慢性支氣管炎的中醫(yī)辨證論治及臨證要點(diǎn)

孫子凱

慢性支氣管炎（簡稱慢性支氣管炎）是臨床上常見的疾病之一，是由多種病因?qū)е碌臍夤堋⒅夤莛つぜ捌渲車M織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征。慢性支氣管炎發(fā)病率高，病情反復(fù)，可并發(fā)阻塞性肺氣腫，甚至肺動(dòng)脈高壓、肺心病，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量。臨床上將伴有氣道阻塞的慢性支氣管炎與肺氣腫以及小氣道的其他阻塞性病變等合稱為慢性阻塞性肺疾病。

慢性支氣管炎的病因極為復(fù)雜，至今還有許多因素不明。目前認(rèn)為，大氣污染、吸煙、病原體感染及過敏因素等與慢性支氣管炎的發(fā)病密切相關(guān).但發(fā)病后的機(jī)體免疫功能狀態(tài)直接和（或）間接影響慢性支氣管炎的發(fā)生和發(fā)展。因此探討慢性支氣管炎的中醫(yī)辨治，具有十分重要的意義。本病一般屬于中醫(yī)學(xué)咳嗽、喘證、痰飲等病范疇。中醫(yī)辨證一般分為風(fēng)寒襲肺證、表寒里熱證、外寒內(nèi)飲證、痰熱郁肺證、痰濕蘊(yùn)肺證、陰虛肺燥證、肺氣虛弱證、肺脾兩虛證、肺腎兩虛證9個(gè)證型。急性發(fā)作期以實(shí)證為主，其治主要在肺，治予祛邪利氣；臨床緩解期以虛證為主，緩則治其本，重在辨治本證，治在肺、腎。重視辨證，結(jié)合整體，靈活運(yùn)用；臨床辨痰是辨證的重要一環(huán)，注重肺、脾；喘辨虛實(shí)，也辨寒熱，實(shí)喘治肺，虛喘治腎，此為常法，不可執(zhí)一，臨床需靈活變通。

辨證論治

慢性支氣管炎急性發(fā)作期以實(shí)證為主，其治主要在肺，治予祛邪利氣，區(qū)別寒、熱、痰、氣、飲之不同，采用溫宣、清肅、化痰、化飲、理氣等法。臨床緩解期以虛證為主，緩則治其本，重在辨治本證，治在肺、脾、腎，培補(bǔ)攝納，針對臟腑病機(jī)，采用補(bǔ)肺、健脾、納腎、益氣、養(yǎng)陰等法。慢性遷延期，虛實(shí)夾雜，下虛上實(shí)者，當(dāng)分清主次，權(quán)衡標(biāo)本，適當(dāng)處理。

風(fēng)寒襲肺證 咳喘痰多，惡寒肢冷，痰稀薄、色白、多泡沫，痰易咳出。次癥：咽癢，不發(fā)熱或低熱，口不干渴，鼻塞，流清涕，尿清長。舌苔薄白，脈浮。治從疏風(fēng)散寒，宣肺。

擬方：三拗湯合杏蘇散加減。麻黃5g，杏仁10g，蘇葉10g，前胡10g，桔梗10g，陳皮6g，生姜3g，茯苓10g，生甘草5g。若咳嗽較盛者，加金沸草15g，紫菀10g，宣肺止咳；咽癢明顯者加蟬衣、防風(fēng)祛風(fēng)利咽；肢體酸痛者加羌活以疏風(fēng)活絡(luò)；鼻塞明顯者加辛夷宣通鼻竅；若寒痰阻肺可加半夏、橘紅、蘇子、白前等化痰順氣；若得汗而喘不平，可用桂枝加厚樸杏子湯，和營衛(wèi)、宣肺氣。

表寒里熱證 咳喘痰多，痰黃或白黏難咳出，發(fā)熱，惡風(fēng)。口干咽痛，有汗或無汗、口渴，便于尿黃，鼻塞流黃涕。苔薄白罩黃，舌邊紅，脈浮數(shù)。治從清熱解表，宣肺平喘。

擬方：麻杏石甘湯加味。麻黃6g，杏仁10g，生石膏30g（先下），甘草5g。若肺熱重可加黃芩、知母、魚腥草或加重石膏用量以清肺熱；里實(shí)熱結(jié)便秘者加涼膈散或用宣白承氣湯瀉火清金；風(fēng)熱表盛加金銀花、連翹解表清熱；痰多喘甚加葶藶子、射干瀉肺平喘；咳痰黃稠加瓜蔞、貝母清化肺熱；內(nèi)熱外寒，或肺有郁熱，風(fēng)寒束表，或表寒未解，內(nèi)已化熱，熱郁于肺，肺氣上逆，息粗鼻煽，胸部脹痛，痰黃黏稠，仍可用麻杏石甘湯加味；有汗重用石膏，無汗重用麻黃。

外寒內(nèi)飲證 氣喘，咳嗽，痰多稀薄，惡寒發(fā)熱，背冷無汗，渴不多飲或渴喜熱飲，面色青晦。舌苔白滑，脈弦緊。治從溫肺散寒，解表化飲，

擬方：小青龍湯加減。桂枝10g，白芍12g，干姜6g，炙麻黃5g，法半夏10g，細(xì)辛6g，五味子6g，甘草6g若痰鳴，咳喘不得臥者，加葶藶子、射干、款冬花瀉肺逐飲；煩躁面赤，嗆咳而咳黃痰者，加生石膏、蘆根清肺化痰；飲郁化熱，煩躁口渴，口苦者，減桂枝，加石膏（先煎）、黃芩、桑白皮；肢體酸痛者，加羌活、獨(dú)活；頭痛者，加白芷。

痰熱郁肺證 咳嗽氣粗，痰多黃稠，口干口苦，煩躁不安.大便秘結(jié)，小便短赤。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治從清泄肺熱化痰。

擬方：桑白皮湯加減。桑白皮10g，黃芩10g，貝母10g，焦山梔10g，杏仁10g，蘇子10g，半夏10g，黃連6g若身熱者加石膏、知母；痰多黏稠加海蛤殼，或黛蛤散；喘不能臥，痰涌便秘，酌加葶藶子、大黃、玄明粉；痰有腥味配魚腥草、薏苡仁、冬瓜仁、蘆根。

痰濕蘊(yùn)肺證 咳聲重濁，夜重日輕，痰黏量多，納少肢重，面部虛浮，納呆腹脹，便溏。舌淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈濡緩或滑。治從健脾燥濕，化痰降氣。

擬方：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。半夏10g，陳皮10g，茯苓10g，甘草5g，炒蘇子10g，炒白芥子6g，炒萊菔子10g，厚樸8g，杏仁10g。如痰濕較重，痰多，脘悶明顯，加厚樸、薏苡仁以加強(qiáng)燥濕化痰之力；若寒痰較重，痰黏白如沫，怕冷，加干姜、細(xì)辛溫肺化痰；如久病脾虛，神疲乏力，酌加黨參、太子參益氣健脾。

陰虛肺熱證 久咳無痰，或痰少難咳，鼻干咽燥，口干，痰中帶血絲，或聲音逐漸嘶啞，或午后潮熱，盜汗，口干，神疲。舌紅少津，苔薄而干或少苔，脈細(xì)弦數(shù)。治從滋陰潤肺，化痰止咳。

擬方：桑杏湯合沙參麥冬湯加減。桑葉10g，杏仁10g，南沙參12g，麥冬10g，花粉15g，玉竹10g，百合15g，川貝粉3g（另沖），阿膠珠12g。若燥熱現(xiàn)象明顯者，加知母、石膏清肺瀉熱；若津傷較甚者配玉竹、生地滋養(yǎng)肺陰；若咳嗽明顯者加紫菀、百部止咳；肺氣不斂，咳而氣促，加五味子、訶子以斂肺氣；陰虛潮熱，酌加生地黃、地骨皮、知母、銀柴胡、青蒿、鱉甲、胡黃連以清虛熱；陰虛盜汗，加烏梅、癟桃干、浮小麥?zhǔn)諗恐節(jié)?；熱傷血絡(luò)，痰中帶血，加丹皮、山梔、白茅根清熱止血。

肺氣虛弱證 咳聲無力，日重夜輕，多為單咳或間歇咳嗽，痰量少稀白。惡風(fēng)，自汗，易感冒。舌淡苔薄，脈細(xì)弱。治從補(bǔ)肺益氣。

擬方：玉屏風(fēng)散合補(bǔ)肺湯加減。生黃芪15g，黨參10g，防風(fēng)10g，白術(shù)10g，紫菀10g，五味子6g，熟地黃12g，陳皮10g，甘草5g。若咳痰稀薄，時(shí)覺形寒，為肺虛有寒，可加干姜溫中，便溏可合用參苓白術(shù)散；若進(jìn)食即便，便溏并有氣墜為中氣下陷，可加用補(bǔ)中益氣湯加減以升提下陷之氣。

肺脾兩虛 咳嗽痰多，色白黏膩或呈泡沫狀，短氣喘息，稍勞即著。怕風(fēng)易汗，脘痞納少，倦怠乏力。舌質(zhì)偏淡，苔薄膩或濁膩，脈細(xì)滑。治從健脾化痰，益肺降氣。

擬方：六君子湯加減。黨參10g，茯苓10g，法半夏10g，陳皮10g，白術(shù)10g，紫蘇子10g，薏苡仁15g，干姜5g，五味子6g，川桂枝6g，甘草5g。若痰多、胸滿不能平臥者，加葶藶子瀉肺祛痰；肺虛及脾，易汗，短氣乏力，痰量不多者，加炙黃芪以健脾益氣。

肺腎兩虛 呼吸淺短難續(xù)，聲低氣怯，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰白如沫，咳吐不利，胸悶心慌，形寒汗出，或腰膝酸軟，小便清長，或尿有余瀝。舌淡或暗紫，脈沉細(xì)數(shù)無力，或有結(jié)代。治從補(bǔ)肺納腎，降氣平喘。

擬方：補(bǔ)肺湯合七味都?xì)馔杓訙p。生曬參9g，炙黃芪15g，五味子10g，熟地10g，紫菀10g，款冬花10g，桑白皮10g，山萸肉10g，淮山藥12g，蘇子10g，茯苓10g。若肺虛有寒，怕冷，舌質(zhì)淡，加肉桂（后下）3g，干姜6g，紫石英15g，溫肺散寒；偏肺陰不足，口咽干燥，面赤心煩，可加百合、南北沙參、玉竹等養(yǎng)陰清肺；偏腎陰虛，手足心熱，潮熱盜汗可加煅龍牡、癟桃干以潛陽斂汗；若真陰衰竭，陰不斂陽，氣失攝納，則喘急，面紅，咽干煩躁，潮熱，酌加功勞葉、銀柴胡、青蒿、地骨皮、知母以清虛熱；痰中帶血加丹皮、藕節(jié)、山梔、白茅根清熱止血；咳吐黃痰加黃芩、海蛤粉清肺化痰。痰濁明顯，咳痰量多，色白，苔膩，加厚樸、杏仁、白芥子宣化痰濕；心血瘀阻，頸脈動(dòng)甚，面唇發(fā)紺明顯，加當(dāng)歸、川芎、紅花、丹參以活血通脈。汗出如油，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)為戴陽，可加重山萸肉用量，并加生龍骨、生牡蠣等潛鎮(zhèn)藥。

臨證要點(diǎn)

急則治標(biāo)，緩則治本 發(fā)作期治其標(biāo)，緩解期治其本。緩解期患者多表現(xiàn)為正氣不足。正氣不足常表現(xiàn)為氣、血、陰、陽失調(diào)，五臟虛損，而五臟之中尤與肺、脾、腎三臟關(guān)系密切，故在補(bǔ)益肺、脾、腎方面，可以充分發(fā)揮中醫(yī)特色。正虛邪實(shí)者，標(biāo)本兼顧。標(biāo)實(shí)者，根據(jù)病邪的性質(zhì)，分別采取祛邪宣肺，降氣化痰（溫化、清化），溫陽利水（通陽、淡滲）等法。本虛者，當(dāng)以益氣補(bǔ)肺，健脾益腎，或氣陰兼顧，或陰陽相兼。

重視辨證，結(jié)合整體，靈活運(yùn)用 中醫(yī)辨證是中醫(yī)臨床診療之精髓，對于慢性支氣管炎也不例外，但臨床所見證型并非那樣單純易辨，往往虛實(shí)夾雜，真假難辨，復(fù)合兼證比較多見。比如慢性支氣管炎久咳，晨起痰黃，之后痰黏白，咳痰既久雖有痰熱，必兼有氣虛，所以清肺化痰往往不應(yīng)，而健脾清肺則相得益彰，事半功倍，臨床常用黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、薏苡仁等健脾之品加人清肺化痰藥。

另外，對于年老體弱的慢性支氣管炎患者，在急性發(fā)作期雖然臨床表現(xiàn)為中醫(yī)痰熱蘊(yùn)肺證型，如果用清肺化痰藥，往往事與愿違，出現(xiàn)反胃、胃口不好，吃不下東西，有的患者還出現(xiàn)腹瀉等，如何有效地發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，既能改善咳、喘、痰等癥狀，又能有效地改善其他癥狀，是臨床醫(yī)生思考的問題。

實(shí)際上，這些慢性支氣管炎患者常常合并脾胃虛弱，胃口不佳，而清肺化痰藥性屬苦寒，容易敗胃，影響脾胃的消化，許多清熱藥還有滑腸、潤腸作用，亦引起腹瀉等。所以臨證根據(jù)辨證，在清肺化痰時(shí)，往往加入健脾和胃藥，如薏苡仁、懷山藥、陳皮等。而對痰黃日久者，則治從健脾益氣為主，用四君子湯，稍加清化之品即可，堅(jiān)持長期調(diào)理，才能收功。同時(shí)注意證的演變轉(zhuǎn)化，慢性支氣管炎表證已解，咳嗽不止者，為表邪入里；痰南白變黃稠，為由寒化熱，痰由黃稠變稀白，為南熱轉(zhuǎn)寒；痰由多變少，咳出不爽者，多為濕痰化燥。

重視辨痰，注重肺脾 臨床辨痰是中醫(yī)辯證的重要一環(huán)，咳而少痰的多屬燥熱、氣火、陰虛；痰多的多屬痰濕、痰熱、虛寒；痰白而稀的屬寒；痰白而稠厚易出的屬濕，痰黃而稠的屬熱；痰白質(zhì)黏者屬陰虛、燥熱；痰白清稀，透明呈泡沫樣屬虛、屬寒；咯吐血痰，多為肺熱或陰虛；有熱腥味或腥臭氣的為痰熱，味甜者屬痰濕，味成者屬腎虛。

痰有量多、量少、黏稠、稀薄、黃痰、白痰之分，量多宜縮痰，門果、射干有良效；黏稠宜稀釋，海浮石、桔梗為代表；黃痰宜清熱；白痰宜燥濕；稀薄量多或吐涎沫者宜三子養(yǎng)親湯。痰多其標(biāo)在肺，其治在脾。若晨起咳嗽痰多，或者飯后痰多則屬脾虛，宜六君子湯加干姜。

有些患者病情復(fù)雜，例如肺陰既虛，脾陽又虧，溫燥則傷肺，清潤又礙脾，若咳嗽痰稀，咽燥脈細(xì)數(shù)又兼納呆便溏，宜治脾為先，佐以養(yǎng)肺，脾得健運(yùn)，津液上輸于肺，使肺得濡養(yǎng)。若咳吐膿痰，痰中帶血，咽燥口干，舌質(zhì)紅、苔糙黃或有裂紋，為陰傷肺燥，雖便溏納呆，而以治肺為先，佐以健脾。如一咳便有痰者，屬脾濕盛而痰滑也，宜南星、半夏、皂角灰之類燥之。如連咳數(shù)聲而咳痰不爽者，屬肺燥，宜杏仁、蘇子、麥冬、花粉、知母之類潤之。因咳而有痰者，咳為重，主治在肺；因痰而致咳者，痰為重，主治在脾。

喘辨虛實(shí)，也辨寒熱 慢性支氣管炎喘證首先應(yīng)分清屬虛屬實(shí)還是虛實(shí)夾雜。實(shí)喘者一般呼吸深長有余，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈象有力而滑，且體質(zhì)一般較為壯實(shí)；虛喘者咳喘反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，其呼吸微弱淺表，呼多吸少，慌張氣怯，面色蒼白或青灰，時(shí)冷汗自出，舌質(zhì)淡，脈象多沉細(xì)無力，且體質(zhì)一般較差，形瘦無華。

喘證亦有寒熱之分。寒者有外寒內(nèi)寒之不同：外寒系誘發(fā)喘證發(fā)作的主要原因，常表現(xiàn)為惡寒、發(fā)熱、身痛等癥；內(nèi)寒多因陽虛（主要為腎陽虛），或兼有水飲內(nèi)停，而出現(xiàn)形寒肢冷、痰清量多稀白、便溏、尿清或面浮肢腫等癥狀。熱喘多屬實(shí)熱之證，每見喘促、痰黃、舌紅、苔黃，或便結(jié)、尿赤、口渴飲冷等，脈象多滑數(shù)有力

實(shí)喘治肺，虛喘治腎，此為常法，不可執(zhí)一，臨床需靈活變通：咳喘日久南肺及腎，肺腎兩虛，當(dāng)肺腎同治，宜用補(bǔ)肺湯、大補(bǔ)元煎加減

腎虛至重，癥見虛喘欲脫、動(dòng)則尼旌、腰酸肢冷者則予以大補(bǔ)元煎、參附湯加減，可加入熟地、紫石英、沉香、紫河車、坎臍等溫腎益氣。若虛喘在肺為主，治以人參蛤蚧散化裁，肺腎兼顧；若痰稀多沫，屬腎陽虛，治從溫納，予腎氣丸；若痰少色黃，多屬陰虛痰熱，治宜平降，予金水六君煎.前人以熟地能填補(bǔ)腎氣而化無形之痰，謂其最能消虛痰。若腎之氣虛及陽，心腎陽虛，水氣凌心。癥見面浮肢腫，心悸頭暈，動(dòng)則喘促，肢冷畏寒，則宜真武湯合苓桂術(shù)甘湯溫陽化飲。