老年冠心病PCI 術(shù)后雙聯(lián)抗血小板干預(yù)患者依從性的影響因素及對終點事件的影響

白興合，劉 平，馮 旭，陳月芹，黃 丹

冠心病是冠狀動脈血管因動脈粥樣病變形成血管狹窄、堵塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而發(fā)生的心臟?。?］。 近年來隨著人們生活方式改變、工作壓力增加等因素的影響，冠心病患病群體呈現(xiàn)出明顯的增多，冠心病發(fā)病后往往會引起心前區(qū)不適、乏力及胃腸道癥狀，影響患者的正常生活及工作，嚴重者甚至還會導(dǎo)致患者致殘、死亡，在耗費公共衛(wèi)生資源的同時也加重了患者及患者家庭的經(jīng)濟負擔(dān)［2-3］。 目前經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）是治療冠心病的常用方式之一，可快速解除狹窄冠狀動脈堵塞，阻止血管彈性回縮及負性重構(gòu)，在改善患者的臨床癥狀及預(yù)后中發(fā)揮著重要的作用，然而PCI 治療后患者較容易出現(xiàn)支架血栓，支架血栓是PCI 術(shù)后的嚴重并發(fā)癥之一，若治療不及時可能導(dǎo)致心臟病，嚴重者甚至?xí)?dǎo)致患者死亡， 故患者術(shù)后往往需長時間服用抗血小板藥物，降低支架血栓的發(fā)生率［4-5］。雙聯(lián)抗血小板藥物，即阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷，是PCI 術(shù)后常用的預(yù)防血栓形成藥物，但術(shù)后需長期服用，若患者依從性差不規(guī)范用藥則可能增加支架血栓的發(fā)生率，因此關(guān)于PCI 后冠心病患者患者用藥的依從性及影響因素一直是臨床醫(yī)師關(guān)注重點問題［6-7］?；诖?，本研究開展回顧性分析，探討老年冠心病患者PCI 術(shù)后雙聯(lián)抗血小板干預(yù)依從性的影響因素，以期為冠心病患者的治療及預(yù)后改善提供幫助。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2017 年1 月～2019 年1 月收治的279 例冠心病行PCI 治療患者的臨床資料，所有患者術(shù)后均使用雙聯(lián)（阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d 連續(xù)用藥1 年）抗血小板藥物，隨訪1 年（每月電話隨訪或門診復(fù)查）， 依據(jù)患者用藥依從性分為依從性良好組（遵從醫(yī)囑按時、按量用藥，187 例）與依從性差組（患者未按時使用藥物或擅自修改用藥劑量，92 例）。本次研究開展前上報至倫理委員會，得到批準后實施（倫理批號2018-11 號）。

納入標(biāo)準：所有患者參照《實用內(nèi)科學(xué)》中相關(guān)標(biāo)準確診為冠心?。?］；60～85 歲；均在本院行 PCI 治療，并在術(shù)后使用雙聯(lián)抗血小板藥物；各項臨床及隨訪資料信息完善。 排除標(biāo)準：合并惡性腫瘤疾病者；合并嚴重的肝腎功能不全或腦血管疾?。缓喜乐馗腥净蜃陨砻庖咝约膊。惶厥馊巳簾o法正常交流者。

1.2 方法 收集兩組患者基礎(chǔ)資料信息，包括性別、年齡、居住地區(qū)、民族、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、月收入、付費方式、是否吸煙、是否飲酒、是否合并糖尿病、是否合并高血壓、冠狀病變支數(shù)、 支架置入枚數(shù)、CYP2C19 基因型。 其中CYP2C19 基因型檢測點位包括 CYP2C19*1、CYP2C19*2、CYP2C19*3，以PCR 芯片雜交法檢測患者的紅細胞色素，并依據(jù)檢查結(jié)果對患者的基因型進行區(qū)分，包括快代謝型（無缺失功能的等位基因CYP2C19*1/*1）、 中間代謝型 （缺失1個功能等位基因的 CYP2C19*1/*2 和 CYP2C19*1/*3）、 慢代謝型（缺失2 個功能等位基因的CYP2C19*2/*2、CYP2C19*3/*3 和 CYP2C19*2/*3）。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組患者基礎(chǔ)資料信息差異， 并將有差異信息納入多因素logistic 回歸分析，行量化賦值，以依從性為因變量（差，Y=1），以年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、月收入、付費方式、是否合并糖尿病、是否合并高血壓為自變量，明確老年冠心病患者PCI 術(shù)后雙聯(lián)抗血小板干預(yù)依從性差的危險因素。 最后統(tǒng)計并對比兩組終點事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 選用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用Shapiro-Wilk 法檢驗正態(tài)性，正態(tài)分布資料按（）表示，組間比較行 t 檢驗；計數(shù)資料以（%）表示，組間比較行χ2檢驗；；多因素分析采取非條件logistic 逐步回歸分析。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響老年冠心病患者PCI 術(shù)后雙聯(lián)抗血小板干預(yù)依從性的單因素分析 兩組患者性別、居住地區(qū)、民族、吸煙、飲酒、冠狀病變支數(shù)、支架置入枚數(shù)、CYP2C19 基因型對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；依從性差組≥ 65 歲、文化程度初中、未婚、農(nóng)民、月收入 ＜3 000 元、自費、合并糖尿病、合并高血壓患者占比顯著高于依從性良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見表 1。

表1 影響老年冠心病患者PCI 術(shù)后雙聯(lián)抗血小板干預(yù)依從性的單因素分析 ［例（%）］

2.2 影響老年冠心病患者PCI 術(shù)后雙聯(lián)抗血小板干預(yù)依從性的多因素logistic 回歸分析 將兩組有差異信息納入多因素logistic 回歸分析，行量化賦值，證實≥ 65 歲、文化程度初中、未婚、農(nóng)民、月收入 ＜3 000 元、自費、合并糖尿病、合并高血壓為老年冠心病患者PCI 術(shù)后雙聯(lián)抗血小板干預(yù)依從性差的危險因素（P ＜ 0.05）。 見表 2。

表2 影響老年冠心病患者PCI 術(shù)后雙聯(lián)抗血小板干預(yù)依從性的多因素logistic 回歸分析

2.3 兩組終點事件發(fā)生情況分析 依從性差組腦卒中、再次血運重建、因心血管事件再次入院發(fā)生率顯著高于依從性良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見表3。

表3 兩組老年冠心病患者終點事件發(fā)生情況分析 ［例（%）］

3 討論

雙聯(lián)抗血小板干預(yù)目前廣泛應(yīng)用于PCI 術(shù)后，能夠較好的減少支架血栓及惡性心血管事件的發(fā)生，然而患者需至少使用氯吡格雷1 年，阿司匹林需終身服用［9］。 由于患者用藥時間較長，患者出院后隨著用藥時間的延長用藥依從性逐漸降低，如周樹軍等［10］在PIC 術(shù)后抗血小板藥物用藥依從性研究研究中指出患者用藥可從性差則會增加不良心血管事件的發(fā)生率；同時 Geisler 等［11］也指出PIC 術(shù)后堅持使用抗血小板藥物能夠改善預(yù)后。 因此有必要對冠心病患者PCI 術(shù)后雙聯(lián)抗血小板用藥依從性的影響因素進行探討。

本研究顯示，依從性差組≥65 歲、文化程度初中、未婚、農(nóng)民、月收入＜3 000 元、自費、合并糖尿病、合并高血壓患者占比顯著高于依從性良好組，提示上述因素可能是導(dǎo)致老年冠心病患者PCI 術(shù)后雙聯(lián)抗血小板用藥依從性差的影響因素。 分析原因：隨著年齡的增長，機體的各項功能均會出現(xiàn)不同程度的衰退，如記憶力、認知功能的減退，可能導(dǎo)致患者遺忘用藥或復(fù)診，導(dǎo)致患者出現(xiàn)用藥依從性差的現(xiàn)象［12］。相對而言文化程度較低的人群新鮮事物接受能力往往不如高學(xué)歷人群，在疾病知識講解時患者多存在無法理解的現(xiàn)象，這也導(dǎo)致患者無法清晰認識到堅持用藥的重要性，故影響患者用藥依從性較差［13］。家庭支持也會對患者用藥依從性產(chǎn)生影響，已婚人群由于有配偶的支持能夠堅持用藥，且部分患者配偶甚至還能夠監(jiān)督患者用藥，而未婚患者用藥依從性差可能是缺乏相應(yīng)的家庭支持所致［14］。長時間用藥會為患者及其家庭帶來沉重的經(jīng)濟壓力，故農(nóng)民、月收入 ＜3 000 元、自費患者用藥依從性較差?；颊吆喜⒒A(chǔ)疾病也會造成用藥種類多的現(xiàn)象，更容易出現(xiàn)一系列的不良反應(yīng)，同時用藥種類多也會增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)，這也導(dǎo)致合并糖尿病、高血壓的患者用藥依從性較差［15］。

為明確老年冠心病患者PCI 術(shù)后雙聯(lián)抗血小板干預(yù)依從性差的危險因素， 行多因素logistic 回歸分析， 證實≥65歲、文化程度初中、未婚、農(nóng)民、月收入 ＜3 000 元、自費、合并糖尿病、合并高血壓為老年冠心病患者PCI 術(shù)后雙聯(lián)抗血小板干預(yù)依從性差的危險因素。 另外，在兩組終點事件發(fā)生情況觀察中，依從性差組腦卒中、再次血運重建、因心血管事件再次入院發(fā)生率顯著高于依從性良好組，提示患者血小板藥物用藥依從性差可增加終點事件發(fā)生率。因此在老年冠心病患者的PCI 治療中應(yīng)當(dāng)對上述因素予以關(guān)注，以便于及時采取相應(yīng)的干預(yù)措施，提高患者用藥依從性，降低不良心血管事件的發(fā)生率，改善預(yù)后。

綜上所述，年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、月收入、付費方式、是否合并糖尿病、是否合并高血壓與老年冠心病患者PCI 術(shù)后雙聯(lián)抗血小板用藥的依從性關(guān)系密切，在患者的治療及院外隨訪中應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注，以便于及時采取相應(yīng)的干預(yù)措施。