腸炎沙門菌致關(guān)節(jié)膿腫1例

李玲 馬永峰 杜葉平 賈沛洲 靳志勇

[摘要]回顧收住入院的1例腸炎沙門菌感染致關(guān)節(jié)膿腫患者的臨床資料，并對(duì)診斷過程進(jìn)行相關(guān)分析。部分患者感染腸炎沙門菌的臨床表現(xiàn)不典型，因此，當(dāng)患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫脹疼痛時(shí)，臨床應(yīng)及時(shí)采集血液、骨髓或局部標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)以明確病原菌。體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果提示喹諾酮類抗菌藥物敏感，然而患者使用該藥可能無(wú)效，需及時(shí)調(diào)整抗菌藥物。腸炎沙門菌感染引起化膿性骨關(guān)節(jié)感染的情況較為少見，容易引起誤診誤治，早期確診和藥敏試驗(yàn)是治療成功的基礎(chǔ)。可根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇不同的抗生素治療，為今后診療腸炎沙門菌感染致關(guān)節(jié)膿腫提供一定的參考。[關(guān)鍵詞]腸炎沙門菌;關(guān)節(jié)膿腫;感染性;藥敏試驗(yàn)

[中圖分類號(hào)] R516.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? [文章編號(hào)]2095-0616（2021）22-0238-04

Study on one case of joint abscess caused by salmonella enteritidis

LI? Ling?? MA? Yongfeng?? DU? Yeping?? JIA? Peizhou?? JIN? Zhiyong

Department of Clinical Laboratory， 985th Hospital ofThe Joint Logistic Support Force， Shanxi， Taiyuan 030001， China

[Abstract] This paper reviewed the clinical data of one case of joint abscess caused by salmonella enteritidis infection admitted to our hospital， and analyzed the diagnostic process in relation to the case. Some patients had atypical clinical manifestations of Salmonella enterica infection. Therefore， when patients presented with unexplained fever and joint pain and swelling， the blood， bone marrow or local specimens should be collected promptly for bacterial culture to clarify the pathogenic bacteria. The results of drug sensitivity test in vitro suggested that quinolones antibacterial drugs had a certain of sensitivity， however， they may be ineffective for patients， and therefore， antibacterial drugs should be adjusted in time. Salmonella enteritidis infection resulting in septic osteoarthritis infection is rare and prone to misdiagnosis and mistreatment， and therefore， early confirmation of diagnosis and drug sensitivity test is the basis of successful treatment. The selection of different antibiotic courses according to the drug sensitivity test can provide some reference for the future diagnosis and treatment of joint abscess caused by salmonella enteritidis infection.

[Key words] Salmonella enteritidis; Joint abscess; Infectivity; Drug sensitivity test

沙門菌屬是腸桿菌科中的一個(gè)菌屬，其有2600多個(gè)血清型，是危害人類和動(dòng)物健康的重要致病菌。腸炎沙門菌是沙門菌屬的一個(gè)血清型，屬于無(wú)宿主特異性而有侵害性的病原菌之一，主要通過污染食品和水源的方式感染宿主，從而引起胃腸炎、敗血癥、菌血癥和腸熱癥。在其疾病過程中或恢復(fù)期引起化膿性骨關(guān)節(jié)感染的情況較為少見，腸炎沙門菌感染導(dǎo)致骨髓炎的情況更是罕見[1-4]。經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，回顧2020年3月收住入院的1例腸炎沙門菌感染致關(guān)節(jié)膿腫患者的臨床資料，對(duì)診斷過程進(jìn)行分析，探討腸炎沙門菌感染致關(guān)節(jié)膿腫的診斷方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

患者，男，26歲，因“雙髖關(guān)節(jié)疼痛3月余，雙膝關(guān)節(jié)腫痛2月余”入院。患者于入院3月前出現(xiàn)雙髖關(guān)節(jié)疼痛伴輕度活動(dòng)受限，未住院。2月前出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛伴明顯活動(dòng)受限。2020-03-18收入我院骨科。入院查體：雙髖部壓痛，局部未觸及異常活動(dòng)及骨擦感，縱向叩擊痛陽(yáng)性，“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性，雙髖關(guān)節(jié)活動(dòng)略受限，右膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)可，局部輕度壓痛，皮溫不高，未見明顯腫脹，左膝關(guān)節(jié)腫脹明確，局部壓痛（+++），浮髕試驗(yàn)（++），皮溫高，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，活動(dòng)度：90°～135°，雙踝關(guān)節(jié)及各足各趾活動(dòng)正常，下肢皮膚感覺正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在，末梢血運(yùn)良好。給予行雙髖關(guān)節(jié)共振成像（MRI）檢查，提示：雙側(cè)股骨頭異常信號(hào)影，考慮股骨頭缺血壞死（中期）。2020-03-26行左膝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)，關(guān)節(jié)液送一般細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)回報(bào)示：腸炎沙門菌感染?；?yàn)血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)目6.72×109/L、中性粒細(xì)胞百分比68.10%、淋巴細(xì)胞百分比22.30%、嗜酸細(xì)胞百分?jǐn)?shù)0.01%，降鈣素原0.01 ng/ml，CRP 定量134.12 mg/L，β-D-葡聚糖10.00 pg/ml，G-脂多糖<5 pg/ml，肥達(dá)試驗(yàn)結(jié)果： O 型傷寒1∶160陽(yáng)性↑、H 型傷寒1∶160陽(yáng)性↑。抗 SS-A 陽(yáng)性、抗 SS-B 弱陽(yáng)性、抗 Ro-52弱陽(yáng)性、抗核抗體∶抗顆粒型為1∶320。給予敏感抗生素乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液抗感染治療。體溫波動(dòng)于37.5～38.5℃。2020-04-01關(guān)節(jié)液培養(yǎng)檢出腸炎沙門菌，肥達(dá)試驗(yàn)結(jié)果：O 型傷寒1∶80陽(yáng)性↑、H 型傷寒1∶80陽(yáng)性↑。2020-04-03日經(jīng)院內(nèi)會(huì)診后以“沙門氏菌感染”轉(zhuǎn)入我院感染科，更改為莫西沙星抗感染，膝關(guān)節(jié)腔持續(xù)沖洗等治療，1周后患者體溫仍波動(dòng)于37.5～39.2℃，伴畏寒，化驗(yàn)血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)目6.50×109/L、中性粒細(xì)胞百分比74.41%、淋巴細(xì)胞百分比16.32%、嗜酸細(xì)胞百分?jǐn)?shù)0.60%。2020-04-09關(guān)節(jié)液培養(yǎng)檢出腸炎沙門菌。2020-4-11根據(jù)藥敏試驗(yàn)加用亞胺培南西司他丁、頭孢吡肟等抗感染治療，在治療過程中發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)術(shù)后引流管引流不暢，對(duì)抗感染治療結(jié)果會(huì)有影響，立刻更換新的引流管。2020-04-17髖關(guān)節(jié)核磁：考慮骨髓炎?；?yàn)血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)目1.49×109/L、中性粒細(xì)胞百分比57.00%、淋巴細(xì)胞百分比38.90%、嗜酸細(xì)胞百分?jǐn)?shù)0.01%，降鈣素原1.57 ng/ml， CRP 定量76.95 mg/L，β-D-葡聚糖10.00 pg/ml， G-脂多糖<5 pg/ml。骨髓培養(yǎng)檢出腸炎沙門菌，診斷沙門氏菌感染化膿性骨髓炎。患者體溫持續(xù)高溫，最高達(dá)40℃。2020-04-20關(guān)節(jié)液培養(yǎng)結(jié)果無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，肥達(dá)試驗(yàn)結(jié)果：O 型傷寒1∶40陽(yáng)性↑、H 型傷寒1∶40陽(yáng)性↑。2020-04-26化驗(yàn)血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)目5.14×109/L、中性粒細(xì)胞百分比57.34%、淋巴細(xì)胞百分比25.70%、嗜酸細(xì)胞百分?jǐn)?shù)0.84%，降鈣素原0.48 ng/ml，CRP 定量8.16 mg/L，患者體溫恢復(fù)正常?；颊咦≡浩陂g7次血培養(yǎng)、3次便培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。骨髓再次培養(yǎng)結(jié)果陰性?；颊唧w溫恢復(fù)正常，病情趨于平穩(wěn)。因患者家屬提出轉(zhuǎn)院需求，2020-04-26患者轉(zhuǎn)院治療。出院診斷：腸炎沙門菌感染;左膝關(guān)節(jié)化膿性感染;左側(cè)股骨遠(yuǎn)端，脛骨近端骨髓炎;雙側(cè)股骨頭壞死;干燥綜合征;痛風(fēng)。

1.2方法

1.2.1試劑與儀器細(xì)菌檢定儀法、血培養(yǎng)儀、血培養(yǎng)瓶（生產(chǎn)批號(hào)：20191119）購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司，血平板（生產(chǎn)批號(hào)：20200120B）、中國(guó)藍(lán)（生產(chǎn)批號(hào)：20200115B）均購(gòu)自鄭州安圖綠科生物工程有限公司，SS 平板、克氏雙糖鐵瓊脂為科室自配試劑。細(xì)菌鑒定板條32GN（生產(chǎn)批號(hào)：10075556540）、藥敏板條 G-GLSI（12）（生產(chǎn)批號(hào)：10086675895）均為法國(guó)生物梅里埃公司產(chǎn)品，抗菌藥敏紙片（生產(chǎn)批號(hào)：2133049）購(gòu)自?shī)W克歐德有限公司。細(xì)菌微量生化反應(yīng)管（生產(chǎn)批號(hào)：20180601）購(gòu)自杭州濱和微生物試劑有限公司，志賀氏菌診斷血清（生產(chǎn)批號(hào)：20180601）、沙門氏菌屬診斷血清（生產(chǎn)批號(hào)：20180701）均購(gòu)自寧波天潤(rùn)生物藥業(yè)有限公司。

1.2.2菌株分離培養(yǎng)采集患者血液、關(guān)節(jié)腔膿液、

骨髓接種至血培養(yǎng)瓶，血培養(yǎng)儀報(bào)陽(yáng)后，分別接種血平板、中國(guó)藍(lán)、SS 平板，35℃培養(yǎng)24 h，從 SS 平板上直接挑取單個(gè)可疑菌落，接種在克氏雙糖鐵瓊脂培養(yǎng)基上，35℃培養(yǎng)24 h，用法國(guó)生物梅里埃公司鑒定板條進(jìn)行生化鑒定，生化鑒定為沙門菌再做血清凝集試驗(yàn)。

1.2.3沙門菌血清學(xué)試驗(yàn)經(jīng)生化鑒定為沙門菌屬后，當(dāng)即進(jìn)行血清學(xué)分型試驗(yàn)。于潔凈玻片上滴1滴 O 多價(jià)血清（A-F），然后取少量被檢菌苔與血清混勻，輕輕搖動(dòng)玻片，1 min 內(nèi)肉眼判斷結(jié)果，觀察是否有凝集情況，同時(shí)在玻片上另一處滴1滴生理鹽水，和菌落研磨成乳狀做陰性對(duì)照。若被 O 多價(jià)血清（A-F）凝集，再逐個(gè)做 O 因子血清凝集試驗(yàn)，用同樣的方法逐個(gè)檢測(cè) H 抗原的第1相和第2相，與沙門菌抗原表進(jìn)行對(duì)照，檢索出血清型。

采集患者血清進(jìn)行肥達(dá)試驗(yàn)，用已知的傷寒桿菌 O、H 抗原和甲型、乙型副傷寒桿菌 H 抗原，與待測(cè)清做試管凝集試驗(yàn)，以測(cè)定血清中有無(wú)相應(yīng)抗體存在。

1.2.4藥敏試驗(yàn)按照2020版美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）的藥敏試驗(yàn)指南[5]，采用稀釋法藥敏試驗(yàn) MIC 法對(duì)菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

1.2.5質(zhì)控菌株 ATCC25922大腸埃希菌。

2結(jié)果

2.1菌株生長(zhǎng)情況

被檢菌株革蘭染色為陰性桿菌，無(wú)芽孢，無(wú)莢膜。在血平板上呈灰白色、光滑菌落，在中國(guó)藍(lán)、 SS 平板等選擇性培養(yǎng)基上，菌落不分解乳糖呈透明或半透明、邊緣整齊， SS 平板部分菌落產(chǎn)生硫化氫，在菌落中央呈黑色?？耸想p糖鐵瓊脂培養(yǎng)基上斜面紅色底層黃色產(chǎn)氣，硫化氫陽(yáng)性。見圖1～3。

2.2細(xì)菌生化鑒定結(jié)果

細(xì)菌微量生化反應(yīng)管試驗(yàn)：乳糖陰性、蔗糖陰性、硫化氫陽(yáng)性、苯丙氨酸脫氨酶陰性、尿素酶陰性、賴氨酸脫羧酶和枸櫞酸鹽陽(yáng)性。被檢菌株動(dòng)力陽(yáng)性、氧化酶試驗(yàn)陰性。應(yīng)用法國(guó)生物梅里埃公司細(xì)菌鑒定板條32 GN 進(jìn)行細(xì)菌鑒定，經(jīng) ATB Expression 細(xì)菌鑒定儀分析鑒定為沙門菌屬，系統(tǒng)鑒定評(píng)語(yǔ)為“好的鑒定結(jié)果”。

2.3血清學(xué)試驗(yàn)結(jié)果

血清學(xué)試驗(yàn) O 抗原多價(jià)血清（A-F）不凝集。將菌懸液100℃隔水加熱30 min 后，O 抗原多價(jià)血清（A-F）凝集反應(yīng)肉眼觀察不明顯。制作高濃度菌懸液（呈乳白色），100℃隔水加熱30 min 后，離心取沉淀，再次進(jìn)行血清學(xué)凝集，O 抗原多價(jià)血清（A-F）出現(xiàn)肉眼可見明顯的凝集反應(yīng)。O1、O9、 O12、Hg、Hm 抗原凝集，與沙門菌抗原表進(jìn)行對(duì)照，檢索血清型為腸炎沙門菌。

將被檢菌株進(jìn)行3次傳代后再次進(jìn)行血清學(xué)凝集試驗(yàn)，O 抗原多價(jià)血清（ A-F）出現(xiàn)肉眼可見明顯的凝集反應(yīng)， O1、O9、O12、Hg、Hm 抗原凝集。

肥達(dá)試驗(yàn)結(jié)果：第一周 O 型傷寒1∶160陽(yáng)性↑、H 型傷寒1∶160陽(yáng)性↑;第二周 O 型傷寒1∶80陽(yáng)性↑、H 型傷寒1∶80陽(yáng)性↑;第三周 O 型傷寒1∶40陽(yáng)性↑、H 型傷寒1∶40陽(yáng)性↑。

2.4藥敏試驗(yàn)結(jié)果

氨芐西林、替卡西林、阿莫西林/克拉維酸鉀、替卡西林、哌拉西林耐藥。一、二、三代頭孢藥敏試驗(yàn)均耐藥，四代頭孢吡肟藥敏試驗(yàn)敏感。氨基糖苷類抗生素阿米卡星、慶大霉素藥敏試驗(yàn)敏感。哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南、四環(huán)素、氨曲南、頭孢哌酮/舒巴坦敏感。萘啶酸藥敏試驗(yàn)?zāi)退帲醴承?、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星體外藥敏試驗(yàn)敏感。提示臨床用喹諾酮類藥物治療該菌可能無(wú)效或延遲反應(yīng)。

3討論

腸炎沙門菌屬于無(wú)宿主特異性而有侵害性的病原菌之一，宿主包括人和各種動(dòng)物。該菌不僅能引起家禽病死，造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失，而且被污染的家禽產(chǎn)品作為腸炎沙門氏菌的攜帶者，會(huì)嚴(yán)重危害人類健康。由腸炎沙門氏菌引起的急性胃腸炎（食物中毒），在世界各國(guó)均有增加的趨勢(shì)，已成為國(guó)際公共衛(wèi)生的一個(gè)重要問題。腸炎沙門菌感染并發(fā)癥包括腸道外部的局灶性感染，如病變部位的感染為化膿性炎癥，則有不同程度的組織壞死及膿腫形成。本病例患有干燥綜合征及視神經(jīng)炎、長(zhǎng)期大劑量激素沖擊治療病史，導(dǎo)致股骨頭壞死，其沙門氏菌感染化膿性骨髓炎診斷明確。機(jī)體免疫力低下，感染腸炎沙門菌，并遷徙至關(guān)節(jié)、骨髓，是引起化膿性關(guān)節(jié)炎，從而導(dǎo)致急性骨髓炎的主要原因之一[6-8]，因此，及時(shí)準(zhǔn)確的細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)，是臨床采用合理抗菌藥物治療的關(guān)鍵[9-12]。

隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，質(zhì)譜儀、細(xì)菌鑒定儀等先進(jìn)儀器設(shè)備的發(fā)明極大提高了實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)能力，但這些儀器設(shè)備目前只能鑒定到沙門菌屬，具體的型別還需要進(jìn)行血清學(xué)凝集試驗(yàn)[13-15]。沙門菌屬的抗原結(jié)構(gòu)主要有菌體抗原、鞭毛抗原，按照表面抗原 O 抗原和 H 抗原的組合將沙門菌各個(gè)血清型編列成為抗原表，沙門菌屬血清型別已超過2500個(gè)。由于部分腸炎沙門菌會(huì)受到表面抗原的干擾，在細(xì)菌鑒定過程中用菌懸液直接進(jìn)行血清學(xué)試驗(yàn)會(huì)出現(xiàn)不凝集的情況，分析原因可能為沙門菌有 Vi、M、5等3種表面抗原，阻礙 O 抗原與相應(yīng)抗血清凝集，造成試驗(yàn)結(jié)果假陰性，對(duì)于此類細(xì)菌，將高濃度菌懸液加熱后即可破壞其表面抗原。將被檢菌株進(jìn)行3次傳代后再次進(jìn)行血清學(xué)凝集試驗(yàn)，O 抗原多價(jià)血清（A-F）出現(xiàn)肉眼可見明顯的凝集反應(yīng)， O1、O9、O12抗原凝集， Hg、Hm 抗原凝集，分析原因?yàn)樯抽T菌屬表面抗原不穩(wěn)定，多次傳代后容易丟失。因此，檢驗(yàn)人員在細(xì)菌鑒定過程中，需耐心細(xì)致，在出現(xiàn)沙門菌屬 O 抗原多價(jià)血清（A-F）不凝集的情況時(shí)，應(yīng)對(duì)待測(cè)菌株進(jìn)行加熱處理或是多次傳代后再次進(jìn)行血清學(xué)凝集試驗(yàn)，以防出現(xiàn)誤診誤治。

感染沙門菌后需每周復(fù)查一次，動(dòng)態(tài)觀察肥達(dá)反應(yīng)。患者肥達(dá)試驗(yàn)結(jié)果：第一周 O 型傷寒1∶160陽(yáng)性↑、H 型傷寒1∶160陽(yáng)性↑;第二周 O 型傷寒1∶80陽(yáng)性↑、H 型傷寒1∶80陽(yáng)性↑;第三周 O 型傷寒1∶40陽(yáng)性↑、H 型傷寒1∶40陽(yáng)性↑。第二、三周結(jié)果降低。分析原因：①患者有自身免疫?。ɑ颊呖?SS-A 陽(yáng)性、抗 SS-B 弱陽(yáng)性、抗 Ro-52弱陽(yáng)性、抗核抗體∶抗顆粒型為1∶320），應(yīng)用了免疫抑制劑（如腎上腺皮質(zhì)激素），對(duì)肥達(dá)試驗(yàn)結(jié)果造成影響;②一般情況下，患傷寒、副傷寒時(shí)，患者在發(fā)病后1～2周內(nèi)血液中會(huì)出現(xiàn)特異性抗體，并且隨著病程延長(zhǎng)而效價(jià)漸升，第4周可達(dá)峰值，后逐漸降低，本例患者結(jié)果降低有可能是入院時(shí)特異性抗體已達(dá)峰值，隨著病程發(fā)展趨于平穩(wěn)。

藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示左氧氟沙星藥敏試驗(yàn)敏感，使用乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液抗感染治療效果不佳，加做萘啶酸藥敏試驗(yàn)后結(jié)果提示耐藥。分析原因：萘啶酸術(shù)第一代喹諾酮類抗菌藥，在萘啶酸耐藥的情況下，左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等喹諾酮類藥物體外試驗(yàn)敏感，但在患者體內(nèi)使用可能無(wú)效，因此，需及時(shí)更換抗菌藥物。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌素為亞胺培南西司他丁、頭孢吡肟等進(jìn)行抗感染治療10 d 后患者體溫才恢復(fù)正常。使用亞胺培南西司他丁、頭孢吡肟等抗感染治療的初期，其治療效果不佳，分析原因：①與患者處于骨髓炎急性期有關(guān)（白細(xì)胞減少癥指外周血白細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)持續(xù)<4.0×109/L。白細(xì)胞減少癥最常見的表現(xiàn)是發(fā)燒、寒戰(zhàn)、胃寒、發(fā)抖、咽喉疼痛、肺炎、急性骨髓炎、皮膚癤腫，任何部位的感染都有可能出現(xiàn)。本例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)為1.49×109/L）;②患者因自身免疫病大劑量使用激素后，身體狀況差，自身免疫力低;③膝關(guān)節(jié)引流管堵塞，造成膝關(guān)節(jié)積液引流不暢，導(dǎo)致療效不佳;④考慮與膝關(guān)節(jié)血運(yùn)差、位置特殊、骨頭滲透性差有關(guān)[16]。

本報(bào)道提示，由于部分患者感染腸炎沙門菌臨床表現(xiàn)不典型，當(dāng)出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、關(guān)節(jié)或局部腫脹疼痛時(shí)，應(yīng)及時(shí)查找病原，采集血液、骨髓或局部標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌鑒定及藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行治療，改善預(yù)后。

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（收稿日期：2020-09-28）