團體認知行為治療強直性脊柱炎伴焦慮抑郁的療效觀察

吳 凡，路 賓，白云靜，姚雅娟，姜德訓(xùn)

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）主要表現(xiàn)為明顯晨僵、夜間疼醒、翻身困難及難以緩解的炎性腰背痛，可累及脊柱、骶髂關(guān)節(jié)及外周關(guān)節(jié)等，隨著病情進展可出現(xiàn)影像學(xué)損害及機體功能障礙［1］。AS 患者多為 20 ~ 29 歲男性。研究表明，AS 患者焦慮和抑郁疾病的風(fēng)險較一般人群顯著升高，而且焦慮及抑郁的心理狀態(tài)會使AS 患者癥狀加重及疾病活動性評分升高［2-3］。 目前臨床研究多著眼于強直性脊柱炎藥物治療， 關(guān)于AS 患者的心理狀態(tài)及治療比較有限。 認知行為治療是改善疼痛及焦慮情緒較為普遍的治療方法［4-5］。 本研究旨在評價團體認知行為治療對AS 患者焦慮、抑郁改善及AS 疾病活動性的療效，為臨床實踐提供依據(jù)和參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選取 2018 年 8 月 ~ 2019 年 8 月解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心風(fēng)濕科門診及住院收治的初診AS 患者 107 例。 診斷標準參考 1984 年AS 的紐約分類標準。 其中男性88 例，女性19 例，年齡（32 ± 10）歲，由出現(xiàn)癥狀至確診時間（3.4 ± 2.3）年，其中HLA-B27 陽性患者96 例。 納入標準：年齡≥18 歲； 按照治療原則給予足量的非甾體抗炎藥物，12 周后（BASDAI）評分≥4 分；（HAMD）評分≥17分；無精神疾病史；符合實驗倫理學(xué)標準，向患者詳細解釋觀察項目，取得患者知情同意。 排除標準：脊柱竹節(jié)樣改變、髖關(guān)節(jié)融合的AS 患者；孕婦、哺乳期婦女；同時合并有感染、腫瘤、結(jié)核、肝炎、風(fēng)濕性多肌痛、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及其他風(fēng)濕免疫性疾病的患者；嚴重器質(zhì)性疾病及合并高血壓、糖尿病等其他慢性病者。

1.2 方法 將患者隨機數(shù)表法分為觀察組（56 例）和對照組 （51 例）， 觀察組給予認知行為治療的同時，聯(lián)合抗AS 藥物，塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，規(guī)格 200 mg/粒，產(chǎn)品批號 CH2196），200 mg、2 次/d；TNF-α 拮抗劑 （注射用重組人 II 型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白，上海賽金生物醫(yī)藥有限公司，規(guī)格 25 mg/支，產(chǎn)品批號 A20191255），25 mg、2 次/周治療。對照組僅給予塞來昔布膠囊及TNF-α拮抗劑，劑量及方法同觀察組。 用漢密爾頓抑郁量表 （HAMD） 評估患者抑郁情況； 焦慮自評量表（SAS） 評估患者焦慮情況；Bath 強直性脊柱炎疾病活動指數(shù)（BASDAI）及功能指數(shù)（BASFI）評估 AS 疾病活動情況。 于基線、 治療4、12 周末對患者進行HAMD、SAS、BASDAI、BASFI 評分。 BASDAI 較治療前下降 > 50%視為AS 患者臨床緩解。 抗抑郁療效判斷：HAMD 評分減少 > 75%為痊愈，HAMD 評分減少 > 50%為顯著進步，HAMD 評分減少 > 25%視為有效，HAMD 評分減少≤25%認定為治療無效。

1.3 認知行為治療 采取醫(yī)護合作式心理治療模式， 由風(fēng)濕科及心理醫(yī)生各1 名及2 名護士完成。在藥物抗AS 治療的基礎(chǔ)上， 對觀察組聯(lián)合團體認知行為治療（GCBT），以矯正AS 患者不合理的認知模式，同時改變其不恰當(dāng)?shù)牡湫托袨椤?/p>

1.3.1 基本信息的采集及分組 采集觀察組AS 患者的基本信息，包括性別、年齡、職業(yè)、家庭、教育背景、病程及疾病嚴重程度等，建立患者檔案。

1.3.2 認知行為矯正 醫(yī)務(wù)工作者通過真誠友善的溝通與其建立互相信任的醫(yī)患關(guān)系，通過組織健康講座、座談交流等形式，于溝通中了解患者錯誤認知和行為，生活、家庭及社會關(guān)系，對患者進行認知重塑，糾正不恰當(dāng)?shù)牡湫托袨椋瑫r鼓勵患者自我管理，組內(nèi)成員相互交流等。 制定個體化認知行為治療督導(dǎo)清單，并詳細記錄治療全過程，留取家庭作業(yè)， 讓患者在日常生活中練習(xí)思維及行為技能，鼓勵家人給予支持等。 每周進行1 次面對面團體治療，60 ~ 90 min/次，連續(xù)治療 8 周。

1.3.3 針對性一對一心理疏導(dǎo) 對每個AS 患者的反饋進行詳細記錄，對效果不佳的患者進行個案分析，針對性的改善每個AS 患者焦慮、抑郁情緒。并于必要時對患者及家屬進行電話隨訪，隨時發(fā)現(xiàn)治療過程中的問題，改進治療方案，以達到滿意的治療效果。 8 周治療結(jié)束后，繼續(xù)進行電話及微信隨訪。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，定性資料計算率或構(gòu)成比，定量資料用（)描述，組間比較采用兩獨立樣本比較的t 檢驗，兩種治療方案的療效分析采取有序變量的秩和檢驗及χ2檢驗，以 P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組及對照組治療前后疾病相關(guān)指標評分兩組基線期的 HAMD、SAS、BASDAI 及 BASFI 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），治療4 周后，觀察組的BASDAI 及BASFI 評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P < 0.05），HAMD 及 SAS 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；治療12 周后，觀察組的 HAMD、SAS、BASDAI 及 BASFI 評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 見表1。

表1 兩組AS 患者治療前與治療后各階段生理和心理指標的評分變化（分，）

表1 兩組AS 患者治療前與治療后各階段生理和心理指標的評分變化（分，）

組別 例數(shù) HAMD SAS BASDAI BASFI基線 4 周 12 周 基線 4 周 12 周 基線 4 周 12 周 基線 4 周 12 周觀察組 56 27.8 ± 4.5 18.8 ± 5.5 12.8 ± 4.5 55.9 ± 4.5 48.8 ± 9.5 32.8 ± 6.5 5.8 ± 1.5 4.3 ± 1.8 2.8 ± 1.3 5.8 ± 2.5 2.0 ± 1.5 1.3 ± 1.5對照組 51 29.8 ± 5.5 19.8 ± 5.4 17.8 ± 4.8 56.7 ± 5.8 49.8 ± 8.4 47.8 ± 9.8 6.1 ± 1.7 5.2 ± 2.0 3.5 ± 1.6 5.4 ± 2.9 3.9 ± 2.5 2.8 ± 1.5 P 值 0.198 0.612 0.000 0.998 0.612 0.006 0.071 0.021 0.000 0.082 0.000 0.000

2.2 兩種治療方案的療效分析 107 例患者均在我院規(guī)律治療12 周以上， 其中藥物注射部位出現(xiàn)輕度紅腫反應(yīng)2 例， 谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高3 例，經(jīng)對癥治療均好轉(zhuǎn)，且繼續(xù)用藥，其余患者均無明顯藥物不良反應(yīng)。 兩組數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學(xué)差異（P > 0.05）。12 周后AS 臨床緩解率觀察組明顯高于對照組（P <0.05）。 抑郁狀況改善率觀察組亦明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 觀察組抑郁癥狀痊愈率高達21.43%，顯著優(yōu)于對照組的3.92%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 見表 2。

表2 兩組AS 患者治療12 周臨床緩解率及抑郁狀況改善率比較［例（%）］

3 討論

AS 患者多伴隨難以忍受的脊柱僵痛， 睡眠障礙，學(xué)習(xí)、工作能力下降，為終身性疾病，有致殘風(fēng)險，大多數(shù)患者需長期口服及注射藥物，從而引發(fā)患者焦慮及抑郁［5］。 疾病活動度是與抑郁風(fēng)險相關(guān)的獨立危險因素［6］。 反之焦慮抑郁心理情緒亦會對AS 患者疾病本身治療造成不同程度的影響，焦慮抑郁情緒可以破壞AS 患者自身抑制疼痛的機制，致使疼痛閾值降低，自覺癥狀加重，BASDAI、BASFI 評分自然會較實際病情偏高。 目前臨床常用的方法包括心理治療及藥物治療， 考慮到AS 患者需長期藥物治療，聯(lián)合抗焦慮抑郁藥物治療不但加重患者的經(jīng)濟負擔(dān)，還會增加藥物不良反應(yīng)，故應(yīng)致力于探索更安全經(jīng)濟的心理治療方法。 德國風(fēng)濕病聯(lián)盟的一項研究顯示，對AS 患者進行認知行為治療，治療后6 個月AS 患者的焦慮、抑郁、睡眠障礙和疼痛評分都明顯改善［7］。

AS 疾病發(fā)生發(fā)展主要和 TNF-α、IL-6、IL-23等炎癥致病因子參與有關(guān)［8］。 其中 TNF-α 更是在AS 病程進展中起到至關(guān)重要的作用，TNF-α 可誘發(fā)關(guān)節(jié)炎癥，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的破壞，其血清水平與關(guān)節(jié)活動功能呈明顯負相關(guān)［9］。有研究報道，對于腰背及關(guān)節(jié)疼痛嚴重、C 反應(yīng)蛋白（CRP）及紅細胞沉降率（ESR）明顯升高、核磁顯示大量骨髓水腫，處于炎癥活動期的AS 患者，TNF-α 拮抗劑的治療效果更加顯著［10］。

本研究對非甾體抗炎藥治療效果應(yīng)答不佳的AS 患者給予非甾體抗炎藥和TNF-α 拮抗劑強效治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合認知行為治療。 根據(jù)思想、情感和行為是相互關(guān)聯(lián)的理論， 確定AS 患者特有的不合理思維，檢查支持和反對自動思維的證據(jù)，挑戰(zhàn)和改變不適應(yīng)的想法， 改變AS 患者有問題的思維行為模式，達到認知行為矯正的目的。 通過觀察發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合認知行為治療的AS 患者在心理及AS 疾病活動度上均與對照組有明顯的差別。

綜上所述，焦慮、抑郁與AS 患者密切相關(guān)。 對存在焦慮、抑郁狀態(tài)的AS 患者，在給予足量藥物治療改善患者的疾病活動度的同時輔以團體認知行為治療，及時糾正患者心理失衡的狀態(tài)，改善其不良情緒，可達到身心同治的效果。