宣肺補益湯聯(lián)合注射用還原型谷胱甘肽治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期痰濕阻肺兼肺腎氣虛型的療效及對肺功能和血氣指標(biāo)的影響※

韓 健 付君民 楊富偉 杜明園 李麗麗 谷守星

(河北省遷西縣人民醫(yī)院中醫(yī)科，河北 遷西 064300)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)以進(jìn)行性的氣流受限為特征，是一種可以預(yù)防和治療的呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病,多受不良生活方式、吸煙等因素影響。COPD患病率、致殘率和病死率居高不下，造成了巨大的社會負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重危害公眾健康。全球COPD患病率約11.7%[1]，2010—2019年我國40歲以上成年人COPD患病率約9.4%，已成為世界第三大死因和第二大生活質(zhì)量問題[2]。急性加重是COPD臨床過程中的重要事件，也是影響患者健康及預(yù)后的重要因素。近年來，中醫(yī)中藥治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)的優(yōu)勢越來越顯著，多以清熱、滌痰、活血、開竅、宣肺降氣為法[3-4]。有研究發(fā)現(xiàn)，谷胱甘肽作為一種內(nèi)源性活性肽，有抑制炎性反應(yīng)、清除氧自由基、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫等作用[5]，AECOPD治療中應(yīng)用抗氧化劑谷胱甘肽，能有效改善臨床癥狀及體征，緩解急性期癥狀[6-7]。2019-02—2020-03，我們在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用宣肺補益湯聯(lián)合注射用還原型谷胱甘肽治療AECOPD痰濕阻肺兼肺腎氣虛型75例，并與西醫(yī)常規(guī)治療75例對照，觀察臨床療效及對肺功能和血氣指標(biāo)的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《2017年GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷、治療及預(yù)防的全球策略解讀》[8]中COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，①主要癥狀：慢性咳嗽、咯痰和(或)呼吸困難及不完全可逆性的氣流受限；②危險因素(吸煙、空氣污染、有害顆粒等)暴露史；③肺功能檢查：吸入支氣管舒張劑后，第1 s用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%，是確診COPD的金指標(biāo)，即明確存在持續(xù)的氣流受限。④輔助檢查：胸部X線攝片征象為肺過度充氣。急性加重期：導(dǎo)致額外治療的呼吸道癥狀嚴(yán)重惡化，典型表現(xiàn)為呼吸困難加重、咳嗽加劇、痰量增多和(或)痰液呈膿性，會有炎性反應(yīng)如發(fā)熱等。中醫(yī)診斷參照《國際中醫(yī)臨床實踐指南：慢性阻塞性肺疾病》[9]，辨證為痰濕阻肺兼肺腎氣虛型[9]，主癥：咳嗽，喘息，動則氣促，痰多，痰白黏，舌苔白、膩，脈滑；次癥：氣短難以接續(xù)，痰多泡沫，痰易咯出，胸悶，脘痞，腰膝痠軟，小便清長，夜尿頻數(shù)，或咳而遺尿；舌脈：舌質(zhì)淡，脈弦或沉。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)COPD病情程度分級為Ⅰ～Ⅲ級；年齡40～80歲；患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡>80歲或<40歲；合并嚴(yán)重心腦血管疾病及肝腎等重要臟器衰竭者；合并肺結(jié)核、肺癌及氣胸者；哺乳期、妊娠期婦女；對已知的研究藥物存在過敏史者。

1.1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 治療時出現(xiàn)嚴(yán)重過敏等不良反應(yīng)者；依從性差，不按規(guī)定服藥，不能堅持用藥或自行停藥者；試驗時出現(xiàn)突發(fā)事件者；參與本研究期間同時參加其他臨床試驗者；自行退出者。

1.2 一般資料 全部150例均為我院呼吸內(nèi)科住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組75例，男49例，女26例；年齡46～77歲，平均(61.41±7.79)歲；COPD病情程度分級[8]：Ⅰ級34例，Ⅱ級30例，Ⅲ級11例；吸煙39例，飲酒51例；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.2～24.1，平均21.15±1.49。對照組75例，男46例，女29例；年齡44～79歲，平均(62.08±8.11)歲；COPD病情程度分級：Ⅰ級31例，Ⅱ級32例，Ⅲ級12例；吸煙36例，飲酒53例；BMI 18.0～24.6，平均21.29±1.51。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫(yī)常規(guī)治療，包括抗感染、吸氧、支氣管擴(kuò)張、鎮(zhèn)咳化痰等。注射用頭孢唑肟鈉(西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10890004)2.0 g，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中，每日2次靜脈滴注；每日持續(xù)吸氧8 h以上，1～2 L/min；硫酸特布他林霧化液(AstraZeneca AB，進(jìn)口藥品注冊證號 H20140108)2 mL，每日2次霧化吸入；吸入用乙酰半胱氨酸溶液(湖南華納大藥廠股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20183186)3 mL，每日2次霧化吸入。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用宣肺補益湯聯(lián)合注射用還原型谷胱甘肽。宣肺補益湯藥物組成：黃芪30 g，黃精30 g，黃芩10 g，白術(shù)12 g，茯苓12 g，半夏10 g，枳實10 g，厚樸10 g，赤芍10 g，生地黃10 g，細(xì)辛3 g，防風(fēng)10 g，膽南星10 g，桔梗10 g，陳皮10 g，五味子10 g，杏仁10 g，甘草10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次溫服。注射用還原型谷胱甘肽(上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031265)1.2 g，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中，每日1次靜脈滴注。

1.3.3 療程 2組均7 d為1個療程，治療2個療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①應(yīng)用肺功能儀[MasterScreen SeS型，偉亞安醫(yī)療器械(上海)有限公司]檢測2組患者治療前后肺功能指標(biāo)FVC、FEV1、最大呼氣中段流量(MMF)、最大呼氣流量(PEF)水平。②2組治療前后抽取患者清晨橈動脈血4 mL，應(yīng)用血氣分析儀(ABL90FLEX型，上海生科儀器有限公司)檢測動脈血氧分壓[p(O2)]、動脈血二氧化碳分壓[p(CO2)]及動脈血氧飽和度(SaO2)。③觀察2組頭暈、惡心、皮疹、腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：FEV1增加>35%，X線攝片檢查及肺部啰音顯著改善，咳喘、咳嗽等臨床表現(xiàn)消失；有效：FEV1增加15%～34%，X線攝片檢查、肺部啰音及咳喘、咳嗽等臨床表現(xiàn)緩解；無效：未至上述標(biāo)準(zhǔn)[10]?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后肺功能指標(biāo)比較 見表2。

表2 2組治療前后肺功能指標(biāo)比較

由表2可見，2組治療后FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMF、PEF均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。

2.3 2組治療前后血氣指標(biāo)比較 見表3。

表3 2組治療前后血氣指標(biāo)比較

由表3可見，2組治療后p(O2)、SaO2均較本組治療前升高(P<0.05)，p(CO2)較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后p(O2)、SaO2均高于對照組(P<0.05)，p(CO2)低于對照組(P<0.05)。

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況 見表4。

表4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況 例(%)

由表4可見，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

COPD可緩慢進(jìn)行性進(jìn)展，對患者生活質(zhì)量、勞動能力等產(chǎn)生了極大影響，疾病急性發(fā)作后，肺功能會不斷惡化，加之自身免疫功能及防御系統(tǒng)較差，故疾病易反復(fù)發(fā)作，并引發(fā)諸多并發(fā)癥[11]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療多應(yīng)用抗感染、吸氧、支氣管擴(kuò)張及鎮(zhèn)咳化痰等對癥處理，可一定程度上去除誘因，緩解急性發(fā)作，但難以抑制氣道阻塞進(jìn)行性進(jìn)展和繼發(fā)炎性反應(yīng)，且長時間使用毒副作用明顯，患者治療依從性和耐受性較差，再次住院率較高[12-13]。還原型谷胱甘肽可通過巰基結(jié)合于體內(nèi)氧自由基，轉(zhuǎn)化為易代謝的酸類物質(zhì)，進(jìn)而減少肺組織間纖維蛋白滲出，促進(jìn)自由基排泄，且能中和氧自由基，緩解肺纖維化。在AECOPD西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用還原型谷胱甘肽可減輕氧化應(yīng)激損傷, 減輕炎性反應(yīng), 改善肺功能[14]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，COPD病因為正氣不足，因氣虛日久，肺失宣降，津液內(nèi)停，痰濁阻塞氣道，氣虛則氣化津液無力，津液不得正化則反釀痰濁，阻絡(luò)而成瘀阻。COPD急性加重期以痰(痰熱、痰濁)、瘀及其互阻的實證為主并兼有正虛，以肺虛為始，久必及腎，以氣虛為本，痰濁與氣虛并見。肺氣虛則宣降失司，腎虛則無力溫化痰飲，久之肺津暗耗，煉液成痰，此乃痰濕(濁)形成的根本。故在溫化痰飲時兼顧溫補肺腎之氣。因此，我們將AECOPD中醫(yī)治療重點放在祛痰濁和補益肺腎上，以助肺臟恢復(fù)宣降之能。本著急則治其標(biāo)、緩則治其本的原則，在AECOPD痰濕阻肺型兼肺腎氣虛型中，以燥濕化痰、補益肺腎為主要治法，在宣肺同時補益肺腎之氣。宣肺補益湯方中黃芪、黃精補益肺腎，配伍白術(shù)、茯苓、防風(fēng)宣肺祛風(fēng)，健脾利濕，調(diào)暢氣機(jī)，黃芩、半夏、杏仁、膽南星、細(xì)辛清中焦、上焦之熱，燥濕化痰；少量細(xì)辛溫化寒飲；生地黃、五味子養(yǎng)陰生津，防止補益太過傷及肺陰；厚樸、枳實燥濕行氣消痰，以利氣機(jī)；赤芍防止痰瘀互結(jié)；桔梗、甘草、陳皮理氣和中，利咽，調(diào)和諸藥。全方以補益肺腎為主，輔以清肺化痰、燥濕行氣之品，共助肺臟恢復(fù)宣發(fā)肅降作用。

肺功能檢查是診斷COPD的必備條件，是臨床常用的衡量肺功能的指標(biāo)。在吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%表明存在持續(xù)的氣流受限[15]。由于炎癥氣道破壞等原因, COPD患者FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMF、PEF等指標(biāo)顯著低于正常人群，其水平高低與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，2組治療后均可改善患者臨床癥狀和體征，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，說明在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用宣肺補益湯聯(lián)合注射用還原型谷胱甘肽能更好地改善痰濕阻肺兼肺腎氣虛型AECOPD患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量。治療組患者肺功能指標(biāo)FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMF、PEF均高于對照組(P<0.05)，說明在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用宣肺補益湯聯(lián)合注射用還原型谷胱甘肽能更好地緩解患者呼吸道阻塞。

AECOPD表現(xiàn)為呼吸動力阻礙，氧氣供應(yīng)不足，患者無法將肺部氣體完全呼出，導(dǎo)致CO2潴留，誘發(fā)高碳酸血癥。動脈血氣指標(biāo)p(O2)、p(CO2)、SaO2可用來衡量肺換氣功能和酸堿平衡狀態(tài)，反映血液中O2和CO2的含量[16]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后p(O2)、SaO2均高于對照組(P<0.05)，p(CO2)低于對照組(P<0.05)，說明在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用宣肺補益湯聯(lián)合注射用還原型谷胱甘肽能顯著改善AECOPD患者機(jī)體缺氧，緩解CO2潴留，避免低氧血癥和高碳酸血癥發(fā)生。

綜上所述，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用宣肺補益湯聯(lián)合注射用還原型谷胱甘肽治療AECOPD痰濕阻肺兼肺腎氣虛型，可有效調(diào)節(jié)患者血氣狀態(tài)，抵御氧化應(yīng)激，促進(jìn)患者呼吸功能獲得更好改善，安全性好，有助于患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。