早期先兆流產(chǎn)患者血栓彈力圖特點(diǎn)分析

嚴(yán)君宜 胡俊 駱迎春 彭昱霖

【摘 要】目的：與正常早孕期孕婦比較，分析早期先兆流產(chǎn)患者血栓彈力圖（TEG）、凝血五項(xiàng)和PLT計(jì)數(shù)的特點(diǎn)。？方法：按照事先確定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取湖南省婦幼保健院2020年7月至2021年1月收治的早期先兆流產(chǎn)（實(shí)驗(yàn)組）及正常早孕（對照組）孕婦各60例，留取的靜脈血標(biāo)本送PLT計(jì)數(shù)、凝血五項(xiàng)、TEG檢查。比較兩組間PLT計(jì)數(shù)、凝血五項(xiàng)、TEG的異同。結(jié)果：相比對照組，實(shí)驗(yàn)組APTT（t =4.546，P <0.0001）、PT（t =5.782，P <0.0001）、R值（t =10.36，P <0.0001）及K值（t =4.843，P <0.0001）均減小，α角（t =4.710，P <0.0001）和CI（t =7.255，P <0.0001）均增加，兩組之間PLT計(jì)數(shù)、TT、D-D、FIB、MA值的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。結(jié)論：相比正常早孕婦女，早期先兆流產(chǎn)患者血液高凝狀態(tài)更嚴(yán)重，但PLT整體性能并無差異。

【關(guān)鍵詞】血栓彈力圖；凝血功能；早期先兆流產(chǎn)

引言

流產(chǎn)（abortion）的本質(zhì)是在胎兒具有生存能力前，自發(fā)性或人工終止妊娠。國內(nèi)的常用定義為孕28w之前或胎兒出生體重<1000g[1]。流產(chǎn)還可按照終止妊娠時(shí)的孕周將流產(chǎn)分為早期流產(chǎn)（孕周<13+6 w）和晚期流產(chǎn)（孕14 w～28 w）；或按照流產(chǎn)過程中是否存在醫(yī)療干預(yù)，將其分為自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)[1]。按照自然流產(chǎn)的進(jìn)展過程和臨床特點(diǎn)，其又可分為多個(gè)臨床亞類，這其中最常見的是先兆流產(chǎn)[2]。研究表明多種原因可以導(dǎo)致自然流產(chǎn)，而母體血液高凝是其重要高危因素之一[1]。Greer等[3]的研究表明胎兒流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)與血栓形之間成呈正相關(guān)。當(dāng)患者的血液系統(tǒng)變化從正常孕婦的高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榱烁訃?yán)重的病理性高凝（妊娠期間出現(xiàn)血流變異?；蚶w溶、抗凝、凝血等系統(tǒng)的指標(biāo)異常），血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)將增加。當(dāng)這一狀態(tài)進(jìn)一步發(fā)展，就可能造成局部微血栓的形成，甚至引起患者胎盤梗死的發(fā)生，進(jìn)而誘發(fā)因胚胎停育或胎兒發(fā)育不良而導(dǎo)致的流產(chǎn)。研究已經(jīng)證明習(xí)慣性流產(chǎn)患者中約66%的患者存在至少一種遺傳或獲得性止血功能異常狀態(tài)[4，5]。然而，早期先兆流產(chǎn)與凝血功能異常的關(guān)系尚無文獻(xiàn)涉及。

目前，傳統(tǒng)的凝血五項(xiàng)檢查包括APTT、PT、TT、FIB、D-D、PLT計(jì)數(shù)等。但研究表明以上這些指標(biāo)并不能全面反映凝血的整個(gè)過程，且敏感性、特異性相對欠佳[6，7]。血栓彈力圖（thrombelastograph， TEG）這一檢查項(xiàng)目則可以較好地彌補(bǔ)傳統(tǒng)凝血功能檢查的缺點(diǎn)和不足。TEG的基本工作原理是通過實(shí)時(shí)、動態(tài)地觀察凝血和纖溶的全過程，來實(shí)現(xiàn)全面細(xì)致地評估血凝塊形成的速度、強(qiáng)度、穩(wěn)定性，凝血因子（尤其是FIB）和PLT的數(shù)量及功能、纖維蛋白溶解過程等情況，以確定凝血功能異常的原因[8，9]。TEG如今已經(jīng)在臨床各科的工作中獲得廣泛的運(yùn)用，并取得了不俗的成績。

我們這次研究的重點(diǎn)在于探究，以正常早孕期孕婦為對照，早期先兆流產(chǎn)患者是否也存在病理性高凝——早期先兆流產(chǎn)患者存在凝血功能五項(xiàng)、TEG指標(biāo)和PLT計(jì)數(shù)異常。

1 資料和方法

1.1 一般資料及分組

選取2020年7月至2021年1月湖南省婦幼保健院門急診和住院部收治的早期先兆流產(chǎn)孕婦60名作為研究對象（實(shí)驗(yàn)組）；選取同期我院門急診和住院部的正常早孕孕婦60例為正常對照組。本研究已獲湖南省婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者均知情同意。早孕期先兆流產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠13+6w前，患者少量陰道流血，伴陣發(fā)性下腹痛或腰背痛。婦檢時(shí)宮頸外口未開，胎膜未破，無妊娠產(chǎn)物排出，子宮大小與停經(jīng)時(shí)間相符[1]。超聲檢查妊娠囊位于宮腔內(nèi)，胚芽長度或頭臀長小于84mm且與孕周相符，具有規(guī)律的原始心管或原始胎心搏動，孕囊周邊可存在宮腔積血。入組條件：①2020年7月至2021年1月期間的早孕期孕婦；②超聲檢查示宮內(nèi)早孕且胎兒大小符合孕周。排除條件：①有血栓疾病或出血性疾??；②近期有促纖溶或抗凝藥物用藥史。

1.2 標(biāo)本收集及處理

所有患者均經(jīng)外周靜脈留取靜脈血，標(biāo)本送我院檢驗(yàn)科行PLT計(jì)數(shù)、凝血五項(xiàng)、TEG檢查。TEG儀采用廣州陽普醫(yī)療科技股份有限公司ImproClot血栓彈力圖儀，TEG試劑采用廣州陽普醫(yī)療科技股份有限公司活化凝血監(jiān)測試劑盒（凝固法），TEG血液標(biāo)本按說明書要求處理。將結(jié)果中的R值、K值、α角、MA值、CI記錄在案。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組，年齡27歲～37歲，平均年齡（32.32±5.22）歲，對照組，年齡27歲～37歲，平均年齡（31.85±5.65）歲，兩者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.4701，P=0.6392）。

2.1 實(shí)驗(yàn)組及對照組傳統(tǒng)凝血指標(biāo)和PLT計(jì)數(shù)比較

兩組比較，實(shí)驗(yàn)組APTT（t=4.546，P<0.0001）和PT（t=5.782，P<0.0001）都相對于正常對照組減小，兩組間的其他各項(xiàng)指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表1。

2.2 實(shí)驗(yàn)組及對照組間TEG指標(biāo)比較

相比對照組而言，實(shí)驗(yàn)組R值（t=10.36，P<0.0001）和K值（t=4.843，P<0.0001）均減少，而α角（t=4.710，P<0.0001）和CI（t=7.255，P<0.0001）均增高，兩組間MA并無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.379，P=0.1710），見表2。

3 討論

目前研究表明，傳統(tǒng)凝血功能檢查中的指標(biāo)有PT、TT、APTT、FIB、D-D等，TEG包括CI、R、K、α角和MA等指標(biāo)。MA反映的是血凝塊的最大硬度和強(qiáng)度，與PLT和FIB密切相關(guān)[10]。血凝塊強(qiáng)度的主要貢獻(xiàn)者為PLT（約占80%）和纖維蛋白（約占20%），所以MA值主要反映PLT的整體性能——數(shù)量和功能；而PLT計(jì)數(shù)僅計(jì)算單位體積血液中所含血小板的數(shù)目，并不涉及血小板的功能[11，12]。

宏觀層面上血栓前狀態(tài)或血液高凝狀態(tài)的婦女可能沒有臨床表現(xiàn)，或僅有非特異性臨床表現(xiàn)；但微觀層面上血液高凝可以導(dǎo)致孕婦的子宮-胎盤血流動力學(xué)劇變，引起子宮胎盤血管內(nèi)局部微血栓的形成，甚至導(dǎo)致胎盤梗死。由于局部血栓栓塞，胎盤血流量將顯著減少，這將造成胎兒缺血缺氧，進(jìn)而引起自發(fā)流產(chǎn)[13]。我們的研究結(jié)果也印證了這一理論。在我們的結(jié)果中，實(shí)驗(yàn)組的APTT、PT、R、K都要小于對照組的，與此同時(shí)實(shí)驗(yàn)組的α角和CI均要大于對照組的，說明實(shí)驗(yàn)組的血液高凝狀態(tài)比對照組要嚴(yán)重。但是，兩組之間MA值、PLT均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，兩組之間血小板血小板的數(shù)量和功能上并無區(qū)別。

綜上所述，早期先兆流產(chǎn)患者的血液相對于同孕周正常妊娠人群的高凝狀態(tài)也更明顯，但PLT整體性能上并無區(qū)別。

參考文獻(xiàn)

[1] 徐叢劍，華克勤.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)[M].4版.北京市朝陽區(qū)潘家園南里19號：人民衛(wèi)生出版社，2018：112-159.

[2] 謝幸，孔北華，段濤.婦產(chǎn)科學(xué)[M].9版.人民衛(wèi)生出版社，2018：16-98.

[3] GREER I A，AHARON A，BRENNER B，et al.Coagulation and placenta-mediated complications[J]. Rambam Maimonides Med J，2014，5（4）：e34.

[4] RYDZE R，DIXON K，GREELY J T，et al.Use of an Obstetric Balloon for Postabortion Hemorrhage With Disseminated Intravascular Coagulation[J].Obstet Gynecol，2015，126（5）：1019-1021.

[5] LEDERLE L，STEINAUER J E，MONTGOMERY A，et al.Obesity as a Risk Factor for Complications After SecondTrimester Abortion by Dilation and Evacuation[J]. Obstet Gynecol，2015，126（3）：585-592.

[6] 耿守孟，徐海滄，宮興基.血栓彈力圖在急危重癥病人中的應(yīng)用[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，51（5）：628-630.

[7] 李昀暉，王秋實(shí)，徐暢，等.足月單胎孕婦血栓彈力圖與常規(guī)凝血試驗(yàn)參考區(qū)間的建立及相關(guān)性分析[J].中國輸血雜志，2020，33（4）：332-335.

[8] BUNDHUN P K，SOOGUND M，HUANG F.Arterial/venous thrombosis，fetal loss and stillbirth in pregnant women with systemic lupus erythematosus versus primary and secondary antiphospholipid syndrome：a systematic review and meta-analysis[J].BMC Pregnancy Childbirth，2018，18（1）：212.

[9] 張彤，董夏昕，雷娜，等.血栓四項(xiàng)指標(biāo)與血栓彈力圖參數(shù)檢測對膿毒血癥合并彌散性血管內(nèi)凝血的早期診斷價(jià)值比較[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志；Shaanxi Medical Journal，2021，50（1）：100-102，110.

[10] KARLSSON O，SPORRONG T，HILLARP A，et al.Prospective longitudinal study of thromboelastography and standard hemostatic laboratory tests in healthy women during normal pregnancy[J].Anesth Analg，2012，115（4）：890-898.

[11] 袁芙蓉.血栓彈力圖在婦產(chǎn)科的應(yīng)用與發(fā)展[J].中醫(yī)藥管理雜志，2016，24（7）：79-81.

[12] GONZALEZ E，MOORE E E，MOORE H B. Management of TraumaInduced Coagulopathy with Thrombelastography[J].Crit Care Clin，2017，33（1）：119-134.

[13] SILVIS S M，LINDGREN E， HILTUNEN S，et al.Postpartum Period Is a Risk Factor for Cerebral Venous Thrombosis[J].Stroke，2019，50（2）：501-503.

基金項(xiàng)目：湖南省出生缺陷協(xié)同防治科技重大專項(xiàng)（2019SK1010）

通訊作者：胡俊，男，1966年7月生，本科，檢驗(yàn)輸血科主任技師，研究方向：臨床輸血技術(shù)。