1例乳腺癌化療患者輸液港并發(fā)血栓的原因分析及護(hù)理對策

李曉娜

【摘 要】目的：分析一例植入式靜脈輸液港發(fā)生血栓的原因，總結(jié)有效的護(hù)理對策。方法？針對我科成功處理的因輸液港并發(fā)血栓的患者，進(jìn)行原因分析和針對靜脈血栓所采取有效的護(hù)理措施。結(jié)果：患者保留導(dǎo)管保守治療后，血栓消散，并未發(fā)生栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞等疾病。？結(jié)論：對待腫瘤患者行輸液港植入后需醫(yī)、護(hù)、患的相互配合，降低輸液港植入后靜脈血栓的形成及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】植入式輸液港；靜脈血栓；原因；護(hù)理

植入式靜脈輸液港（Totally implantable venous access port，TIVAP）是一種可植入皮下，長期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置，簡稱輸液港[1]，于1982年由Niederhuber等[2]首次報道應(yīng)用。輸液港由注射座和導(dǎo)管兩個部分組成，注射座的頂部是具有可自動愈合功能的硅膠材料的穿刺隔膜，操作得當(dāng)可供臨床反復(fù)穿刺使用2000次～3000次[3]左右，有文獻(xiàn)報道輸液港使用時間最長者已超過10年[4]，因而在國內(nèi)較大醫(yī)院特別是腫瘤醫(yī)院已開始廣泛應(yīng)用。輸液港于1988年引入我國，主要用于補液、營養(yǎng)支持、輸注化療藥物等長期或反復(fù)輸液、血樣采集等治療[5]。但是，輸液港相關(guān)血栓、感染、氣胸等并發(fā)癥也被逐漸重視，其中血栓已成為輸液港植入的最主要并發(fā)癥，這會影響化療患者的生活質(zhì)量甚至危及其生命。目前，國內(nèi)對輸液港相關(guān)性血栓的發(fā)生、影響因素及其預(yù)防措施等方面的報道較少。2020年11月我科室發(fā)生1例乳腺癌化療患者輸液港并發(fā)血栓的患者，經(jīng)醫(yī)、護(hù)、患的相互配，合共同努力后血栓得到有效控制，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女，64歲，因“左側(cè)頸內(nèi)靜脈血栓、粒細(xì)胞缺乏、血小板減少、貧血、右乳癌術(shù)后、高血壓、”于2020年11月11日120急救車轉(zhuǎn)送平車收治入院。入院時：體溫38.2℃、心率88次/min、血壓：138/88mmHg、血氧飽和度：98%（鼻導(dǎo)管低流量上氧）。患者精神差、左鎖骨上及左上臂見明顯軟組織腫脹，輸液港導(dǎo)管走型區(qū)皮膚局部紅腫，可觸及條索狀包塊，觸碰感疼痛，VAS評分1分～2分，范圍約8.0cm×4.0cm，考慮靜脈輸液港植入術(shù)后靜脈血栓形成，安撫患者告知注意事項，聯(lián)系外院血管科予綜合醫(yī)院就診。當(dāng)日外院檢查：血D-二聚體：3019ug/L；血管B超：左側(cè)頸內(nèi)靜脈可見低回聲充填，管腔增厚，探頭擠壓后管腔不變形，診斷：“左側(cè)頸內(nèi)靜脈血栓形成”。醫(yī)囑予利伐沙班片抗凝及地奧司明片口服促進(jìn)靜脈回流，藥物用法及劑量視每周門診隨診情況待定，服藥期間不適隨診。并指導(dǎo)患者忌局部按摩熱敷，避免頸部劇烈運動和咳嗽，暫停使用該導(dǎo)管通路。2020.11.26血D-二聚體1.1ug/L。綜合因素評估，血管外科專家建議：可保留靜脈輸液港繼續(xù)保守治療，監(jiān)測血凝等變化，使用輸液港完成后續(xù)治療。患者于2021年5月19日完成治療，血管超聲檢查無殊，遵囑取出靜脈輸液港后出院，過程順利。

2 原因分析

2.1 疾病因素

惡性腫瘤與輸液港相關(guān)性血栓的發(fā)生密切相關(guān)，已在諸多研究中得到了證實[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，癌癥患者輸液港相關(guān)性血栓發(fā)病率達(dá)1.8%-11.5%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非癌癥人群[7]。靜脈血栓形成主要因素為血流停滯、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。惡性腫瘤細(xì)胞不僅會影響凝血功能、導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，也可侵犯損傷血管壁?；颊哂胰榘┬g(shù)后，右手臂活動受限，左胸壁輸液港植入后，患者雙臂不自主緊張，活動不自如，加上術(shù)后乏力、體虛、臥床休息致活動少、飲水少，導(dǎo)致患者血栓形成的風(fēng)險提高。

2.2 年齡因素

年齡亦是靜脈輸液港植入術(shù)后致血栓形成的一個重要影響因素，年齡越大，血栓發(fā)生率越高，因紅細(xì)胞、白細(xì)胞變形能力隨年齡增長而減弱，年齡大小和紅細(xì)胞變形能力呈負(fù)相關(guān)，可導(dǎo)致老年人全血黏滯度增高[8]。纖維蛋白隨年齡增長而增高。血小板聚集性增高及處在激活狀態(tài)及血管老化都可導(dǎo)致血管病變，形成血栓前狀態(tài)。該患者的年齡正處于本階段，加上輸液港導(dǎo)管對靜脈的刺激可能是誘發(fā)靜脈血栓形成的誘導(dǎo)因素。

2.3 導(dǎo)管因素

2.3.1 導(dǎo)管型號 導(dǎo)管直徑與血栓形成有密切關(guān)系。盡管目前所使用的輸液港導(dǎo)管生物相容性較好，不易與血管內(nèi)物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)，但輸液港導(dǎo)管畢竟是血管內(nèi)異物，長時間留置亦有誘發(fā)血栓的可能；導(dǎo)管類型及內(nèi)徑的不同亦與血栓形成有關(guān)，我國常見的輸液港導(dǎo)管末端設(shè)計包括三向瓣膜式及末端開口式，一項Meta 分析提示末端開口導(dǎo)管的導(dǎo)管堵塞及靜脈炎、血栓的發(fā)生率較三向瓣膜導(dǎo)管高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，置入直徑較小的導(dǎo)管可以降低靜脈炎的發(fā)生率，不同直徑導(dǎo)管引起的血流減少率有顯著性差異。由此說明導(dǎo)管型號越大，導(dǎo)管血栓發(fā)生率越高，該患者靜脈條件差，導(dǎo)管對其而言有導(dǎo)管直徑偏大的可能。

2.3.2 導(dǎo)管尖端位置 導(dǎo)管尖端的位置是血栓形成的重要危險因素，美國靜脈輸液護(hù)理協(xié)會指出，輸液港導(dǎo)管尖端理想位置應(yīng)位于上腔靜脈與右心房連接處，若未達(dá)到最理想的位置，而是位于該處以外的地方則容易形成血栓，導(dǎo)管置入偏淺正好在上腔靜脈的上段時，尖端易隨血液流動而漂流，會刺激血管內(nèi)皮，導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，誘發(fā)凝血程序。所以導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中下段時，血栓發(fā)生率要低[9]。本案例患者胸片提示：輸液港導(dǎo)管尖端平第5胸錐體，上腔靜脈中上段。此處是發(fā)生導(dǎo)管異位、并發(fā)血栓等并發(fā)癥的高發(fā)部位。

2.4 藥物因素

靜脈血栓與應(yīng)用的化療藥物也有關(guān)，乳腺癌化療藥物多為發(fā)泡類及強刺激性藥物，強刺激性藥物多為高滲性，可透過血管而進(jìn)入皮下間隙，導(dǎo)致局部濃度升高，損傷血管壁，使血管滲透性增加，使血管內(nèi)壓力增高，從而引起疼痛或軟組織及血管結(jié)構(gòu)的進(jìn)行性破壞，導(dǎo)致炎性反應(yīng)及血栓形成。長時間大劑量輸注高濃度、刺激性藥物可導(dǎo)致靜脈炎，誘發(fā)附壁血栓形成。本例患者輸注的立幸對血管具有強烈的刺激性。

3 護(hù)理對策

3.1 心理護(hù)理

本案患者近1個月的時間，經(jīng)歷了乳腺癌手術(shù)、輸液港植入術(shù)、輸液港致靜脈血栓形成，因治療費用的增加、手術(shù)帶來的創(chuàng)傷及血栓導(dǎo)致的頸部腫脹疼痛、對疾病預(yù)后的不確定感等因素，均使患者產(chǎn)生焦慮、煩躁心理，甚至發(fā)生抵觸行為，多次試圖終止治療，在家人及醫(yī)護(hù)人員多次積極主動與其溝通，向患者講解血栓發(fā)生過程及抗凝治療的必要性、安全性及注意事項，治療過程中重視患者情緒的宣泄和疏導(dǎo)，同時責(zé)任護(hù)士在每日治療護(hù)理過程中耐心細(xì)致地做好解釋工作，并介紹治療成功的病例，安慰、鼓勵患者[10]，經(jīng)共同努力，患者不良情緒減輕，積極配合化療，促進(jìn)了疾病康復(fù)，取得理想的治療效果。

3.2 抗凝治療的護(hù)理

在患者抗凝治療過程中可導(dǎo)致繼發(fā)性出血，要嚴(yán)密觀察患者生命體征及患者的主訴，注意患者用藥期間有無出血癥狀，如皮膚有無出血點和淤斑，是否有口腔黏膜、牙齦、鼻的出血、大便顏色、注射部位青紫或血腫等，密切監(jiān)測患者的凝血功能，如凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間等。另外，患者乳癌術(shù)后應(yīng)觀察傷口敷料及傷口恢復(fù)情況；該患者在抗凝治療過程中，未出現(xiàn)出血征象，傷口術(shù)后恢復(fù)好，生命體征平穩(wěn)，意識清，治療過程順利。

3.3 飲食指導(dǎo)

對置管后患者要指導(dǎo)其注意飲食，尤其血栓形成后，更要指導(dǎo)患者多喝水，至少2000ml/d以上[11]，多吃富含蛋白和維生素等低脂易消化的食物，禁止食用油膩的食物，以避免增加血液的黏稠度導(dǎo)致血液易凝狀態(tài)。經(jīng)常補充新鮮水果蔬菜，保持大便通暢，防止排便用力導(dǎo)致血栓脫落。

3.4 健康宣教

健康教育是輸液港植入后護(hù)理的重要內(nèi)容，應(yīng)將其貫穿在護(hù)理的全過程。在置管后及置管引起血栓治療過程中，對患者及家屬都要進(jìn)行有效的健康教育。輸液港留置時間長，可避免血管反復(fù)穿刺，為患者提供了一條安全有效的靜脈治療通路。但由于靜脈血栓等并發(fā)癥，不僅影響治療和護(hù)理，還可能危及生命，因此在使用過程中，應(yīng)重視對患者及家屬的宣教及導(dǎo)管的維護(hù)，做到早預(yù)防，早處理，以減輕患者痛苦，有效延長輸液港的使用壽命。

4 小結(jié)

綜上所述，雖然輸液港為腫瘤化療及長期輸液治療的患者提供了方便，但其有并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的可能。由于患者本身的高凝狀態(tài)、輸注藥物種類及導(dǎo)管類型、均系導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的因素，建議由專職人員嚴(yán)格按照操作標(biāo)準(zhǔn)植入輸液港，血栓一旦形成，要嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行溶栓或抗凝等治療。

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基金項目：浙江省教育廳一般科研項目，編號k橫20191821