三才封髓丹加味治療腎虛肝郁型失眠臨床研究※

黃麗賢 姜 輝 呂 凱

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病科，北京 101100)

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《中國失眠癥診斷和治療指南》[5]中失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南：中醫(yī)病證部分》[6]中失眠(不寐)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：入睡困難，睡而易醒，醒后不能再睡，重則徹夜難眠，連續(xù)4周入睡困難；兼癥：常伴多夢、心煩、頭昏頭痛、心悸健忘、神疲乏力等癥狀，且無妨礙睡眠的其他器質(zhì)性病變和誘因。并結(jié)合《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南：中醫(yī)病證部分》[6]中對肝郁、腎虛癥狀的描述，總結(jié)腎虛肝郁型主要表現(xiàn)，肝郁：情緒郁悶，煩躁易怒，焦慮，目赤口苦，胸脅脹悶，善太息；腎陰虛：腰痠乏力，手足心熱，易脫發(fā)，健忘，潮熱盜汗，頭暈耳鳴，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)；舌脈：舌紅少苔，或苔薄或薄黃，脈細(xì)或細(xì)數(shù)或弦細(xì)數(shù)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)；近期無影響睡眠的重大生活負(fù)性事件發(fā)生；精神狀態(tài)正常，7分<匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分[7]≤15分；患者自愿參加并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴嚴(yán)重不良反應(yīng)，如對本研究中藥過敏、難以治療的消化道癥狀；口服可能影響本研究方案的激素類藥物；哺乳期婦女、妊娠或可能妊娠者；伴心、肝、肺等重要臟器功能障礙；合并嚴(yán)重的神經(jīng)、代謝、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。

1.2 一般資料 全部64例均為我院腦病科門診患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組32例，男14例，女18例；年齡26～77歲，平均 (50.06±7.50)歲；病程2個月～4年，平均 (13.09±5.22)個月。對照組32例，男15例，女17例；年齡25～78歲，平均 (49.73±8.03)歲；病程1個月～5年，平均 (13.25±5.32)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予三才封髓丹加味。藥物組成：天冬12 g，黨參18 g，熟地黃30 g，鹽黃柏12 g，砂仁(后下)6 g，炙甘草6 g，醋柴胡12 g，生龍骨(先煎)20 g，郁金15 g，黃芩6 g，炒白芍10 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服。

1.3.2 對照組 予艾司唑侖片(廣西大海陽光藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H45021555)1 mg，每晚1次睡前口服。

1.3.3 療程 2組均治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①治療前后采用精神分裂癥患者生活質(zhì)量量表(SQLS)[8]、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[8]、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[8]評估患者的生活質(zhì)量、焦慮、抑郁狀況。SQLS 包含心理社會、動機(精力)、癥狀(副反應(yīng))3個分量表，問卷原始得分經(jīng)換算，最后標(biāo)準(zhǔn)分為0～100，評分越低表明主觀生活質(zhì)量越好。HAMD包含焦慮(軀體化)、體質(zhì)量、認(rèn)識障礙、日夜變化、阻滯、睡眠障礙、絕望感7個因子，共17個臨床表現(xiàn)；HAMA將焦慮因子分為軀體性和精神性兩大類，共14個臨床表現(xiàn)，均采用0～4 分的5級評分法，評分越高表明焦慮、抑郁狀態(tài)越差。②比較2組治療前后PSQI評分[7]變化。PSQI為主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物應(yīng)用及日間功能7個因子，每個因子按0～3分等級記分，總分0～21分，評分越高提示睡眠質(zhì)量越差。③比較2組治療前后中醫(yī)證候評分[9]變化。根據(jù)睡眠不安、情緒郁悶、煩躁易怒、口苦目赤、腰痠脫發(fā)、記憶力減退、舌紅苔少、脈細(xì)或細(xì)數(shù)或弦細(xì)數(shù)這8個四診要素的變化，分為無、輕、中、重4個等級，分別記0、1、2、3分。④觀察并記錄2組患者治療期間出現(xiàn)的藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：患者白天無疲乏，睡眠時間恢復(fù)正?；蛞归g睡眠時間在6 h以上；顯效：PSQI總評分減少≥50%，睡眠總時間較前增加>3 h；有效：PSQI總評分減少≥21%且<50%，睡眠總時間較前增加<3 h；無效：失眠癥狀如前，睡眠時間及深度無改善[7]?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后SQLS、HAMA、HAMD評分比較 見表2。

表2 2組治療前后SQLS、HAMA、HAMD評分比較 分，

由表2可見，2組治療后SQLS、HAMA、HAMD評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.3 2組治療前后PSQI評分比較 見表3。

表3 2組治療前后PSQI評分比較 分，

由表3可見，2組治療后PSQI各項評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.4 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表4。

表4 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

由表4可見，2組治療后中醫(yī)證候各項評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.5 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表5。

表5 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

由表5可見， 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組低于對照組，不良反應(yīng)經(jīng)積極對癥處理后均緩解。

3 討論

失眠中醫(yī)稱為“不寐”，寐而易醒，或醒后不能再寐，亦有時寐時醒等，多因情志失常、勞逸失調(diào)及病后體虛所致五臟失和及陰陽失衡，患者陽不入陰，以致失眠發(fā)生[11]。失眠已成為現(xiàn)階段臨床發(fā)病率極高的一種疾病，尤其是經(jīng)濟水平的飛速發(fā)展，人們生活壓力不斷增加，其發(fā)病率亦呈持續(xù)增長趨勢[12]。失眠輕者僅見入睡困難、早醒、多夢、醒后乏力等癥狀，甚則焦慮、抑郁，更甚者有自殺傾向，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及心理健康。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，失眠患者身體出現(xiàn)的陰陽失調(diào)現(xiàn)象多因腎陰虧虛、陰精不足、肝腎陰虛所致，每因情志過極誘發(fā)或加重，治療需從肝、腎、心三臟同時入手，標(biāo)本兼治，使氣機通暢，陽潛于陰，陰陽相交而寐[13-14]。辨證屬腎虛肝郁型不寐患者，病機為腎陰不足，腎失蟄藏，相火泄露；木生于水，水虧則木氣不生，肝氣郁遏，失于疏泄，而愈欲疏泄，則相火不得秘藏。若兼心火者更加心腎不交、心神不寧；中氣者，脾胃旋轉(zhuǎn)之樞軸，水火升降之關(guān)鍵，兼脾濕則木郁，亦使肝失疏泄。相火泄露，火性炎上，多生上熱。腎為水火之宅，內(nèi)寄相火?！端氖バ脑础份d“腎主蟄藏，腎氣能藏，則相火秘固而膀胱清，腎氣不藏，則相火泄露而膀胱熱……相火藏于腎水，原不泄露，其泄而不藏者，過在乙木”?？梢?，相火泄露與腎、肝有關(guān)。所謂“相火”，是與“君火”相對而言?！熬鹨悦?，相火以位”，君火藏于心，相火藏于肝腎。一個在上，一個在下，一個為主，一個為從，其正常功能的發(fā)揮決定機體平衡和穩(wěn)定。腎陰下虧，龍雷之火上燔。蓋腎為先天之本，內(nèi)寄命門真火，為水火之臟。腎中水火，共處一宅。水火相抱，陰平陽秘。水足則火藏于下，溫煦臟腑，統(tǒng)領(lǐng)一身之氣化，是為健康無病。若因外感內(nèi)傷，致水虧于下，則火失其制，古人喻為水淺不養(yǎng)龍，于是離位上奔；或腎水寒極，逼真火浮游于上，致成火不歸原之證。且肝腎同源，腎水既虧，肝失滋榮，肝中所寄雷火，勢必隨腎中龍火上燔，而成燎原之勢。相火、陰火、龍雷之火、浮游之火，其實一也，后三者從不同角度說明相火的功能狀態(tài)及生理病理特點。陰火實為妄動之相火，病理之相火；龍雷之火，乃取類比象，多用以說明腎中水火既濟、陰陽互根的機制，且說明相火稟龍雷之性，具有暴烈難制、發(fā)病急驟的特點；無根之火與浮游之火同義，言相火不能固守本位，而騰越于上于外。

封髓丹見于清·鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌?，由黃柏一兩、砂仁七錢、甘草三錢組成，能瀉火堅陰，固精封髓，用于陰虛火旺、相火妄動、擾動精室之夢遺滑精、失眠多夢、腰膝痠軟、五心煩熱、口舌干燥等癥。鄭欽安認(rèn)為，黃柏味苦入心，稟天冬寒水之氣而入腎；甘草味甘，既能調(diào)和上下，又能伏藏真火；且黃柏之苦合甘草之甘而化陰，砂仁之辛合甘草之甘而化陽，陰陽化合，交會中宮，則水火既濟，心腎相交。封髓丹加天冬、熟地黃、人參，始見于《衛(wèi)生寶鑒》。古稱天、地、人為“三才”，《周易·系辭》云“有天道焉，有人道焉，有地道焉，兼三才而兩之”，“天(冬)、地(黃)、人(參)”3味主藥增強上、中、下三焦的滋補之功。天冬補肺生水，人參補脾益氣，熟地黃補腎滋陰，以藥有天、地、人之名，而補亦在上、中、下之分，使天地位育，參贊居中，故曰三才?！胺狻庇蟹獠刂?；“髓”由腎的精氣和水谷精微化生，此處指腎精而言，借喻服用以天冬、熟地黃、人參3味主藥組成的方劑，可降心火，益腎水，使心腎相交，水火既濟，虛火平熄，遺精得止，腎精封藏，髓海不空，身體康復(fù)，故稱“三才封髓丹”。三才封髓丹用肉蓯蓉浸酒，煎湯沖服，用于虛火上炎、夢遺失精之證，有滋陰降火、養(yǎng)血益腎之功。

本研究應(yīng)用三才封髓丹加味方，以三才封髓丹為基礎(chǔ)，因人參較貴，本方用黨參代替人參，同時佐柴胡、生龍骨、郁金、黃芩、炒白芍疏肝解郁、清熱平肝之品，用以治療腎虛肝郁型失眠。本研究患者以腎虛為本，肝郁為標(biāo)，常表現(xiàn)為情緒低落等心理問題[15]。肝主疏泄，其氣升發(fā)，喜條達(dá)而惡抑郁，因此對于腎虛肝郁型失眠患者的治療，不僅需補腎，亦需疏肝。柴胡疏肝解郁，升陽舉陷，郁金、白芍疏郁安神，滋陰養(yǎng)血，此三藥疏肝；生龍骨平肝潛陽，鎮(zhèn)靜安神，少佐黃芩清肝熱。當(dāng)情緒改善，氣血各歸其道，陰陽自和，疾病自愈。

長期失眠會影響患者生活質(zhì)量，易導(dǎo)致焦慮、抑郁心理狀況出現(xiàn)。SQLS可判斷失眠患者生活質(zhì)量[8]；HAMA、HAMD為評定焦慮、抑郁狀態(tài)的國際通用量表[8]；PSQI是臨床判定失眠患者最近1個月睡眠質(zhì)量的常用工具[7]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后SQLS、HAMA、HAMD評分，以及PSQI各項評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。說明三才封髓丹加味能有效調(diào)節(jié)腎虛肝郁證型失眠患者的焦慮、抑郁情緒，改善其睡眠質(zhì)量，提高生活質(zhì)量。同時2組治療后中醫(yī)證候各項評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更為明顯(P<0.05)。說明三才封髓丹加味能改善患者睡眠不安、情緒郁悶、煩躁易怒、口苦目赤、腰痠脫發(fā)、記憶力減退等主癥、次癥，優(yōu)于西藥艾司唑侖片治療。

本研究結(jié)果提示三才封髓丹加味治療出現(xiàn)3例不良反應(yīng)，表現(xiàn)為乏力、嗜睡、藥物依賴，考慮可能與患者個體差異有關(guān)，對生龍骨等鎮(zhèn)靜安神中藥不耐受導(dǎo)致，提示這類藥物臨床應(yīng)用時需用方用量因人而異，隨證加減，如病機側(cè)重于肝郁，則疏肝解郁藥物柴胡、郁金、白芍可加量，若病機側(cè)重于腎陰虛、相火旺，則熟地黃、天冬、黃柏可加量。

綜上所述，三才封髓丹加味治療腎虛肝郁型失眠，能有效改善患者睡眠質(zhì)量，提高其生活質(zhì)量，療效優(yōu)于艾司唑侖片治療，且毒副作用較低，值得臨床推廣應(yīng)用。