椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛在瘢痕子宮陰道分娩中的應(yīng)用與效果

林淑芬 康秀蘭 吳惠琛

[摘要]目的探討椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛在瘢痕子宮陰道分娩中的應(yīng)用與效果。方法選擇廣東醫(yī)科大學(xué)順德婦女兒童醫(yī)院（佛山市順德區(qū)婦幼保健院）在2019年1月至2020年12月收治的70例瘢痕子宮產(chǎn)婦為研究對(duì)象，依照是否采取鎮(zhèn)痛措施分成兩組。其中35例瘢痕子宮采用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛為觀察組，另外35例瘢痕子宮不采取鎮(zhèn)痛措施為對(duì)照組，比較兩組產(chǎn)婦的第1產(chǎn)程、第2產(chǎn)程、疼痛情況以及分娩結(jié)局。結(jié)果觀察組第1產(chǎn)程時(shí)間和第2產(chǎn)程時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）;觀察組自然分娩率為94.29%，明顯高于對(duì)照組的85.00%，轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率為5.71%明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）;隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，觀察組實(shí)施鎮(zhèn)痛后 VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。結(jié)論瘢痕子宮產(chǎn)婦采用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，不僅能減輕分娩疼痛，而且能加快產(chǎn)程進(jìn)展，降低轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛;瘢痕子宮;陰道分娩;產(chǎn)程時(shí)間;分娩結(jié)局;鎮(zhèn)痛效果

[中圖分類號(hào)] R714.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? [文章編號(hào)]2095-0616（2021）22-0083-04

Application and effect of intraspinal analgesia in vaginal delivery of parturients with cicatricial uterus

LIN? Shufen?? KANG? Xiulan?? WU? Huichen

Delivery Room， Shunde Women and Children's Hospital of Guangdong Medical University （Maternal and Child Healthcare Hospital of Shunde District of Foshan City）， Guangdong， Foshan 528300， China

[Abstract] Objective To explore the application and effect of intraspinal analgesia in vaginal delivery of parturients with cicatricial uterus. Methods A total of 70 parturients with cicatricial uterus treated in Shunde Women and Children's Hospital of Guangdong Medical University （Maternal and Child Healthcare Hospital of Shunde District of Foshan City） from January 2019 to December 2020 were selected as the research objects， and were divided into two groups according to whether analgesic measures were taken or not.35 patients with cicatricial uterus who were treated with intraspinal analgesia were selected as the observation group， and the other 35 patients with cicatricial uterus who did not treated with analgesia were selected as the control group. The first stage of labor， the second stage of labor， pain and delivery outcomes of the two groups were compared. Results The first stage of labor and the second stage of labor in the observation group were significantly shorter than those in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. The natural delivery rate in observation group was 94.29%， which was significantly higher than that in control group （85.00%）， and the rate of conversion to cesarean section was 5.71%， which was significantly lower than that in control group， with statistically significant differences （P <0.05）. With the progress of labor， the Visual Analogue Scale （VAS） score of the observation group Lower than that in the control group， with statistically significant difference （P <0.05）. Conclusion Intraspinal analgesia can not only relieve labor pain， but also accelerate the progress of labor and reduce the rate of conversion to cesarean section， which is worthy of popularization and application.

[Key words] Intraspinal analgesia; Cicatricial uterus; Vaginal delivery; Labor time; Delivery outcome; Analgesic effect

瘢痕子宮主要是因剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮畸形矯形術(shù)等對(duì)女性子宮肌造成損傷后形成[1]。近年來，隨著二孩政策的開放，使得瘢痕子宮再次妊娠孕婦的數(shù)量逐漸增多。但是，對(duì)于該類產(chǎn)婦來講，若是再次妊娠時(shí)選擇剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩，尤其高齡產(chǎn)婦，則會(huì)對(duì)母嬰的生命安全造成更大的威脅[2-3]。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)的相關(guān)指南表明，產(chǎn)婦再次妊娠引導(dǎo)試產(chǎn)中，采用硬膜外麻醉相對(duì)可靠，不會(huì)有較高不良反應(yīng)發(fā)生率，不僅能夠降低產(chǎn)婦因選擇再次剖宮產(chǎn)所出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，還能減少對(duì)產(chǎn)婦造成的傷害[4-5]?；诖?，本研究主要將2019年1月至2020年12月，在我院進(jìn)行陰道分娩的瘢痕子宮產(chǎn)婦作為研究的對(duì)象，采用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩方式后，對(duì)其應(yīng)用效果進(jìn)行探析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇廣東醫(yī)科大學(xué)順德婦女兒童醫(yī)院（佛山市順德區(qū)婦幼保健院）在2019年1月至2020年12月收治的70例瘢痕子宮產(chǎn)婦為研究對(duì)象，依照在分娩中是否采取鎮(zhèn)痛措施分成兩組。其中35例瘢痕子宮采用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛為觀察組，另外35例瘢痕子宮不采取鎮(zhèn)痛措施，作為對(duì)照組，其中觀察組產(chǎn)婦年齡23～41歲，平均（29.5±3.0）歲，孕齡36～42周，平均（38.5±1.0）周;對(duì)照組產(chǎn)婦年齡21～41歲，平均（30.5±2.5）歲，孕齡34～41周，平均（37.5±1.2）周，本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意，兩組患者妊娠史、年齡、孕周等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①無腰硬聯(lián)合麻醉禁忌證，要求椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛;②經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)生檢查，可由陰道分娩;③瘢痕子宮妊娠，有陰道分娩意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重精神障礙，無法和醫(yī)護(hù)人員正常交流;②有嚴(yán)重肝腎和心肺疾病;③有麻醉或鎮(zhèn)痛藥物過敏史。

1.2方法

對(duì)照組不采取鎮(zhèn)痛措施，進(jìn)入產(chǎn)房后平臥于床上，建立靜脈通道，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，等待宮口開全，指導(dǎo)其使用截石位用力。

觀察組采用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛法：產(chǎn)婦在產(chǎn)程進(jìn)入潛伏期，宮口開大2～3 cm，有規(guī)律宮縮且疼痛評(píng)分≥7分時(shí)實(shí)施椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛。常規(guī)開放上肢靜脈通道，靜滴乳酸林格注射液（天圣制藥集團(tuán)河北有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20084262），鼻導(dǎo)管[蘇州市亞新醫(yī)療用品有限公司，批號(hào)：蘇食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2009第2560159號(hào)]吸氧，氧流量2 L/min。由麻醉師選擇腰3～4間隙完成穿刺操作，穿刺置管成功，回抽無腦脊液或血液，注入1%鹽酸氯普魯卡因（晉城海斯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20020079）6 ml，然后接病人自控泵（patientcontrolledepidtlral analgesia， PCEA），內(nèi)含羅哌卡因100 mg（陜西博森生物制藥股份集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20052238）、舒芬太尼50μg（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20054171）、0.9%氯化鈉（江蘇長江藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H32023405）混合藥液100 ml，以8 ml/h 的速度泵混合藥液入。待分娩結(jié)束之后，由麻醉師將硬膜外導(dǎo)管拔除。

椎管鎮(zhèn)痛實(shí)施前后的護(hù)理細(xì)則：當(dāng)宮口開大至2～4 cm 時(shí)，是最佳分娩鎮(zhèn)痛時(shí)間，通知麻醉師，建立靜脈通道。囑孕婦排空膀胱，以防產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生。產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后盡量避免攝入固體食物，可飲用高能量無渣飲料，以免在緊急情況實(shí)施全麻手術(shù)中發(fā)生反流誤吸。協(xié)助麻醉師擺放體位，即患者背部靠近手術(shù)床邊緣術(shù)后可取半臥位或左側(cè)臥位。全產(chǎn)程專人看護(hù)，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)及心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察孕婦的血壓、呼吸、脈搏等生命體征變化和胎兒宮內(nèi)情況，每15～30分鐘1次，做好記錄，如出現(xiàn)胎心基線異常（早、晚期胎心減速，變異胎心減速）立即報(bào)告醫(yī)生作處理，減輕新生兒窒息率發(fā)生。2 h 測(cè)體溫1次。同時(shí)還應(yīng)注意患者的尿量、體溫及肢體的感覺和運(yùn)動(dòng)情況;鼓勵(lì)產(chǎn)婦每2～4小時(shí)排尿1次，以免膀胱充盈影響宮縮及胎頭下降。注意有無惡心嘔吐、尿潴留、頭痛及穿刺處疼痛等。若發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)，并作相應(yīng)處理。分娩鎮(zhèn)痛后，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，了解生命體征的變化，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，了解胎心與宮縮的情況，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，觀察子宮形態(tài)，觀察產(chǎn)婦下段有無壓痛，留置尿管，觀察尿量與顏色。產(chǎn)婦取平臥位1 h，以后改自由體位，疼痛減輕，產(chǎn)婦精神狀態(tài)良好時(shí)，叮囑產(chǎn)婦進(jìn)水，此時(shí)適宜清淡、易消化的食物。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①詳細(xì)記錄兩組產(chǎn)婦第1產(chǎn)程時(shí)間、第2產(chǎn)程時(shí)間。②統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦的自然分娩率、轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率。自然分娩率=自然分娩例數(shù)/總例數(shù)×100%;轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率=轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)例數(shù)/總例數(shù)×100%。③采用視覺模擬評(píng)分量表（VAS），比較兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果[6]。滿分為10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛感受越劇烈。輕度疼痛平均值為（2.57±1.04）分;中度疼痛平均值為（5.18±1.41）分;重度疼痛平均值為（8.41±1.35）分。④采用稱重法測(cè)定新生兒分娩后2 h 產(chǎn)婦陰道流血量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x ±s）表示，采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n （%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較

觀察組第1產(chǎn)程時(shí)間和第2產(chǎn)程時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表1。

2.2兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較

觀察組自然分娩率為94.29%，明顯高于對(duì)照組的85.00%，轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率為5.71%明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見表2。

2.3兩組產(chǎn)婦VAS評(píng)分及分娩后2 h產(chǎn)婦陰道流血量比較

觀察組實(shí)施鎮(zhèn)痛后 VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。觀察組產(chǎn)婦陰道流血量顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表3。

3討論

瘢痕子宮是指女性子宮上留有瘢痕，主要是女性的子宮壁各層組織因手術(shù)或是破損后所致[7]。因?yàn)榕缘淖訉m解剖完整性被破壞，所以有了薄弱點(diǎn);當(dāng)女性再次妊娠時(shí)則會(huì)增加瘢痕子宮處破裂的風(fēng)險(xiǎn)，從而危及母嬰的生命安全;同時(shí)若是出現(xiàn)孕早期瘢痕妊娠、中晚期胎盤并發(fā)癥后，則會(huì)增大胎兒窘迫、死胎及死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。因此瘢痕子宮產(chǎn)婦選擇一種安全的分娩方式，對(duì)保障母嬰安全、降低并發(fā)癥等有非常重要的意義[8-9]。

本研究中，觀察組采用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛后，其產(chǎn)程時(shí)間、轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、疼痛程度明顯低于對(duì)照組，自然分娩率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。主要是因?yàn)榱_哌卡因在緩解疼痛的同時(shí)，不會(huì)對(duì)子宮收縮強(qiáng)度帶來影響，而舒芬太尼作為阿片受體激動(dòng)劑，與μ1受體相互作用產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，可以提高產(chǎn)婦配合度[10-11]。相關(guān)研究顯示[12]，椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛可以通過抑制交感神經(jīng)的活動(dòng)，并抑制產(chǎn)婦體內(nèi)釋放皮質(zhì)醇、ACTH、β-內(nèi)啡肽、兒茶酚胺等物質(zhì)，進(jìn)而抑制產(chǎn)婦出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)。避免增加患者負(fù)荷，讓產(chǎn)婦可以活動(dòng)更加自由，加強(qiáng)與醫(yī)護(hù)人員之間的相互配合。另一方面，產(chǎn)婦宮頸與盆底肌肉處于松弛狀態(tài)，可以方便胎兒頭部下降，進(jìn)而促進(jìn)垂體縮宮素分泌量的增加，使產(chǎn)婦休息更充分，縮短第1產(chǎn)程。除此之外，鎮(zhèn)痛效果會(huì)影響產(chǎn)婦轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)意愿，主要是因?yàn)楫a(chǎn)前焦慮會(huì)令疼痛程度不斷放大，使產(chǎn)婦處于焦慮和恐懼情緒中，會(huì)對(duì)常規(guī)產(chǎn)程造成障礙。而觀察組經(jīng)過鎮(zhèn)痛之后，顯著降低產(chǎn)婦的疼痛感受，進(jìn)而降低了轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率[13]。

椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛作為近年來新出現(xiàn)的一種鎮(zhèn)痛方式，具有操作簡單，起效快，鎮(zhèn)痛效果佳等優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)產(chǎn)婦在進(jìn)行分娩時(shí)，采用該鎮(zhèn)痛方式，在滿足產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛需求的同時(shí)，還能有效地降低不良事件發(fā)生，屬于區(qū)域性麻醉，不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦與胎兒造成較大影響[14]。由此表明，對(duì)陰道分娩的瘢痕子宮產(chǎn)婦采用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，是一種可行的方案，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛能減少產(chǎn)婦因害怕疼痛等因素的影響而選取剖宮產(chǎn)的情況;加快產(chǎn)程進(jìn)展，促進(jìn)產(chǎn)婦自然分娩[15-17]。

綜上所述，對(duì)陰道分娩的瘢痕子宮產(chǎn)婦采用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，不僅能減輕疼痛，縮短產(chǎn)婦的分娩時(shí)間，還有助于提高自然分娩率，降低轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-05-18）