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    全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨側(cè)假體周圍骨折的研究進(jìn)展

    2021-09-10 07:22:44張亞飛萬璐劉騰鄭稼
    中國藥學(xué)藥品知識倉庫 2021年3期
    關(guān)鍵詞:全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)膝關(guān)節(jié)

    張亞飛 萬璐 劉騰 鄭稼

    摘要: 隨著全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty,TKA)的廣泛開展,TKA后假體周圍骨折的發(fā)生率也在增加,其中股骨遠(yuǎn)端骨折最常見,此類骨折常常由于伴有骨質(zhì)疏松或骨折呈粉碎性而變得復(fù)雜。治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的股骨側(cè)假體周圍骨折對許多關(guān)節(jié)外科醫(yī)生來說具有一定的挑戰(zhàn)性。對于復(fù)雜的骨折,手術(shù)治療通常是必要的。本篇綜述旨在描述全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折的流行病學(xué),分類,治療方式及臨床效果。

    關(guān)鍵詞:假體周圍骨折,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),膝關(guān)節(jié),股骨遠(yuǎn)端骨折

    【中圖分類號】R816.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2107-2306(2020)01-020-02

    1 概述

    在初次行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中,股骨側(cè)假體周圍骨折占0.2–1.8%[1-3]。伴有骨質(zhì)疏松、絕經(jīng)后的老年女性患者往往有較高的股骨側(cè)假體周圍骨折風(fēng)險[3,4]。 其他危險因素包括使用類固醇類藥物,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,翻修術(shù)后,神經(jīng)系統(tǒng)異常和股骨前皮質(zhì)刻痕[3,5]。有學(xué)者認(rèn)為股骨前皮質(zhì)刻痕對TKA后股骨側(cè)假體周圍骨折無明顯影響[6]。 然而,有研究報道認(rèn)為,TKA后股骨側(cè)帶有刻痕發(fā)生骨折的時間更早[5]。限制性假體因其生物力學(xué)特點,可能增加假體周圍骨折發(fā)生的風(fēng)險。

    2 分類

    2.1 Rorabeck and Taylor 分型 ( Rorabeck 分型) [7]

    Ⅰ型: 無骨折端移位,無假體松動

    Ⅱ型: 骨折端移位,無假體松動

    Ⅲ型: 骨折端移位或無移位,假體松動或破壞

    2.2 Kim 分型[9]

    Ⅰ型: 骨量好,假體位置和固定均好

    ⅠA 型: 骨折無移位或易復(fù)位的,可選擇非手術(shù)治療

    ⅠB 型: 骨折不能復(fù)位的,應(yīng)選擇切開復(fù)位內(nèi)固定

    Ⅱ型: 骨量好,骨折可復(fù)位, 但假體已松動或?qū)ξ徊积R,應(yīng)行翻修術(shù)

    Ⅲ型: 嚴(yán)重的粉碎性骨折,遠(yuǎn)端骨量減少,假體位置不佳,需要股骨遠(yuǎn)端置換

    2.3 Backstein 分型[10]

    F1型:遠(yuǎn)端骨折塊足以為逆行髓內(nèi)釘?shù)逆i定螺釘提供足夠的骨量。

    F2型:遠(yuǎn)端骨折塊無法為逆行髓內(nèi)釘?shù)逆i定螺釘提供足夠的骨量。

    3 治療

    TKA術(shù)后股骨側(cè)假體周圍骨折有多種治療方法。對于骨折端穩(wěn)定的假體周圍骨折,非手術(shù)治療可作為一種治療方式。 對于骨折斷端移位明顯、假體穩(wěn)定的股骨側(cè)假體周圍骨折,通常采用切開復(fù)位內(nèi)固定(Open reduction and internal fixation,ORIF)或髓內(nèi)釘治療。 對于假體不穩(wěn)定的骨折,可選擇股骨遠(yuǎn)端假體翻修術(shù)。 TKA術(shù)后股骨側(cè)假體周圍骨折治療方式的選擇取決于骨折的穩(wěn)定性、假體的穩(wěn)定性、骨折斷端骨量及假體的設(shè)計類型。

    3.1 非手術(shù)治療

    TKA術(shù)后股骨側(cè)假體周圍骨折的非手術(shù)治療方式包括牽引、夾板及支具治療,治療周期長,并發(fā)癥較多,包括壓力性潰瘍,靜脈血栓栓塞事件甚至死亡[1]。非手術(shù)治療適用于骨折斷端及假體穩(wěn)定的骨折,亦有文獻(xiàn)報道,通過夾板固定和牽引成功治療了膝關(guān)節(jié)假體周圍股骨髁上粉碎性骨折[11]。對于TKA術(shù)后假體周圍骨折的系統(tǒng)評價表明,與手術(shù)治療相比,非手術(shù)治療的不愈合風(fēng)險增加[12]。

    3.2 切開復(fù)位內(nèi)固定

    對于Lewis-Rorabeck II型及因假體設(shè)計因素?zé)o法使用髓內(nèi)釘?shù)腡KA術(shù)后股骨側(cè)假體周圍骨折,切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是一種良好的治療方式[13]。 在切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中,鎖定鋼板的發(fā)展允許對骨折斷端提供角度穩(wěn)定性。 多軸鎖定螺釘?shù)氖褂每筛玫睦霉钦蹟喽耸S喙琴|(zhì)。對于TKA術(shù)后股骨側(cè)假體周圍骨折的手術(shù)治療,維持膝關(guān)節(jié)力線對遠(yuǎn)期療效至關(guān)重要,鎖定鋼板提供良好的角穩(wěn)定性,因此對于此類骨折,鎖定鋼板已逐漸取代非鎖定鋼板[14]。

    3.3 髓內(nèi)釘固定

    應(yīng)用逆行髓內(nèi)釘治療TKA術(shù)后股骨側(cè)假體周圍骨折,其假體設(shè)計方式為限制性因素,股骨側(cè)假體內(nèi)外側(cè)髁間空間應(yīng)達(dá)到11–12 mm,術(shù)中膝關(guān)節(jié)至少屈曲60°[16]。 由于髁間空間必須與股骨髓腔共線才能插入髓內(nèi)釘,因此并非所有人工膝關(guān)節(jié)股骨側(cè)假體周圍骨折都適合這種治療。 Currall等人在逆行髓內(nèi)定治療TKA術(shù)后股骨側(cè)假體周圍骨折的一項研究中發(fā)現(xiàn),即使某些人工膝關(guān)節(jié)股骨假體髁間空間合適,由于假體特殊的設(shè)計因素,仍不能使用常規(guī)髓內(nèi)釘治療[16]。與其他手術(shù)治療方式相比,髓內(nèi)釘可以提供足夠的穩(wěn)定性,骨折斷端血供較少的暴露及早期的功能鍛煉,表現(xiàn)出了較好的臨床療效[15,17]。

    3.4 股骨遠(yuǎn)端置換術(shù)

    對于假體松動及骨量缺損嚴(yán)重的TKA術(shù)后股骨側(cè)假體周圍骨折,人工膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)可作為有效的治療方式,其中可選擇腫瘤型假體。此類手術(shù)要求假體之間匹配,因此需要行全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù),創(chuàng)傷較大,手術(shù)時間較長[18],死亡率高達(dá)36%[19]。

    4 小結(jié)

    TKA術(shù)后的股骨側(cè)假體周圍骨折在治療方面仍然具有一定的挑戰(zhàn)性,其分類方法尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。 切開復(fù)位內(nèi)固定和髓內(nèi)釘為最常采用的治療方式。 人工膝關(guān)節(jié)假體周圍骨折的治療較為復(fù)雜,應(yīng)根據(jù)患者自身情況、骨折類型、骨質(zhì)情況評估病情,進(jìn)而選擇合適的治療方案。根據(jù)目前研究,人工膝關(guān)節(jié)假體周圍骨折的最佳治療方式仍有待進(jìn)一步研究。

    參考文獻(xiàn)

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    (鄭州大學(xué)人民醫(yī)院骨科 河南鄭州 450003)

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