帶您了解支氣管擴(kuò)張癥

■張 默

【關(guān)鍵字】 病因及發(fā)病機(jī)制；治療管理；現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)

支氣管擴(kuò)張癥是指以肺內(nèi)支氣管的持久性擴(kuò)張為特征的慢性疾病，常因分泌物潴留而繼發(fā)化膿性炎癥，臨床上常出現(xiàn)咳嗽、咳大量膿痰、反復(fù)咯血等癥狀。在我國，發(fā)病率性別差異不顯著，隨年齡增長而增長。支氣管擴(kuò)張癥常因并發(fā)化膿菌感染而引起肺炎、肺膿腫、肺壞疽、膿胸、膿氣胸。當(dāng)肺組織發(fā)生廣泛性纖維化，肺毛細(xì)血管床遭到嚴(yán)重破壞時，可導(dǎo)致肺動脈循環(huán)阻力增加、肺動脈高壓，引起慢性肺源性心臟病。

支氣管擴(kuò)張癥的病因

支氣管擴(kuò)張癥的重要發(fā)病因素是支氣管及肺組織感染，造成支氣管壁支撐組織的破壞及支氣管腔阻塞。此外，少數(shù)與支氣管先天性發(fā)育缺陷及遺傳因素有關(guān)，另有30%的患者病因不明，可能與機(jī)體的免疫功能失調(diào)有關(guān)。

1.支氣管壁的炎性損傷

有些嬰幼兒在百日咳及麻疹后出現(xiàn)支氣管肺炎、慢性支氣管炎、肺結(jié)核等疾病，是由于反復(fù)感染和化膿性炎癥損傷了支氣管壁的彈力纖維、平滑肌乃至軟骨等支撐組織或細(xì)支氣管周圍肺組織纖維化，牽拉管壁致使呼氣時管壁不能完全回縮，支氣管腔逐漸發(fā)展為永久性擴(kuò)張。腫瘤、異物吸入或管外腫大的淋巴結(jié)壓迫造成支氣管腔阻塞，使其遠(yuǎn)端分泌物排出受阻而發(fā)生阻塞性支氣管炎，支氣管壁亦遭炎性破壞。吸入腐蝕性氣體、支氣管曲菌感染等亦可損傷支氣管壁并反復(fù)繼發(fā)感染，也會導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張。

2.支氣管先天性發(fā)育缺陷和遺傳因素

支氣管壁先天性發(fā)育障礙，彈力纖維及平滑肌、軟骨等支撐組織薄弱，加上繼發(fā)感染，極易發(fā)生支氣管擴(kuò)張。由于支氣管黏膜上皮的纖毛結(jié)構(gòu)及運(yùn)動異常喪失凈化功能，易繼發(fā)感染而引起鼻竇炎、支氣管擴(kuò)張，常伴內(nèi)臟異位（右位心）。有右位心者伴支氣管擴(kuò)張癥的發(fā)病率在15%～20%，遠(yuǎn)高于一般人群，說明該綜合征與先天性因素有關(guān)。胰腺囊性纖維化病的患者常合并肺囊性纖維化，由于末梢肺組織發(fā)育不全而彈性較差，分泌物潴留在支氣管腔內(nèi)，引起管腔阻塞并繼發(fā)感染、肺間質(zhì)纖維化，反復(fù)感染造成支氣管壁的炎性破壞而發(fā)生支氣管擴(kuò)張。

支氣管擴(kuò)張癥的病理特點(diǎn)

臨床上，支氣管擴(kuò)張癥的典型癥狀為慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血，痰量與體位改變有關(guān)，咳嗽、咳膿痰主要是由慢性炎性滲出和黏液分泌增多并繼發(fā)感染所致，反復(fù)咯血是由于血管壁遭受炎癥破壞及咳嗽所致。反復(fù)繼發(fā)感染可引起發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲不振、消瘦、貧血等癥狀，病變嚴(yán)重者可發(fā)生胸悶、呼吸困難、發(fā)紺，部分患者可有杵狀指（趾）。臨床可借助支氣管造影或高分辨率CT 來確診。

肉眼觀病變的支氣管可呈囊狀或筒狀擴(kuò)張，病變可局限于一個肺段或肺葉，也可累及雙肺，以左肺下葉最多見。擴(kuò)張的支氣管、細(xì)支氣管可呈節(jié)段性擴(kuò)張，也可連續(xù)延伸至胸膜下，擴(kuò)張的支氣管數(shù)目多少不等，多者肺切面可呈蜂窩狀。擴(kuò)張的支氣管腔內(nèi)可見黏液膿性滲出物或血性滲出物，若繼發(fā)腐敗菌感染可帶惡臭，支氣管黏膜可因萎縮而變平滑，或因增生肥厚而呈顆粒狀。

鏡下支氣管壁呈慢性炎癥改變伴不同程度組織破壞，黏膜上皮可萎縮、脫落或增生、鱗狀上皮化生，亦可有糜爛或潰瘍形成，支氣管壁平滑肌、彈力纖維及軟骨萎縮變性，甚至完全消失，管壁被炎性肉芽組織所取代，并可見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞浸潤。擴(kuò)張支氣管周圍纖維組織增生，逐漸發(fā)生纖維化。

支氣管擴(kuò)張癥的臨床分析研究

急性加重期治療是支氣管擴(kuò)張癥治療的重點(diǎn)。急性加重期抗菌藥物的最佳療程尚不確定，建議療程為14 天左右。歐洲最新指南推薦，對新發(fā)現(xiàn)的銅綠假單胞菌進(jìn)行清除治療，臨床可供選擇的根除病原體治療方案有環(huán)丙沙星、多粘菌素E、吸入抗生素，序貫總療程3 個月，但在國內(nèi)目前可行性存疑。雖不建議慢性銅綠感染清除療法，但銅綠的存在對患者的預(yù)后有較大影響。

【口服】 每年急性加重且需要抗菌藥物治療大于等于3 次的患者，或急性加重次數(shù)較少，但病情嚴(yán)重的患者，應(yīng)考慮首次不宜使用大劑量，將不良反應(yīng)降到最低。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有助于緩解疾病，但還需大樣本RCT 研究證實(shí)，用藥過程中應(yīng)定期評估疾病進(jìn)展，每24～48 個月復(fù)查HRCT（高分辨率CT）。

【吸入】 每年急性加重且需要抗菌藥物治療大于等于3 次的患者，或急性加重次數(shù)較少，但病情嚴(yán)重的患者，應(yīng)考慮患者有銅綠假單胞菌定植時，需要長期霧化抗菌治療，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇用藥，最佳用藥及最佳劑量尚需研究。

由于我國支氣管擴(kuò)張癥流行病學(xué)資料不足，患病率被大大低估，且支氣管擴(kuò)張癥易合并其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病，治療以急性加重期為主，穩(wěn)定期治療尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。所以，應(yīng)盡快組織全國性多中心研究，了解支氣管擴(kuò)張癥患病情況，完善并推廣病因?qū)W診斷流程，探究特發(fā)性支氣管擴(kuò)張癥發(fā)病機(jī)制，完善嚴(yán)重度評估使其標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化。另外，還應(yīng)開展穩(wěn)定期治療藥物相關(guān)臨床試驗(yàn)，積極探索預(yù)防急性加重的方法。我國的支氣管擴(kuò)張癥診治面臨較大的挑戰(zhàn)，了解目前的現(xiàn)狀有利于我們?nèi)ピO(shè)計(jì)臨床研究，解決目前存在的臨床挑戰(zhàn)。