孫久林教授運用調和陰陽方治療以舒張壓升高為主的中青年原發(fā)性高血壓臨床觀察

北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（101400）張寧 曲暢 張成英 楊翠 董致郅 孫久林

高血壓是心血管病獨立危險因素，長期血壓升高可引起心、腦、腎、血管等靶器官損害。流行學調查發(fā)現(xiàn)，近年來我國高血壓發(fā)病率呈年輕化趨勢，中青年患者發(fā)病率愈來愈高，但對中青年原發(fā)性高血壓人群的重視及控制程度均不夠[1]。此類患者常以單純舒張期高血壓為主，具有血壓節(jié)律呈非均性等特點，單一降壓治療和聯(lián)合降壓治療均不能收到滿意的療效，為臨床治療帶來困難。因此有效的控制血壓，防止或減輕靶器官損害是目前急需解決的課題[1]。

孫久林教授為北京市名老中醫(yī)，為北京中醫(yī)藥傳承“雙百工程”指導老師，北京中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工作室指導老師，從事中醫(yī)臨床工作40余年，擅長中西醫(yī)結合治療心腦血管相關疾病。本研究旨通過觀察孫久林教授運用調和陰陽方治療以舒張壓升高為主的中青年原發(fā)性高血壓患者的臨床療效，效探討其可能作用機制，為中醫(yī)藥治療該病提供新思路。

1 臨床資料

1.1 研究對象 選擇2020年6月～2020年12月北京懷柔中醫(yī)醫(yī)院心病科門診收治的以舒張壓升高為主的原發(fā)性中青年高血壓患者60例，按隨機數(shù)字表法隨機分為治療組30例和對照組30例。治療組中男性患者22例，女性患者8例；平均年齡為（41.08±9.60）歲；病程5個月～11年；合并糖尿病1 0 例。對照組中男性患者20例，女性患者10例；平均年齡為（39.47±10.15）歲；病程3個月～10年；合并糖尿病11例。兩組年齡、性別、病程、合并疾病等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 中醫(yī)診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]標準，中醫(yī)辨證分型屬陰陽失調證：①主癥：頭暈或頭痛；②次癥：腰酸，五心煩熱、陣寒陣熱、自汗、盜汗、耳鳴，心悸，夜尿頻，急躁易怒；③舌、脈象：舌淡苔白，脈沉細或沉弱；西醫(yī)診斷標準：參照2010年中國高血壓防治指南高血壓診斷標準[3]：未應用抗高血壓藥物情況下，非同日3次測量血壓均值，收縮壓（SBP）/舒張壓（DBP）＞140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）；或既往有高血壓病史，目前正在使用抗高血壓藥物，SBP/DBP雖然＜140/90mmHg，亦診斷為高血壓。

1.3 納入標準 ①西醫(yī)符合高血壓診斷標準，血壓標準是舒張壓90～119mmHg和（或）坐位收縮壓正常，或140mmHg≤坐位收縮壓≤180mmHg；②心率≥65次/分；③中醫(yī)具備1項上述主癥，兼有次癥3項及以上，并結合舌苔、脈象，就可以辨為陰陽失調證；④年齡18～60歲之間。同時符合以上西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)診斷標準，合并疾病及伴隨癥狀穩(wěn)定并控制在一定范圍內，受試者知情，自愿簽署知情同意書，并能按要求規(guī)律用藥及隨訪。

1.4 排除標準 ①各類繼發(fā)性高血壓、急進性高血壓（DBP＞120mmHg或SBP＞180mmHg）、以及24小時動態(tài)血壓診斷的白大衣高血壓患者；②急性心力衰竭、心源性休克、心率＜60次/min、二度或三度房室傳導阻滯、病態(tài)竇房結綜合征、嚴重支氣管哮喘、外周動脈阻塞型疾病晚期；③合并明顯肝、腎功能損害；④妊娠或哺乳期婦女，過敏體質及對多種藥物過敏者；⑤有精神異常及不愿合作者；⑥年齡小于18歲，或大于60歲；⑦近1個月參加其他臨床試驗者，不能按規(guī)定服藥及隨訪，資料不全無法判定療效及安全性。

2 研究方法

2.1 治療方法 入組后對照組給予富馬酸比索洛爾片5mg，1次/d，于每日7:00點空腹頓服。治療2周后如DBP＞90mmHg和(或)SBP＞140mmHg，心室率≥65次/分，則增加劑量至7.5mg，1次/d，否則繼續(xù)原劑量治療2周。治療組在西藥治療基礎上加用孫久林主任調和陰陽方（調和陰陽方組成：熟地30g、山藥20g、山萸肉12g、巴戟天15g、生杜仲15g、懷牛膝15g、醋龜甲15g、仙茅10g、淫羊藿10g、知母10g、砂仁6g），配置成中藥免煎顆粒，兌水至50ml/次，每日1劑，早晚沖服。兩組患者在服藥期間飲食、生活習慣如故，對所有患者強調適當限鹽、低脂飲食，適當體力鍛煉。兩組均治療4周。

2.2 觀察指標 安全性指標：治療前后測定兩組病人血、尿、便常規(guī)、肝腎功、血糖、血脂。療效性指標：①治療前后中醫(yī)證候總積分與療效；②血壓、心率判斷，隨訪分別于治療前及治療2、4周末，由同一人使用臺式水銀柱血壓計測量，測量時間為每日8:30～9:00，當天服藥前，患者在測量前至少靜坐休息15min，連續(xù)測量3次坐位右上臂血壓，間隔不少于30秒，取3次測量值的平均值為本次測量結果，計量單位mmHg。測坐位心率1min。并詢問記錄不良反應情況。

2.3 療效標準 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[2]中“中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導原則”的計分標準進行中醫(yī)臨床癥狀積分。中醫(yī)證候療效判定標準參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[2]進行療效評定，以療效指數(shù)作為依據(jù)。療效指數(shù)＝(治療前積分－治療后積分)/治療前積分×100%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%。無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

血壓療效判定標準：參照2 0 0 2 年《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]進行療效評定。①顯效：舒張壓下降10mmHg或以上，并且達到血壓正常范圍；或舒張壓雖然未降到正常，但是已經(jīng)較前下降20mmHg或以上。必須具備其中1項。②有效：舒張壓下降不足10mmHg，但是已經(jīng)達到血壓正常范圍；或舒張壓較治療前下降10～19mmHg，但是仍未達到血壓正常范圍；或收縮壓較治療前下降30mmHg以上。必須具備其中1項。③無效：未達到上述標準者。

2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0處理數(shù)據(jù)。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，等級資料用秩和檢驗，計數(shù)資料用卡方檢驗，計量資料用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 病例完成情況 本研究共脫落6例，其中對照組4例，治療組2例，均因故不能繼續(xù)參加試驗于入組后自行退出。脫落病例未納入統(tǒng)計分析。

3.2 兩組臨床療效比較 治療組總有效率為92.86%（26/28），對照組總有效率為69.23%（18/26），經(jīng)秩和檢驗，兩組差異有統(tǒng)計學意義P＜0.01。兩組治療后中醫(yī)癥狀積分比較，觀察組的（9.90±6.00）優(yōu)于對照組的（15.46±9.1），差異顯著（P＜0.01）。

3.3 兩組患者治療前后血壓、心率及降低幅度的比較，見附表。

附表 兩組患者血壓、心率及降低幅度的比較(±s)

附表 兩組患者血壓、心率及降低幅度的比較(±s)

注：*組內前后治療比較，P ＜0.05，#組內治療前后比較，P ＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。*#組間治療后比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

項目 治療組（n=28） 對照組（n=26）治療前 2周末 4周末 治療前 2周末 4周末收縮壓(mmHg) 152±14.8 141.6±8.5* 132.4±9.8*# 150.5±10.5 142.9±10.2* 138.1±8.7收縮壓降幅(mmHg) 8.7±5.5 13.2±8.4 7.6±5.7 12.6±7.5舒張壓(mmHg) 98.6±9.5 88.9±6.0*# 85.6±5.1*# 98.1±5.3 92.0±5.9* 88.9±5.6*舒張壓降幅(mmHg) 8.8±5.2# 11.9±6.4# 6.4±4.3 9.3±5.5心率(次/分) 78±10.3 72.8±8.5 69.8±6.7 81.0±7.9 73.7±7.0 70.3±6.6

3.4 安全性評價 在治療前后前后收集全部受試者血、尿、便、肝功、腎功等均未見明顯異常。

4 討論

單純舒張期高血壓是一種好發(fā)于中青年的高血壓病亞型，以單純舒張壓升高為特點[1]。這一人群通常表現(xiàn)為舒張壓明顯升高，與中青年人工作壓力大、肥胖、家庭負擔重、生活節(jié)奏加快，交感神經(jīng)興奮性升高、植物神經(jīng)系統(tǒng)失衡及高血壓家族史密切相關。目前針對以舒張壓增高為主的中青年高血壓尚無特效藥物，臨床常用藥物諸如鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑等都能夠對舒張期高血壓有一定的治療效果，但缺乏遠期療效，且副作用大，嚴重影響預后[4]。

中醫(yī)學對高血壓的記載多見于“眩暈”“頭痛”等病癥中，認為其病位在肝腎兩臟，病機特點以本虛標實為主。如《景岳全書·眩論》曰：“無虛不能作眩，當以治虛為主，而酌兼其標?！睆娬{體虛在眩暈中的發(fā)病的重要性。但近年來臨床所見中青年原發(fā)性高血壓病變過程中所表現(xiàn)出來的眩暈、頭痛、五心煩熱、陣寒陣熱、自汗、盜汗、耳鳴、心悸、夜尿頻、急躁易怒等癥，并非傳統(tǒng)陰虛陽亢的病機所能概括，而是與陰陽失調、氣血失和有關，尤其是病程較長、寒熱虛實癥狀錯綜多樣、血壓不宜控制的患者?！爸T風掉眩，皆屬于肝”，肝腎同源，腎陰虧虛，水不涵木，出現(xiàn)眩暈、頭痛、急躁易怒、耳鳴等肝陽上亢的表現(xiàn)；腎司二便，腎氣虧虛，二便失司，則見夜尿頻；腎開竅于耳，腎氣虧虛，耳目失聰，則見耳鳴；腎陰虧虛，陰虛內熱，故見盜汗、五心煩熱；督脈、任脈、沖脈皆根于腎，即“一源三歧”，腎陰虧虛，沖任失調，故見陣寒陣熱、烘熱汗出。孫久林教授認為中青年原發(fā)性高血壓病本在腎，連及五臟，腎為五臟之本，腎氣衰退能夠引起諸臟的陰陽失調，甚至是全身氣血陰陽的失衡。其病機特點為本虛標實，其中以虛為本，化火生風，氣血逆亂為標。因此臨床施治，當詳辨虛實，調和陰陽，調暢氣血，暢達氣機，使氣機升降有節(jié)。調和陰陽方是孫久林教授在多年臨床經(jīng)驗的基礎上，總結現(xiàn)代臨床中青年原發(fā)性高血壓病機特點，根據(jù)辨證和辨病相結合的原則，由六味地黃丸合二仙湯的組方而成。常以熟地30g、山藥20g、山萸肉12g、巴戟天15g、生杜仲15g、懷牛膝15g、醋龜甲15g、仙茅10g、淫羊藿10g、知母10g、砂仁6g為調和陰陽的基礎方。若汗出較多，加浮小麥30g、生牡蠣20g；陰虛較盛者，加麥冬15g、生地15g；氣滯明顯者，加郁金15g、醋香附15g；痰濕壅盛者，加藿香10g、佩蘭10g；虛熱上炎者，可加黃芩10g、夏枯草10g；陽亢化風者，可加天麻15g、鉤藤15g；失眠者，加黃連9g、肉桂3g；腰痛怕涼者，加制附子10g、肉桂10g。方中用六味地黃丸中之“三補”，加二仙湯等補腎填精之品，合成陰陽互補之方，加知母清虛熱泄腎火，砂仁防滋陰礙胃。方中陰陽并補、補泄兼施、氣血調和，使之補腎而不燥，滋陰而不膩，以此達到陰陽調和、氣血流通的效果。服后可使陰得陽助而源泉不竭，陽得陰生而生化無窮，從而調節(jié)人之陰陽，使血脈通利為目的，終諸癥自可自除，臨癥中要緊緊抓住脈虛和舌淡的特點。富馬酸比索洛爾片作為β受體阻滯劑類降壓藥物中代表藥物之一，通過抑制交感神經(jīng)及RASS系統(tǒng)過度激活，共同發(fā)揮降壓作用，目前已被公認為治療舒張期高血壓病的常用藥物[4]。

本研究結果顯示，兩組患者服藥后第2、4周末收縮壓、舒張壓及心率均有明顯降低（P＜0.05），但中西醫(yī)結合治療舒張壓下降更明顯。其機制可能與六味地黃丸合二仙湯具有調和陰陽、氣血暢達，從而能降低血壓有關。現(xiàn)代藥理學研究證實，六味地黃丸能夠促進血管擴張和血液循環(huán)，因而有效降低血壓[5]；二仙湯除具有植物雌激素樣作用[6]，對下丘腦-垂體-卵巢內分泌軸存在明確的調節(jié)作用外[7][8][9]，還能降低陰陽失調型原發(fā)性高血壓患者的血壓，對原發(fā)性高血壓的許多伴隨癥狀均能明顯改善，顯著提高高血壓患者的生活質量[9]。

在改善臨床癥狀療效方面，中西醫(yī)結合治療效果優(yōu)于西藥(P＜0.01)。顯示了調和陰陽方在治療以舒張壓升高為主的中青年原發(fā)性高血壓病中具有獨特的優(yōu)越性。其治療充分體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念和辨證論治的特點，通過調整機體陰陽氣血的功能狀態(tài)達到陰平陽秘，從而達到疾病向愈。本研究結果表明調和陰陽方治療以舒張壓升高為主的中青年原發(fā)性高血壓的臨床療效確切，可在臨床進一步推廣。

本研究也存在不足之處，一是樣本量偏小，說服力有限；二是僅從高血壓數(shù)值等論證調和陰陽方有效，未能從具體機制闡明調和陰陽方的作用機理。在日后研究中應進一步擴大樣本量，全面分析調和陰陽方治療舒張期升高為主的中青年原發(fā)性高血壓機理，以進一步提高此病的臨床療效。