低溫等離子射頻消融術(shù)治療早期聲門型喉癌的療效及影響因素分析

侯彬，黃維平，尹中普，劉永剛

南陽市中心醫(yī)院耳鼻喉科，河南 南陽 473000

喉癌是繼肺癌后第二大呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，其主要發(fā)病人群為40 歲以上男性，且以鱗狀細(xì)胞癌較為常見，其中聲門型喉癌因聲嘶癥狀明顯和易于觀察的特點，導(dǎo)致其在早期喉癌中較為常見。現(xiàn)階段對早期聲門型喉癌的治療方案主要為手術(shù)治療，可分為開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)，其中開放手術(shù)是經(jīng)頸外路徑將病損聲帶進(jìn)行切除，但會對患者嗓音造成不可逆損害。低溫等離子射頻消融術(shù)作為一種新型微創(chuàng)治療方案，對早期聲門型喉癌的治療效果較好，其可在不切開氣管的情況下，經(jīng)由各種輔助系統(tǒng)精準(zhǔn)定位病灶，更好地保全患者的喉部功能。近年來研究發(fā)現(xiàn)，早期聲門型喉癌采用低溫等離子射頻消融術(shù)治療后仍存在一定的復(fù)發(fā)率。本研究探討了低溫等離子射頻消融術(shù)治療早期聲門型喉癌的療效，并分析其影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014 年12 月至2016 年12 月南陽市中心醫(yī)院收治的早期聲門型喉癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為南陽市中心醫(yī)院首診病例，且病歷資料和隨訪資料均完整，嚴(yán)格按醫(yī)囑接受治療計劃及定期隨訪；②術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)檢查（喉部增強(qiáng)CT、B 超、纖維喉鏡等）確診為喉癌，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未侵犯甲狀軟骨；③術(shù)前病理活檢結(jié)果符合國際抗癌協(xié)會（Union for International Cancer Control，UICC）TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)中T、T、T期診斷標(biāo)準(zhǔn)；④術(shù)前未進(jìn)行其他抗腫瘤治療；⑤術(shù)前評估能夠在支撐喉鏡下暴露病變（無頸椎過伸位活動受限、小下頜、門齒過長、張口受限、喉體位置過高等）；⑥美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級小于Ⅲ級，能夠耐受全身麻醉手術(shù)；⑦均為單側(cè)患病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在明顯手術(shù)禁忌證，手術(shù)、麻醉耐受性較差；②合并咽喉部疾病、頸椎相關(guān)疾??；③合并其他惡性腫瘤、造血及凝血功能障礙、嚴(yán)重肝腎功能不全等；④拒絕手術(shù)或二次手術(shù)治療。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入120 例患者。根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為等離子組（

n

=86）和傳統(tǒng)組（

n

=34）。等離子組中女34例，男52 例；年齡45～85 歲，平均（62.74±10.83）歲；腫瘤分期：T期6 例，T期58 例，T期22 例；腫瘤分化程度：高分化72 例，中分化8 例，低分化6 例；腫瘤部位：左側(cè)41 例，右側(cè)45 例。傳統(tǒng)組中女14例，男20 例；年齡45～85 歲，平均（63.09±9.52）歲；腫瘤分期：T期2 例，T期23 例，T期9 例；腫瘤分化程度：高分化29 例，中分化3 例，低分化2 例；腫瘤部位：左側(cè)18 例，右側(cè)16 例。等離子組和傳統(tǒng)組患者的性別、年齡、腫瘤分期、腫瘤分化程度及腫瘤部位比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹥0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

等離子組患者采用支撐喉鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)?；颊呷⊙雠P位，經(jīng)口氣管插管全身麻醉，并在支撐喉鏡下暴露手術(shù)區(qū)域，再在內(nèi)鏡顯示系統(tǒng)下探查腫瘤范圍，并取部分組織送術(shù)后病理。預(yù)設(shè)等離子切割功率（切割9 檔，止血3 檔），術(shù)中牽拉病變側(cè)聲帶，暴露正常組織與病變組織交界處，采用等離子電切頭沿腫瘤邊緣處5 mm 切除患側(cè)聲帶，同時止血。根據(jù)腫瘤浸潤范圍進(jìn)行個體化切除，其中T深度切至暴露聲韌帶，T深度切至部分聲帶肌層；若腫物侵犯聲帶突，切除病變杓狀軟骨；若腫物侵犯聲帶前聯(lián)合，完整切除聲帶前聯(lián)合至甲狀軟骨板內(nèi)側(cè)。完成后取各方向安全切緣送術(shù)中快速冰凍病理檢查；檢查術(shù)區(qū)活動性出血情況，若有則進(jìn)行電凝止血；若病理結(jié)果陰性，則結(jié)束手術(shù)，若存在腫瘤殘留則需進(jìn)一步切除至安全切緣陰性。

傳統(tǒng)組患者采用傳統(tǒng)喉裂開聲帶切除術(shù)。患者取仰臥位并墊肩，局部麻醉下氣管切開后插管進(jìn)行全身麻醉，于頸部平甲狀軟骨中段取手術(shù)切口，分離組織、顯露甲狀軟骨后，于正中偏健側(cè)縱形切開甲狀軟骨至喉腔，直視下將患側(cè)聲帶全層切除，將﹥3 mm 處作為該腫瘤區(qū)域性切除的安全切緣，再將術(shù)中安全切緣送快速冰凍病理檢查，對創(chuàng)面進(jìn)行止血，修復(fù)術(shù)區(qū)缺損，關(guān)閉喉腔，完成手術(shù)。

1.3 術(shù)后隨訪

所有患者均進(jìn)行3 年隨訪，隨訪截止時間為2019 年12 月，隨訪開始時間為手術(shù)結(jié)束當(dāng)日，采用門診復(fù)查與電話隨訪相結(jié)合的方式，其中門診復(fù)查時間為術(shù)后半年內(nèi)每半個月一次，術(shù)后半年至1年每2 個月一次，術(shù)后1～3 年每3 個月一次；復(fù)查方式為門診電子喉鏡檢查并保留完整的視頻資料，隨訪期間電子喉鏡檢查若發(fā)現(xiàn)聲帶光滑新生物，首先考慮為喉肉芽腫，予鋅劑和奧美拉唑口服能夠減小或消失；若無明顯變化，則取病理活檢，病理結(jié)果回報陽性，則為復(fù)發(fā)。兩組患者術(shù)后隨訪時如果病變復(fù)發(fā)，則根據(jù)需求選擇再次手術(shù)、放療等補(bǔ)充治療。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效 統(tǒng)計兩組患者的術(shù)后喉功能保存率（末次隨訪時未實施雙側(cè)聲帶切除、全喉切除術(shù)患者占所有患者的比例），并以局部控制率作為臨床療效指標(biāo)，比較治療后1 年、3 年兩組患者的局部控制率，局部控制時間是指患者治療開始至首次局部復(fù)發(fā)的時間。記錄患者手術(shù)至出現(xiàn)術(shù)野局部復(fù)發(fā)階段的完整數(shù)據(jù)，復(fù)發(fā)日期為患者最初發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的時間。

1.4.2 局部控制率的影響因素 查閱等離子組患者的電子病歷及門診復(fù)查資料，并對存疑情況進(jìn)行電話咨詢，由專人制表進(jìn)行登記，具體內(nèi)容包括性別、年齡、腫瘤部位、臨床分期、聲帶切除分型、腫瘤分化程度、術(shù)前卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分、浸潤方向、切緣情況，分析接受低溫等離子射頻消融術(shù)治療的早期聲門型喉癌患者3 年局部控制率的影響因素。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后喉功能保存及1 年、3 年局部控制情況的比較

等離子組患者的術(shù)后喉功能保存率高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹤0.05）；兩組患者的術(shù)后1 年、3 年局部控制率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹥0.05）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)后喉功能保存及1年、3年局部控制情況的比較[n（%）]

2.2 低溫等離子射頻消融術(shù)治療早期聲門型喉癌療效影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，性別、年齡、臨床分期、腫瘤分化程度、術(shù)前KPS 評分、浸潤方向均可能與接受低溫等離子射頻消融術(shù)治療的早期聲門型喉癌患者的3 年局部控制率有關(guān)（

P

﹤0.05）；腫瘤部位、聲帶切除分型、冰凍切緣情況、常規(guī)切緣情況均可能與接受低溫等離子射頻消融術(shù)治療的早期聲門型喉癌患者的3 年局部控制率無關(guān)（

P

﹥0.05）。（表2）

表2 低溫等離子射頻消融術(shù)治療早期聲門型喉癌療效影響因素的單因素分析（n=86）

2.3 低溫等離子射頻消融術(shù)治療早期聲門型喉癌療效影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，以接受低溫等離子射頻消融術(shù)治療的早期聲門型喉癌患者的3 年局部控制率作為因變量進(jìn)行Cox 回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、臨床分期、術(shù)前KPS 評分、浸潤方向向下累及聲門下均是接受低溫等離子射頻消融術(shù)治療的早期聲門型喉癌患者3 年局部控制率的獨立影響因素（

P

﹤0.05）。（表3）

表3 低溫等離子射頻消融術(shù)治療早期聲門型喉癌療效影響因素的多因素分析（n=86）

3 討論

喉癌根據(jù)其病變部位可分為聲門區(qū)癌、聲門上區(qū)癌、聲門下區(qū)癌，且以聲門區(qū)較為常見，隨著近年來醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，早期聲門型喉癌的檢出率明顯上升。目前對早期聲門型喉癌的治療方案主要是微創(chuàng)治療，該方案能夠有效地保全患者的喉部功能。但有研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)治療并未顯著提高早期聲門型喉癌患者的生存率。低溫等離子射頻消融術(shù)作為近年來常用的早期聲門型喉癌微創(chuàng)治療方案之一，其在臨床中的應(yīng)用相對較廣，本研究將其與傳統(tǒng)喉裂開聲帶切除術(shù)的治療情況進(jìn)行對比研究。結(jié)果顯示，采用低溫等離子射頻消融術(shù)能夠獲得與傳統(tǒng)喉裂開聲帶切除術(shù)相當(dāng)?shù)? 年和3 年局部控制率，但前者能夠更好地保全患者的喉部功能，這與徐夏等研究結(jié)果基本一致。低溫等離子射頻消融術(shù)是在支撐喉鏡輔助下經(jīng)口完成，能夠有效避免切開患者氣管，術(shù)后患者即可進(jìn)流食，最大限度地保留了患者的喉功能，術(shù)中可在內(nèi)鏡輔助下多角度獲得更加廣泛的手術(shù)視野，同時清晰的手術(shù)視野也能保證更為精準(zhǔn)地切割，進(jìn)而降低手術(shù)操作難度。

盡管低溫等離子射頻消融術(shù)治療早期聲門型喉癌技術(shù)日漸成熟，但考慮該術(shù)式適應(yīng)證較局限，如何合理應(yīng)用該術(shù)式并盡可能地擴(kuò)大手術(shù)優(yōu)勢，減少治療時機(jī)延誤，已成為現(xiàn)階段臨床研究的重點及熱點問題之一。本研究對其療效的影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡、臨床分期、術(shù)前KPS 評分、浸潤方向向下累及聲門下均是接受低溫等離子射頻消融術(shù)治療的早期聲門型喉癌患者3年局部控制率的影響因素，這與童巧玲等研究結(jié)果類似。胡小琴等研究證實，年齡越高，喉癌患者的手術(shù)預(yù)后越差，這可能是因為隨著患者年齡增加，機(jī)體活力、自身免疫功能、腫瘤抵抗力等均下降。本研究也發(fā)現(xiàn)，高齡早期聲門型喉癌患者實施低溫等離子射頻消融術(shù)的治療效果欠佳，臨床可通過早發(fā)現(xiàn)、早治療的方針盡可能改善其預(yù)后。多項研究證實，無論何種手術(shù)方案，T 分期越高的喉癌患者預(yù)后越差。本研究結(jié)果也顯示，臨床T分期越高，早期聲門型喉癌患者實施低溫等離子射頻消融術(shù)治療后的3年局部控制率越低，這可能是因T分期越低的患者手術(shù)局限性越小，其腫瘤病變范圍更小，使手術(shù)效果更佳。本研究還對低溫等離子射頻消融術(shù)治療早期聲門型喉癌患者的術(shù)前KPS評分進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)術(shù)前KPS評分高的患者預(yù)后相對較好，這可能是因為KPS 評分高的患者全身狀況良好，手術(shù)耐受度相對較好，可在一定程度上提高手術(shù)治療效果，改善患者預(yù)后。本研究還發(fā)現(xiàn)，浸潤方向向下累及聲門下的早期聲門型喉癌患者實施低溫等離子射頻消融術(shù)治療后療效欠佳，可能是因為聲門下侵犯位置深且不易辨別，同時該部位還存在著較為豐富的腺體組織、淋巴管、微血管等，導(dǎo)致該處易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進(jìn)而影響預(yù)后。針對此類患者需謹(jǐn)慎選擇低溫等離子射頻消融術(shù)治療，可通過術(shù)前精準(zhǔn)評估并排除喉外擴(kuò)散或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)中適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍、術(shù)后縮短復(fù)查時間等方式，改善患者預(yù)后。

綜上所述，早期聲門型喉癌患者采用低溫等離子射頻消融術(shù)的治療效果較好，其對年齡低、臨床分期低、術(shù)前KPS 評分高及未向下累及聲門下的患者治療效果較佳，臨床可按需選擇適宜的手術(shù)時機(jī)及手術(shù)方案，進(jìn)一步提高該術(shù)式的治療效果。