療PTSD具有以下的規(guī)律：①在穴位的選擇上，頭穴應(yīng)用最為廣泛，督脈和心經(jīng)以及心包經(jīng)的穴位應(yīng)用最多，另有國外的研究者較多的使用了背俞穴，這或許給我們提供了一些新的思路；②在PTSD的針灸治療中，電針和耳針應(yīng)用最多，但是目前電針的使用參數(shù)較為混亂，尚缺乏規(guī)范統(tǒng)一的電針參數(shù)組合方案，而耳針在PTSD的治療中尚缺乏更高級別的證據(jù)；③目前針灸治療PTSD的手法研究鮮有報(bào)道，這可能是研究者未來要著重關(guān)注的問題；④新技術(shù)和新方法在PTSD的針灸研究中層出不窮，近年來比較熱門的情緒釋放技術(shù)或許可以為針灸和現(xiàn)代心理學(xué)結(jié)合治療PTSD提供新的方向。隨著針灸現(xiàn)代化和國際化，在PTSD這一領(lǐng)域，相信在未來，針灸會(huì)扮演更重要的角色，為創(chuàng)傷后人群帶去新的希望。