一例肱骨近端粉碎骨折取髂骨術后患者的護理

左文艷

摘? ? 要：目的：探討一例肱骨近端粉碎性骨折+取髂骨術后患者分階段護理。方法：對一例肱骨近端粉碎性骨折微創(chuàng)內固定術+取髂骨術后患者術前提供全面的治療信息，加強心理護理取得患者的信任與配合。術后密切觀察患肢的情況給予不同階段針對性地護理與康復指導，包括一般護理、傷口引流管、疼痛的護理、飲食的護理和階段性的康復訓練指導，嚴格預防術后感染，密切觀察有無神經損傷等并發(fā)癥，并對患者進行定期隨訪。結果：此患者經術前、術后各階段的針對性的個性護理，無術后并發(fā)zz癥的發(fā)生，傷口愈合良好，患肢功能鍛煉良好，康復出院。結論：對于粉碎性肱骨近端骨折+取髂骨術后患者積極溝通、根據患者的病情制定科學合理的康復指導，術后盡早進行早期功能鍛煉，能夠明顯降低術后并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者康復速度，提高臨床治療效果，提高患者及家屬的滿意度。

關鍵詞：肱骨近端;骨折;術后護理;功能鍛煉

一、前言

肱骨近端骨折（fracture of the proximal humerus）可發(fā)生于任何年齡，但以中老年人為多。肱骨近端骨折是肩關節(jié)的常見的骨折，無移位或有輕微移位的患者可以通過保守治療取得良好效果[1]。但老年患者常伴有骨質疏松致骨折端粉碎嚴重，需手術治療，常需手術治療。術后常因疼痛、制動等使肌力下降及關節(jié)纖維變性，僵硬，導致肩關節(jié)功能障礙[2]。肱骨近端骨折通常是由直接暴力引起，可因骨折部位不同發(fā)生不同的骨折移位。

二、臨床資料

患者女性，張某某，主管醫(yī)生：陳主任。診斷為：（1）右肱骨近端粉碎性骨折并肩關節(jié)脫位;（2）骨盆骨折;（3）雙側多發(fā)肋骨骨折并雙肺挫傷。

患者因車禍外傷致右肩部、胸部、右髖部傷后患右肩部劇烈疼痛活動障礙于當地醫(yī)院就診，為求進一步治療于2020.10.25來我院就診。既往有高血壓、心臟病、糖尿病史，無疫區(qū)史，完善相關術前檢查，于2020.10.2在全麻下行右肱骨近端粉碎骨折并肩關節(jié)脫位切開復位內固定+取髂骨術，術后第二日X線拍片示：內固定物固定良好、骨折線對合良好，符合肱骨骨折術后表現。術后于2020.11.5右上肢傷口愈合良好，右肩部傷口功能恢復良好，康復出院。

三、術前護理

（一）心理護理

患者因外傷疼痛導致右肩部活動明顯受限，生活自理能力下降，對疾病的恐懼感產生焦慮。責任護士通過良好的語言對患者進行有效的心理疏導，聽取患者的主訴，引導患者宣泄由于對疾病、手術的恐懼和預后的不確定而引發(fā)的不良情緒。協助患者日常生活，盡快幫助她適應患者的角色，熟悉病房環(huán)境及室友，進行舉例手術成功及預后良好的案例，增加患者的信心，使其積極配合治療。

（二）皮膚護理

皮膚清潔是預防術后切口感染的重要環(huán)節(jié)，術前一天進行術區(qū)皮膚毛發(fā)的剔除與清潔，范圍包括傷口周圍至少15cm區(qū)域。剔除毛發(fā)時預防腋下皺褶處皮膚損傷，以免造成感染，患肢應進行妥善固定患者，防止骨折處移位。做好手術標識。

（三）飲食護理

術前一日需禁食8～12小時，禁水4～6小時。

四、手術治療

患者全麻成功后，取沙灘椅位，肩胛骨間墊高，常規(guī)碘酒、酒精行術區(qū)消毒，鋪無菌巾單，首先右髂棘做長約6cm斜行切口，依次切開剝離骨膜、鑿取一長約4×1cm帶皮質髂骨塊備結構性植骨用、沖洗術野并止血，留置切口引流管1根后逐層縫合切口，接著取右肩外側入路，長約7厘米，逐層切口皮膚，皮下組織、筋膜層，鈍性分離三解肌，見肱骨近端粉碎性骨折，肱骨頭向前脫位，用縫線標記大小結節(jié)骨塊，牽引患肢、撬拔復位肱骨頭，將髂骨結構性骨塊修剪后植入肱骨近端髓腔及大結節(jié)下骨質稀疏區(qū)，拉拽縫線聚攏復位大小結節(jié)骨塊，克氏針臨時固定C臂確認骨折復位滿意，插入5孔肱骨近端鎖定加壓鋼板，近端鉆孔、測深擰入7枚鎖定釘，遠端經鋼板導向器鉆孔、測深，擰入4枚鎖定釘，將肩袖組織縫合固定于鋼板近端預置孔中，活動右肩關節(jié)見骨折固定穩(wěn)定，C臂透視骨折端對位對線良好，內固定物位置正常。生理鹽水沖洗后，檢查無出血，清點紗布器械無誤，逐層縫合切口，無菌敷料包扎。

五、術后護理

（一）一般護理

全麻術后清醒患者，給予患者墊枕頭，測量生命體征并做好相應的記錄。密切觀察生命體征的變化及不良反應，確?；颊呤中g后安全?；贾珣觅N胸固定帶進行妥善固定，避免患肢外展、患側臥位，給予軟枕進行抬高患肢，患肢屈肘90度，放在胸前高于心臟水平，減輕肢體腫脹及疼痛。

（二）疼痛的護理

現臨床有四種疼痛評分的方法：面部表情評估、語言描述評估疼痛評分、數字疼痛分級評分、視覺模擬法。該患者采用臉譜評分法進行評估，疼痛評分為2分。術后給予PCA泵持續(xù)勻速微量泵入持續(xù)給藥72小時。遵醫(yī)囑及時應用非甾體類凱紛止痛，進行疼痛宣教、教會患者可以通過轉移注意力的方法緩解疼痛，例如聽音樂、看書等，也可以用輔助方法幫助患者減輕疼痛。

（三）飲食護理

指導患者每日飲水量1500～2000mL，預防泌尿系感染。選用富含植物纖維素的食物，如粗糧、豆類及其他粗糙食物，以增加食物殘渣，刺激腸壁，促進腸管蠕動，使糞便及時排出預防便秘。進食高熱量、高蛋白、高纖維素、高維生素及富含鈣的飲食，例如魚、肉、蛋、奶、瘦肉等、多吃新鮮水果蔬菜、以增強患者的抵抗力，促進傷口愈合。

（四）傷口及引流管的護理

術后給予持續(xù)創(chuàng)腔引流24～72小時，妥善固定引流管，確保有效負壓，保持引流管通暢，避免導管扭曲、打折、堵塞和脫出。做好標識、標識清楚，每2～4h擠壓引流管1次，密切觀察引流液的顏色、量、性質做好記錄。若短時間內持續(xù)引出大量血液，應及時通知主管醫(yī)生，高度重視是否存在活動性出血。密切觀察傷口敷料情況，保持敷料清潔干燥，密切觀察切口有無滲血、滲液。滲血明顯時及時更換，防止感染發(fā)生，術后第三天切口引流液少于20mL主管醫(yī)生給予換藥并拔除引流管。

（五）用藥的護理

術后給予患者抗生素頭孢呋新鈉消炎、七葉皂苷消腫、甘油果糖消腫、凱紛止痛、蘭索拉唑護胃等治療。用藥過程中要嚴密觀察患者有無不良反應。

（六）合并傷的觀察與護理

該患者因肱骨近端骨折嚴重移位并肱骨脫位，可并發(fā)腋下動脈、靜脈損傷，腋神經和肩胛上神經損傷，認真聽取患者主訴，密切觀察患肢的感覺運動情況，一旦發(fā)生應立即報告醫(yī)生。

六、康復指導

早期、積極，有計劃的康復鍛煉對疾病的恢復有著重要的意義，也是治療骨折，促進骨折愈合的重要環(huán)節(jié)。既可預防患肢的肌肉萎縮，關節(jié)僵硬，又能防止患肢靜脈血栓形成，并能改善血液循環(huán)，刺激骨痂生長，促進骨愈合[3]。術后康復鍛煉遵循個性化原則、循序漸進、無痛原則和持之以恒原則。

（一）早期功能鍛煉

1. 術后（0～4周）

此階段主要是活動患側肘、腕、手諸關節(jié)及肩周肌等長收縮。術后當天在主管醫(yī)生指導下進行患側肩關節(jié)活動，鍛煉方法包括進行摸嘴、摸對側肩部、梳頭發(fā)以及上舉患肢，術后14天內的活動頻率為一天一次，動作應輕柔。術后14天后進行肩關節(jié)被動前屈上舉練習、鐘擺樣練習、外旋練習?；贾M行外展、內收的擺動，再俯身位作患肢的畫圈運動等注意肩關節(jié)活動范圍[4]。每日三次，每次5～15分鐘。

2. 術后（4～6周）

在第一階段的基礎上增加患側肩關節(jié)被動內收、內旋鍛煉。

3. 術后（6～12周）

此階段訓練以肩關節(jié)主動運動為主，進行患側肩關節(jié)各個方向的全范圍運動。X線提示骨折有明確愈合跡象后進行主動鍛煉，包括主動前屈練習，增加外展、內旋、外旋練習，逐步增加三角肌及肩袖的肌力。

4. 術后（12周后）

以抗阻力運動為主，增強肌力和耐力，增加肩關節(jié)活動范圍和力量。鍛煉方法有手指爬墻運動，利用木棍做上舉、外展、前屈、后伸運動，主動練習內旋運動，兩臂做劃船動作或游泳動作，抗阻內旋和外旋鍛煉。

（二）中期功能鍛煉

此階段主要肱二頭肌、肱三頭肌的鍛煉，進行外展活動，進行患肢負重鍛煉，不超過5斤。

（三）晚期功能鍛煉

此階段除以上兩階段功能鍛煉外應進行全方位的肩關節(jié)功能鍛煉以外進行完全肩關節(jié)活動的功能鍛煉，進行抗阻力練習，由6公斤開始逐漸增加重量，加到10公斤。

七、出院指導

患者出院后護士及主管醫(yī)生進行定期隨訪，及時溝通患者鍛煉的情況及傷口恢復情況，按要求進行主動功能鍛煉?；颊叨ㄆ陂T診復查，注意保護肩關節(jié)避免二次受傷，應規(guī)范佩戴貼胸固定支具，不可隨意摘除。

八、小結

粉碎性肱骨近端骨折是老年人群骨折的常見類型，常需手術治療。術后針對患者的病情制定相應的護理措施，要做好一般護理、傷口及引流管護理、疼痛的護理、用藥的護理等及時聽取患者主訴，護理中加強并發(fā)癥的觀察，分階段指導患者進行功能鍛煉，功能鍛煉時做好患者的心理護理，鼓勵患者進行早期有效的功能鍛煉，鍛煉時要以患者能耐受力為原則，循序漸進，持之以恒可以獲得理想的功能恢復，提高患者生活質量、護理質量，提高護理服務滿意度。

參考文獻：

[1]GablerC ，McQ ueen M M ，Court—Brown CM .M inim ally displacedproxim al hum eral fractures：epidem iology and outcome in 507 cases.[J].A etaO ahop Sc a n d， 2003，74（5）：580-585.

[2]劉銳，李妹，李發(fā)晨.綜合康復治療肩部骨折后肩關節(jié)功能障礙患者32例[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志， 2005，27（4）：242.

[3]邊玉蘭.肱骨骨折合并肱動脈損傷的護理[J].現代醫(yī)藥衛(wèi)生， 2005，21（17）：2364.

[4]侯樹勛.現代創(chuàng)傷骨科學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社， 2002.709-710.

煙臺毓璜頂醫(yī)院，山東