原發(fā)性腸道淋巴瘤的CT表現(xiàn)

翟永川，汪業(yè)濤，高國華，曾憲秋，周群高

（廣西壯族自治區(qū)賀州市人民醫(yī)院放射科 廣西 賀州 542800）

胃腸道是原發(fā)性結(jié)外淋巴瘤最常發(fā)的部位，占到結(jié)外淋巴瘤的30%～40%，其中發(fā)生于大腸和小腸的淋巴瘤分別占到原發(fā)性胃腸道淋巴瘤的24%～26%和10%～20%[1]。原發(fā)性腸道淋巴瘤（PIL）臨床表現(xiàn)缺乏特征性表現(xiàn)，診斷時往往疾病已經(jīng)發(fā)展到中晚期，早期診斷該病有明顯的臨床意義。本文回顧性總結(jié)分析26例PIL臨床表現(xiàn)及CT影像資料，探討其影像表現(xiàn)特征，以提高該病的診斷準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2014年5月—2020年6月經(jīng)手術(shù)及病理證實的PIL患者26例的CT影像資料，其中男19例，女7例，年齡33～82歲，平均年齡（59±12）歲。臨床表現(xiàn)主要為腹痛、腹脹者24例，有腹部包塊者13例，出現(xiàn)黑便者3例，發(fā)熱患者5例，體重減輕者8例。26例患者中21例均做了CT平掃＋增強掃描，5例僅進(jìn)行CT平掃。

1.2 儀器與方法

采用CT機（飛利浦Ingenuity 64層螺旋）進(jìn)行掃描，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mAs，層厚5 mm，螺距0.8 mm。增強掃描用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入碘海醇（北京北陸藥業(yè)股份有限公司，H19980218，300 mgI/mL）80～100 mL，注射流率3.0～4.0 mL/s，分別于注射結(jié)束后25～35 s（動脈期）、60～75 s（靜脈期）進(jìn)行動態(tài)增強掃描。

1.3 圖像分析

由兩名資深腹部放射診斷醫(yī)師對CT圖像進(jìn)行獨立分析。觀察并評價患者腫瘤位置、形態(tài)、密度，腸腔有無狹窄、擴(kuò)張，是否合并腸梗阻、腸套疊或穿孔；測量腫瘤不同增強階段CT值，評價其強化程度；觀察腫瘤有無腫大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和是否向周圍侵犯。

2 結(jié)果

2.1 病變部位與病理

26例PIL患者中，單發(fā)于小腸者13例，單發(fā)于結(jié)腸及直腸者7例，其中回盲部14例。本組26例PIL患者在病理上均為非霍奇金淋巴瘤（NHL）。其中彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）19例（73.1%），B細(xì)胞黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（MALT）3例（11.5%），套細(xì)胞淋巴瘤1例（3.8%），濾泡性淋巴瘤1例（3.8%），T細(xì)胞淋巴瘤2例（7.7%）。

2.2 影像表現(xiàn)

腸管單節(jié)段病變21例，多節(jié)段不連續(xù)病變5例,總共非連續(xù)性病灶38個。浸潤型病灶26個，病變均有不同程度的腸壁增厚，厚度3～5.6 cm，病變范圍長3～15 cm,可伴有管腔狹窄（圖1）。息肉腫塊型病灶3個，表現(xiàn)為腸腔內(nèi)類圓形或分葉狀軟組織腫塊，病灶密度較均勻，主體緊貼腸管一側(cè)，可以繼發(fā)管腔變窄（圖2）。動脈瘤樣擴(kuò)張型病灶5個，表現(xiàn)為腸管呈動脈瘤樣擴(kuò)張，腸管環(huán)形不均勻增厚，病變管腔明顯擴(kuò)張,內(nèi)可見氣液平（圖3）。腸系膜型病灶4個：表現(xiàn)為腸系膜區(qū)結(jié)節(jié)影或腫塊影，病灶較大可以包繞鄰近腸系膜區(qū)血管或脂肪，表現(xiàn)為典型的“夾心面包征”（圖4）。26例患者中2例合并腸梗阻，1例合并腸套疊，1例合并腸穿孔。

圖1 浸潤型病灶

圖2 息肉腫塊型

圖3 動脈瘤樣擴(kuò)展型

圖4 腸系膜區(qū)多發(fā)型

升結(jié)腸病灶，可見管壁稍不對稱明顯增厚，管腔變窄，增強掃描結(jié)腸病灶欠均勻中度強化。

升結(jié)腸病灶，病灶密度均勻，呈類圓形結(jié)節(jié)或腫塊改變，鄰近腸壁見增厚，管腔變窄。

可見病灶管腔明顯擴(kuò)展，擴(kuò)張橫徑約61 mm。

局部病灶可見融合改變，包繞血管、脂肪呈“夾心面包征”，被包繞血管管腔未見明顯變窄。

腫瘤平掃大多數(shù)密度均勻，少見囊變及壞死。21例增強掃描中12例輕度強化，8例中度強化，1例明顯強化；病灶實性部分平掃CT值平均（43.51±3.57）HU，動脈期CT值平均（68.73±8.90）HU，靜脈期CT值平均（75.78±10.40）HU。9例腹腔可見腫大淋巴結(jié)影，7例腫大淋巴結(jié)僅位于病變周圍腸系膜區(qū)域，另外2例同時累及到腹膜后，增強掃描淋巴結(jié)均呈輕-中度強化改變。3例病灶周圍脂肪間隙模糊。

3 討論

3.1 原發(fā)性腸道淋巴瘤的臨床與病理

胃腸道是結(jié)外淋巴瘤最常發(fā)的部位，其中胃占到了約一半，其次是小腸，最后是結(jié)直腸[2]。PIL的發(fā)生與腹腔疾病、病毒感染、獲得性免疫缺陷綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病和器官移植后的免疫抑制等因素密切相關(guān)[1]，而腸道黏膜及黏膜下層含有豐富的淋巴組織，是原發(fā)性腸道淋巴瘤的好發(fā)部位。PIL常見的臨床表現(xiàn)有腹痛、腹部包塊、黑便、發(fā)熱、體重減輕等，有的腫塊患者甚至長期無不適癥狀，本組的臨床癥狀以腹痛、腹脹居多，其次是腹部包塊。本病好發(fā)于中老年人群，男女發(fā)生比例報道不一，但男性多于女性[3-4]，本組患者平均年齡59歲，男女比例約3:1。

回盲部被認(rèn)為是腸道淋巴瘤最常發(fā)的部位，因為回腸末端中含有相對更多的淋巴組織[5]。本組病例中發(fā)生于回盲部14例，約占54%，與文獻(xiàn)[2]報道基本一致。大多數(shù)PIL病例為NHL，而最常見的亞型是DLBCL，其次是MALT淋巴瘤，其他淋巴瘤亞型的比例較小，包括濾泡套細(xì)胞和套細(xì)胞淋巴瘤，Burkitt淋巴瘤也可以出現(xiàn)在胃腸道中[1]。本組病例中DLBCL 19例占到了73%（19/26），其他類型淋巴瘤則較少。

3.2 原發(fā)性腸道淋巴瘤螺旋CT表現(xiàn)

PIL有著多種形態(tài)及影像表現(xiàn)，回顧國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合本組PIL的影像分析，總結(jié)原發(fā)性腸道淋巴瘤CT表現(xiàn)如下。

浸潤型：表現(xiàn)為節(jié)段性腸管對稱或稍不對稱的增厚，增厚程度不一，可見皺褶樣改變；腫瘤可擴(kuò)展到整個腸腔，從腔內(nèi)黏膜到漿膜層，管腔可伴有或無狹窄。浸潤性病變與正常腸壁過渡比較自然，增厚的腸段長度可變，本組單個病灶中最長達(dá)到了15 mm，組織學(xué)上認(rèn)為淋巴瘤起源于黏膜固有層淋巴組織，沿著腸管縱軸或者橫軸均可生長，導(dǎo)致腸壁增厚[6]。病灶呈多中心生長時，表現(xiàn)出非連續(xù)性的多發(fā)腸管受累, 這是腸道淋巴瘤較為特征性的表現(xiàn)[7]，本組5例多節(jié)段不連續(xù)病變，總計浸潤型病灶17個，而另外9個浸潤型病灶為單發(fā)病例。

息肉腫塊型：其病變特點是結(jié)節(jié)或腫塊凸向腸腔內(nèi)，腫塊可單發(fā)或多發(fā)，大多具有密度均勻，可伴有鄰近腸管管壁的增厚和淋巴腫大。如果腫塊較大，可出現(xiàn)壞死并可能引起腸梗阻或腸套疊[8]，而長節(jié)段腸管的息肉狀受累可出現(xiàn)在小腸淋巴瘤息肉病中[9]。本組病例3個病灶均為單發(fā)病灶，呈輕度均勻強化，形態(tài)呈結(jié)節(jié)樣或輕度分葉狀，未見多發(fā)息肉樣結(jié)節(jié)或腫塊病例。

動脈瘤樣擴(kuò)張型：首先由Cupps等人在1969年診斷提出，該類型病灶約占小腸淋巴瘤的31%，病灶管腔擴(kuò)張直徑一般超過4 cm[10]。它通常與浸潤型共同存在，因為它可能代表著浸潤型病灶的自然進(jìn)展過程[11]。本組動脈瘤樣擴(kuò)張型病灶5個，其中3個伴有鄰近腸管浸潤性病灶。腫瘤病變浸潤性生長繼發(fā)動脈瘤樣擴(kuò)張可能是由以下兩個因素引起的：腫瘤對肌層和自主神經(jīng)叢的彌漫浸潤、破壞以及淋巴瘤不引起促結(jié)締組織反應(yīng)，導(dǎo)致病變腸壁順應(yīng)性下降和張力減小、蠕動減弱、腸管擴(kuò)張[12]；也有一些學(xué)者認(rèn)為是由于腸壁小動脈和淋巴管的腫瘤浸潤導(dǎo)致病變內(nèi)的缺氧和壞死，從而形成擴(kuò)張型病變[11]。這一征象是腸道淋巴瘤的特征性表現(xiàn)[7，12]，當(dāng)腫塊較大時，形成潰瘍時容易穿透腸壁形成瘺管，可能與病灶缺乏間質(zhì)支持有關(guān)[12]，本組5個病灶中有1個見到穿孔并形成膿腫。

外生型或腸系膜腫塊型的組織學(xué)特點是腫瘤直接在腸系膜中生成、發(fā)育，并在附近結(jié)構(gòu)中蔓延發(fā)展，李堅等[8]認(rèn)為該類型也有可能是由于淋巴瘤從腸管內(nèi)向腸壁外侵犯，繼發(fā)形成的腫塊。影像主要表現(xiàn)為腸系膜區(qū)圓形、類圓形、分葉樣結(jié)節(jié)或腫塊，腫塊可單發(fā)或多發(fā)，本組2個病灶單發(fā)，與腫大淋巴結(jié)或腫塊類似；病灶多發(fā)2個，表現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊呈融合狀改變，當(dāng)腫塊較大時，可包繞鄰近的脂肪或血管形成典型的“三明治征”或“夾心面包征”，與文獻(xiàn)[13]報道基本一致；被包繞的血管管腔很少變窄，可能與淋巴瘤基本沒有促結(jié)締組織反應(yīng)有關(guān)[8]。有研究統(tǒng)計此類型腫瘤的直徑70%均大于5 cm，更大的腫塊會導(dǎo)致更大的潰瘍，組織壞死、穿孔和腸內(nèi)瘺形成并不罕見[14]。

PIL的常見并發(fā)癥有腸梗阻、套疊和腸穿孔。由于腫瘤侵犯腸壁神經(jīng)，導(dǎo)致腸壁張力減小，當(dāng)腸腔內(nèi)腫塊或增厚管壁異常蠕動時容易引起腸梗阻并可引發(fā)腸套疊；而淋巴瘤在血管浸潤時，導(dǎo)致血管阻塞引起腫瘤和正常組織缺血壞死，最終引起穿孔[8]。本組病例中2例有腸梗阻，1例有腸套疊，1例腸穿孔。PIL的強化表現(xiàn)以輕到中度為主，可能與腫瘤細(xì)胞密集浸潤于間質(zhì)、導(dǎo)致血供少而細(xì)有關(guān)[15]，本組21例增強掃描中12例輕度強化，8例中度強化。PIL常伴淋巴結(jié)腫大,多數(shù)發(fā)生于病變周圍腸系膜區(qū)，局部可累及腹膜后和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤周圍脂肪間隙大多清晰，本組僅有3例病灶周圍脂肪間隙模糊，病理上均提示腫瘤已侵犯到漿膜層；病灶較大時對鄰近組織有推擠移位或包繞，少有器官實質(zhì)直接侵犯。

4 鑒別診斷

（1）腺癌：需與浸潤型淋巴瘤鑒別。腺癌腸壁不規(guī)則增厚容易導(dǎo)致腸腔狹窄和繼發(fā)腸梗阻，且容易向腸外侵犯，致周圍脂肪間隙模糊；而腸道淋巴瘤腸壁較柔軟，狹窄及梗阻相對少見，腸周間隙多清楚。此外腸道淋巴瘤的動脈瘤樣擴(kuò)張，腸道累及的長度較長以及管壁增厚程度較明顯，可資鑒別。（2）腸道間質(zhì)瘤：外生型多見，其CT主要表現(xiàn)為類圓形或分葉狀軟組織腫塊影，當(dāng)腫塊較大時中央容易壞死形成空洞樣潰瘍改變，需要與淋巴瘤“動脈瘤樣擴(kuò)張”鑒別。間質(zhì)瘤增強后實質(zhì)部分大多明顯強于淋巴瘤，壞死形成的空洞壁往往不對稱，而且周圍很少伴有淋巴結(jié)腫大。（3）腸結(jié)核：病灶位于回盲部時，回盲部攣縮，位置上提；增強掃描腸壁常呈分層改變，腸腔狹窄、腸梗阻較多，腸周膿腫、腹膜增厚、腹水多見，特別是腸管周圍淋巴結(jié)腫大伴有環(huán)形強化具有明顯鑒別意義。

總之，原發(fā)性腸道淋巴瘤的CT表現(xiàn)具有一定特征性。較長節(jié)段的腸壁均勻增厚，動脈瘤樣擴(kuò)張，腫塊包繞血管或脂肪間隙的“夾心面包征”，病灶周圍脂肪間隙清楚，腸腔梗阻和狹窄少見，有助于PIL的診斷。