DSA超選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)在高位骶骨切除重建術(shù)前的應(yīng)用

陳佩儀 趙雪林 郭子軒 鮑 珍 趙子儀 許 猛

1 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心血管外科，北京 100853

2 解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100080

數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是一種新的X線成像系統(tǒng)，是常規(guī)血管造影術(shù)和電子計(jì)算機(jī)圖像處理技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物[1]。DSA動(dòng)脈栓塞術(shù)是在DSA引導(dǎo)下經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管將栓塞物控制性注入病變器官的供應(yīng)血管內(nèi)，使之發(fā)生閉塞以中斷血供，從而達(dá)到控制出血、治療腫瘤及血管性病變等疾病的目的。早期動(dòng)脈栓塞應(yīng)用于骨腫瘤和脊柱腫瘤的治療，而骶骨腫瘤具有骨缺損大、局部穩(wěn)定性差、腫瘤血供豐富等特點(diǎn)，導(dǎo)致外科手術(shù)切除難度大，出血風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后并發(fā)癥多，是外科治療領(lǐng)域的難題[2-3]。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，在骶骨腫瘤行高位骶骨切除重建術(shù)前實(shí)施DSA超選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)，可降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。因此，本研究探討DSA超選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)在高位骶骨切除術(shù)前應(yīng)用的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2015年6月至2020年6月解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心收治的骶骨惡性骨腫瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)資料明確為骶骨腫瘤性病變；（2）術(shù)前穿刺病理證實(shí)為惡性骨腫瘤，并通過(guò)術(shù)后病理切片證實(shí)；（3）Enneking外科分期[4]均不超過(guò)ⅡB期。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤面積較大，侵及重要血管、臟器（如髂血管、直腸、乙狀結(jié)腸等），難以達(dá)到理想的外科切除邊界； （2）曾在外院行手術(shù)切除術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)；（3）按照骶骨腫瘤分區(qū)[5]，病變范圍單純屬于Ⅱ區(qū)；（4）因?qū)υ煊皠┻^(guò)敏、疼痛不能平臥等因素而無(wú)法實(shí)施栓塞；（5）伴有嚴(yán)重的心、肺功能異常，不能耐受手術(shù)。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入20例骶骨惡性骨腫瘤患者，其中，男性13例，女性7例；年齡28~58歲，平均（43.7±6.74）歲；骶骨腫瘤分區(qū)：Ⅰa2例，Ⅰb2例，Ⅰabc3例，ⅠaⅡ2例，ⅠabⅡ4例，ⅠabcⅡ2例，ⅠbⅡ2例，ⅠbcⅡ3例。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)消毒右側(cè)腹股溝區(qū)，鋪巾，以1%利多卡因10 ml局部麻醉后，采用改良Seldinger's技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，導(dǎo)入4 F血管鞘，進(jìn)行DSA以明確腫瘤的供應(yīng)血管，同時(shí)確定腫瘤的大小和范圍，以及供血?jiǎng)用}與周圍組織之間的關(guān)系。將4 F、3 F導(dǎo)管超選擇性插入髂內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)髂腰動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈分支，用微鋼圈、明膠海綿碎粒進(jìn)行栓塞，栓塞后目標(biāo)動(dòng)脈及腫瘤供血?jiǎng)用}均不顯影，栓塞術(shù)后給予穿刺點(diǎn)壓迫10 min后進(jìn)行加壓包扎，將1 kg鹽袋置于加壓處4 h，并保持右下肢伸直位6 h，24 h內(nèi)行單純后路高位骶骨切除重建術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)全部患者行DSA超選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)后的癥狀、骶骨切除重建手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腫瘤學(xué)結(jié)果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括術(shù)后傷口不愈合、局部皮膚壞死、腹股溝血腫、術(shù)后再出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以n表示。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及術(shù)后病理

高位骶骨切除重建手術(shù)的時(shí)間為4~8 h，平均（5.95±1.24）h；術(shù)中出血量為1000~3500 ml，平均（1815±675）ml。術(shù)后病理與術(shù)前穿刺結(jié)果相符，脊索瘤8例，軟骨肉瘤6例，骨肉瘤3例，血管內(nèi)皮瘤2例，尤文肉瘤1例。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

DSA超選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)后出現(xiàn)腹股溝區(qū)血腫1例，穿刺抽液并加壓包扎，3 d后好轉(zhuǎn)。皮下淤血1例，7 d后自行吸收；傷口不愈合1例，行局部清創(chuàng)，置管引流，2周后傷口完全愈合。臀部皮膚缺血壞死2例，其中1例行硫酸鎂粉無(wú)菌紗布濕敷，清潔、換藥，1周后愈合；1例行局部清創(chuàng)，行負(fù)壓封閉引流術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）＋后期植皮術(shù)，2周后愈合。無(wú)術(shù)后再出血發(fā)生。

2.3 典型病例

1例36歲女性骶骨骨肉瘤患者于高位骶骨切除重建術(shù)前行DSA超選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)。術(shù)前，骨盆磁共振成像軸位T1加權(quán)成像顯示腫瘤侵及骶1椎體，左側(cè)明顯軟組織包塊（圖A）；左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干增粗，分支迂曲、紊亂，供血區(qū)可見(jiàn)斑片狀造影劑染色，界限不清楚（圖1B）；對(duì)左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈分支使用微鋼圈、明膠海綿碎粒進(jìn)行栓塞后，供血區(qū)未見(jiàn)明顯血流（圖1C）。

圖1 1例36歲女性骶骨骨肉瘤患者高位骶骨切除重建術(shù)前DSA超選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)影像圖

3 討論

骶骨惡性骨腫瘤的發(fā)生率較低[6]。完整的外科切除術(shù)仍是治療原骶骨腫瘤的主要手段，但由于其解剖復(fù)雜，毗鄰重要的內(nèi)臟器官及血管神經(jīng)，初發(fā)時(shí)臨床癥狀不典型，導(dǎo)致早期診斷困難，發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤體積較大，腫瘤血供豐富。因此，廣泛外科手術(shù)切除、重建的難度較大，在某些情況下，大失血會(huì)危及患者生命，因此，較大的手術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是骨腫瘤治療領(lǐng)域的難點(diǎn)。

骶骨腫瘤的位置較深，早期常采用前后路聯(lián)合同期切除術(shù)或分期切除術(shù)治療骶骨腫瘤，手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后恢復(fù)期較長(zhǎng)。隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)，多以單純后路整塊切除骶骨為主要術(shù)式[7-9]，該術(shù)式能明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。但是，單純后路切除術(shù)很難在手術(shù)中準(zhǔn)確處理骶骨及腫瘤的供血血管，出血風(fēng)險(xiǎn)較高。將介入技術(shù)應(yīng)用至骶骨腫瘤切除的術(shù)前準(zhǔn)備，能明確腫瘤血供來(lái)源，并對(duì)其進(jìn)行高選擇性栓塞，可明顯減少術(shù)中出血量，使骶骨能夠良好顯露，術(shù)野解剖關(guān)系清晰，對(duì)于腫瘤的廣泛切除具有重要意義[10]。骶正中動(dòng)脈和骶外側(cè)動(dòng)脈是骶骨的主要供血?jiǎng)用}，在DSA超選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)過(guò)程中，在栓塞患側(cè)骶外側(cè)動(dòng)脈及骶正中動(dòng)脈的同時(shí)，通過(guò)造影顯像髂腰動(dòng)脈、腰橫動(dòng)脈及迂曲于腫瘤周圍的髂內(nèi)動(dòng)脈細(xì)小分支，根據(jù)手術(shù)切除范圍進(jìn)行超選擇性栓塞，并在24~48 h內(nèi)行外科切除手術(shù)，48 h后栓塞動(dòng)脈可建立側(cè)支循環(huán)[11]，增加手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)。Guo等[12]對(duì)9例骶骨惡性骨腫瘤患者行一期全骶骨切除術(shù)，平均術(shù)中出血量為4100 ml，平均手術(shù)時(shí)間為10 h。Yang等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，30例低位骶骨脊索瘤患者術(shù)前48 h均行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)中出血量較未行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)明顯較少。本研究應(yīng)用DSA超選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)，20例骶骨惡性骨腫瘤患者24 h內(nèi)均行高位骶骨切除重建術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為（5.95±1.24）h，平均術(shù)中出血量為（1815±675）ml，明顯提高了手術(shù)的安全性。

外科手術(shù)是骶骨腫瘤的主要治療手段，但是由于其具有術(shù)后切口較低（靠近肛門(mén)）、手術(shù)切口大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、栓塞減少了對(duì)腫瘤的血供可能同時(shí)減少臀部皮膚的血供等特點(diǎn)，極大地增加了術(shù)后護(hù)理難度。高位骶骨切除重建術(shù)后，患者會(huì)出現(xiàn)大小便功能障礙[14]，可能會(huì)出現(xiàn)大便污染傷口輔料，造成大腸桿菌的逆行感染；栓塞后，局部皮膚或肌肉血供減少，加之長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)操作及術(shù)后平臥，較易造成局部皮膚缺血壞死。本研究中，20例骶骨惡性骨腫瘤患者于術(shù)前2~3 d開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)食物；術(shù)前晚上，給予患者灌腸，術(shù)日再進(jìn)行1次灌腸；術(shù)后給予患者氣墊床，患者主要采用側(cè)臥位，左右交替翻身，以免壓迫切口，影響皮膚血運(yùn)；其中1例傷口不愈合，2例局部皮膚缺血壞死。1例傷口不愈合者考慮感染，并行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，顯示大腸桿菌（＋），行局部清創(chuàng)，置管引流，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，3 g，每12 h 1次，連續(xù)應(yīng)用7 d，二期縫合，2周后傷口完全愈合。2例局部皮膚缺血壞死患者均進(jìn)行硫酸鎂粉無(wú)菌紗布濕敷，1例7 d后傷口干燥愈合，1例無(wú)改善，行清創(chuàng)＋VSD，二期行大腿取皮植皮術(shù)，2周后完全愈合。

本研究存在一定的不足之處，如本研究屬于回顧性研究，樣本量不足，且多以微鋼圈+明膠海綿碎粒進(jìn)行栓塞，缺少與其他阻斷方式或未行栓塞案例的對(duì)比。腹主動(dòng)脈球囊阻斷技術(shù)在骶骨切除術(shù)前的應(yīng)用也較為廣泛[15]，并取得良好的臨床效果，但是對(duì)于高位骶骨切除手術(shù)，只要能阻斷腫瘤供血?jiǎng)用}，有效減少術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥，均能取得良好的臨床療效。

綜上所述，全骶骨切除重建術(shù)前行DSA超選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)能夠有效減少骶骨惡性骨腫瘤患者的術(shù)中出血量，使術(shù)野清晰，有效縮短操作時(shí)間，提高操作的安全性，明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是全骶骨切除術(shù)前準(zhǔn)備中的重要環(huán)節(jié)。