門靜脈高壓的無創(chuàng)診斷

尹潔 楊紅菊

【摘要】門靜脈高壓可引起食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝腎綜合征、肝性腦病、腹水等一系列并發(fā)癥，并短期內(nèi)急劇增加慢性肝病患者的死亡風險。早期診斷肝病患者有無門靜脈高壓及其嚴重程度對于評估肝病患者病情、預后、治療方案的選擇、治療效果等具有重大意義。肝靜脈壓力梯度是評估門靜脈壓力的金標準，因存在有創(chuàng)性、復雜性等特點而無法在臨床推廣開。近年來，無創(chuàng)診斷門靜脈高壓一直是相關領域的研究熱點。本文就近年來我國門靜脈高壓無創(chuàng)診斷研究進展進行綜述。

【關鍵詞】門靜脈高壓;無創(chuàng)診斷;肝硬化

【中圖分類號】R44 【文獻標識碼】A 【文章編號】2026-5328（2021）04-082-05

Abstract：Portal hypertension can cause stomach esophagus varicosity burst hemorrhage，hepatorenal syndrome，hepatic encephalopathy，ascites and a series of complications，what may sharply increase the risk of death in patients with chronic liver disease in the short term.So early diagnosis of liver disease patients with or without portal hypertension and its severity for evaluating liver disease severity and prognosis，the selection of treatment，the treatment effect is of great significance.Hepatic venous pressure gradient，the gold standard for evaluation of the portal vein pressure，because of its invasive，complexity and other characteristics，cannot be popularized in clinical.In recent years，noninvasive diagnosis of portal hypertension has been the research focus in related fields.In this paper，research progress in our country noninvasive diagnosis of portal hypertension were summarized.

Key words：Portal hypertension，Noninvasive diagnostic，Cirrhosis of the liver

門靜脈高壓癥（portal hypertension，PHT），是門靜脈系統(tǒng)血流動力學異常和壓力持久增高而引起的綜合征，是慢性肝病進展至失代償階段最常見的并發(fā)癥，可引起食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝腎綜合征、肝性腦病、腹水等一系列可短期內(nèi)急劇增加慢性肝病患者死亡風險的并發(fā)癥[1]。肝靜脈壓力梯度（HVPG）是評估門靜脈壓力變化的金標準，根據(jù)HVPG可將PHT分為輕度PHT（5-10mmHg）、臨床顯著PHT（≥10mmHg）、嚴重PHT（≥16mmHg），并可據(jù)此對肝硬化發(fā)生PHT失代償事件（靜脈曲張出血、腹水、肝性腦病等）、肝癌、死亡的風險及治療預后進行評估[2.3]，從而達到早發(fā)現(xiàn)、早診治，減緩病情進展的目的。但HVPG測量是有創(chuàng)性操作，存在操作復雜、風險大、對人員技術和設備要求較高、費用昂貴、難以重復檢測等特點，在臨床實際工作推廣應用難。近年來探尋可以代替HVPG評估PHT程度的無創(chuàng)性技術成為研究熱點，本文就PHT無創(chuàng)性的診斷方法進行綜述。

1血清學標志物

肝硬化失代償導致PHT是功能減退、結構改變共同作用的結果，臨床上常運用關于結構改變或肝功能減退的血清學標志物反應肝纖維化程度的同時間接為PHT提供參考。肝纖維化四項，即透明質酸（HA）、Ⅳ型膠原（Col-Ⅳ）、Ⅲ型前膠原（PC-Ⅲ）、層粘連蛋白（LN），是臨床常用的傳統(tǒng)肝纖維化血清學標志物，可隨著肝纖維化程度的增高而升高。隨著研究的進展，更多血清標志物被發(fā)現(xiàn)其在肝纖維化診斷的價值，有的甚至優(yōu)于聯(lián)合多項血清學指標而建立的無創(chuàng)診斷模型。sCD163是活化巨噬細胞可溶性標志物，研究發(fā)現(xiàn)sCD163與肝纖維化四項呈正相關（P<0.05），在早期診斷非酒精性脂肪肝（NAFLD）肝纖維化時有助于判斷纖維化進展狀況[4.5]。研究發(fā)現(xiàn)肝硬化患者肝功能分級及門靜脈內(nèi)徑與CD4+、CD4+/CD8+等免疫指標呈負相關，與血清C反應蛋白、降鈣素原、前列腺素E水平呈正相關（P<0.05）[6.7]。某研究發(fā)現(xiàn)患有嚴重炎癥、脂肪變性和膽汁淤積的肝硬化患者血清高爾基體蛋白73的診斷性能優(yōu)于天門冬氨基轉移酶與血小板的比率指數(shù)（APRI）、基于四個因素的纖維化指數(shù)（FIB-4），與瞬時彈性成像肝臟硬度測定值（LSM）相似[8]。楊啟等研究發(fā)現(xiàn)慢性乙型肝炎患者血清中殼多糖酶3樣蛋白1水平與肝纖維化程度呈正相關（P<0.05）、前膠原C端蛋白酶增強子1水平與肝纖維化程度呈負相關（P<0.05），且二者診斷顯著纖維化的效能均高于APRI（Z=3.947、2.573，P<0.05）[9]。

血清學標志物診斷PHT具有無創(chuàng)性、重復性高的優(yōu)點，但多數(shù)情況下僅僅依靠單項指標的異常不足以評估PHT，故研究者在探索診斷更有效的血清標志物同時也逐漸開始探討聯(lián)合多項血清學指標而建立的評分系統(tǒng)在PHT診斷方面的效能。

2無創(chuàng)診斷模型

無創(chuàng)診斷模型的常見形式就是基于多項血清學標志物的聯(lián)合而成立的。FIB-4、APRI是最早被臨床廣泛認可及使用的無創(chuàng)診斷模型，慢性乙型肝炎（CHB）防治指南中推薦APRI可用于肝硬化的評估，F(xiàn)IB-4可用于CHB患者肝纖維化的診斷與分期[10]。近年來很多研究發(fā)現(xiàn)某些診斷模型在評估慢性肝病肝纖維化的價值等同于、甚至優(yōu)于FIB-4、APRI。馬麗君等通過臨床回顧性分析、二元logistic回歸分析建立了肝纖維炎癥指數(shù)（APAE），并對比發(fā)現(xiàn)APAE在預測肝臟炎癥及纖維化程度方面優(yōu)于APRI及FIB-4[11]。Wang等發(fā)現(xiàn)γ-谷氨酰轉肽酶與血小板的比率指數(shù)（GPRI）與肝纖維化分期呈顯著正相關，且相關系數(shù)均高于APRI和FIB-4[12];沈崔琴等研究發(fā)現(xiàn)GPRI及LSM值對肝纖維化S≥2期及S4期（依據(jù)Scheuer標準行肝纖維化等級分期）的診斷準確性均優(yōu)于APRI、FIB-4[13]。GUCI評分是基于AST、PLT計數(shù)及凝血酶原時間國際標準化比值3種臨床指標建立的血清學模型，陶奔等研究發(fā)現(xiàn)對于ALT<2×正常值上限（ULN）的慢性HBV感染者，GUCI評分診斷顯著肝纖維化、嚴重肝纖維化的價值高于APRI評分、FIB-4指數(shù)[14]。徐洪海等也研究發(fā)現(xiàn)King指數(shù)在診斷ALT小于2倍ULN的CHB患者的肝纖維化程度優(yōu)于FIB-4和APRI[15]。而唐龍等在探討多種模型對CHB肝纖維化診斷價值的研究中發(fā)現(xiàn)，APGA無論是對ALT≥2倍ULN或ALT<2倍ULN的CHB肝纖維化診斷價值均高于APRI、FIB-4[16]。

無創(chuàng)診斷模型也具有無創(chuàng)性、可重復性的特點，其準確性、特異性及敏感性比單獨某一種血清標志物明顯提高，但各血清標志物或診斷模型在PHT診斷上缺乏直觀性、直接性，且仍待更多研究及臨床的驗證和認可。

3 影像學檢查

3.1超聲檢查

超聲檢查是臨床最常用的無創(chuàng)檢查之一，具有簡單、方便、重復性強、易于掌握及推廣等突出優(yōu)勢，在診斷及評估肝硬化PHT程度上也具有重要作用。

3.1.1彩色多普勒超聲

彩色多普勒超聲檢測出的綜合性血流動力學參數(shù)如門靜脈充血指數(shù)（CI）、肝血管指數(shù)（LVI）、肝緩沖指數(shù)（HBI）和PHT指數(shù)（PHI）等均可以反映門靜脈壓力變化，術中直測門靜脈壓力與HBI呈正相關（r=0.441，P=0.009）、與LVI呈負相關（r=-0.501，P=0.003） [17]。另外，檢測門靜脈及其屬支內(nèi)徑可直觀反映是否存在PHT及其嚴重程度，秦杰等研究發(fā)現(xiàn)肝硬化組門脈主干、門脈右干、門脈左干以及脾門靜脈的直徑均顯著大于健康對照組，按門脈主干直徑將肝硬化組分為≥14mm和<14mm兩部分，門脈主干直徑≥14mm的患者食管胃底靜脈曲張程度顯著高于門脈主干直徑<14 mm患者（P<0.05），門脈主干直徑的大小可直接影響胃底靜脈曲張程度[18]。

3.1.2超聲造影（CEUS）

當門靜脈系統(tǒng)血流動力學異常導致PHT時，肝內(nèi)門靜脈灌注減少、肝動脈的灌注增加，利用超聲造影劑實時動態(tài)地監(jiān)測肝臟內(nèi)血流灌注情況，可發(fā)現(xiàn)造影劑到達門靜脈的時間延遲、到達肝動脈的時間縮短，從而實現(xiàn)通過CEUS對PHT進行無創(chuàng)評估。研究證實，門靜脈高壓患者的肝靜脈開始顯影時間（HVAT）、肝動靜脈渡越時間（HA-VTT）及門靜脈肝靜脈渡越時間（PV-HVTT）較非門靜脈高壓的健康人群明顯縮短，而肝動脈門靜脈渡過時間（HA-PVTT）明顯延長（P<0.05）[19.20]。直接比較失代償期肝硬化患者CEUS參數(shù)與HVPG的相關性，可發(fā)現(xiàn)HVAT、HA-VTT、PV-HVTT與HVPG均呈負相關（相關系數(shù)分別為-0.385、-0.409、-0.572），PV-HVTT與HVPG相關性最好[21];有的與食管靜脈曲張的嚴重程度及肝功能Child-Pugh分級亦有一定的關系、能較好的評估門靜脈高壓癥[22]。

3.1.3 超聲彈性成像

彈性成像是對組織施加一個內(nèi)部或外部的動態(tài)或靜態(tài)的壓力，在彈性力學、生物力學等物理因素作用下，其位移、應變、速度的分布發(fā)生一定的改變，通過測量組織的形變程度進而反映內(nèi)在的病理生理狀態(tài)[23]?，F(xiàn)臨床廣泛應用的超聲彈性成像技術主要有實時組織彈性成像（RTE）、瞬時彈性成像（TE）、聲輻射力脈沖彈性成像（ARFI）和二維實時剪切波彈性成像（2D-SWE）等，具有無創(chuàng)、無痛、快捷、方便床邊和門診檢查、患者接受度高等優(yōu)點。其中TE是目前臨床最常用于評估肝纖維化程度的超聲彈性成像檢查手段之一，很多研究發(fā)現(xiàn)隨著肝脾硬度值提高、PHT食管靜脈曲張出血風險也逐漸升高（P<0.05），利用TE技術檢測肝脾硬度對PHT食管靜脈曲張破裂出血具有較高的預測價值[24.25]。另外，ARFI是一種以剪切波速度值來評估靶組織彈性性能的超聲彈性技術，國外研究發(fā)現(xiàn)其在預測肝硬化PHT食管靜脈曲張方面具有良好的應用潛力[26]，而張大鹍等的研究顯示脾臟ARFI彈性測值較肝臟彈性測值可更有效預測肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的風險[27]。2D-SWE是在二維圖像的基礎上進行彈性成像，可反映肝臟絕對硬度的新型技術，取樣面積大，與TE、ARFI等相比不易受腹水、肋間隙、肥胖等因素的影響，可以較好地判斷慢性乙肝患者肝纖維化程度，且對于顯著肝纖維化、嚴重肝纖維化有較好的診斷效能[28]。

3.2門靜脈成像檢查

血管造影成像是檢查門靜脈高壓較為常用的方式，CT和MRI檢查在門靜脈成像技術方面快捷、便利，可通過最大密度投影、多平面重建以及容積再現(xiàn)的手段進行分析患者的病變情況以及空間關系，診斷準確率較高[29]。

3.2.1CT門靜脈成像

傳統(tǒng)螺旋CT門靜脈成像是檢查肝硬化門靜脈高壓癥較為廣泛的無創(chuàng)血管成像方法[30]，在采用造影劑加強圖像的清晰度下，其診斷的門靜脈高壓對比手術結果符合率高達100% [31]，且CT門靜脈成像相關參數(shù)與Child-Pugh分級、胃鏡檢查靜脈曲張程度、上消化道出血次數(shù)等具有較高關聯(lián)性，可有效預測肝硬化食管靜脈曲張致上消化道出血[32]。但螺旋CT的傳統(tǒng)混合能量圖像質量常受到患者自身情況（如心腎功能、BMI等）、掃描技術、對比劑濃度等因素影響。近年來很多研究表明，應用能譜CT最佳CNR技術可明顯提高門靜脈成像質量、更好地顯示門靜脈及其分支，甚至可將胃左靜脈（LGV）內(nèi)徑作為預測肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的風險指標[33.34]。不可避免的，運用CT行門靜脈成像的過程中要用到大劑量的含碘對比劑，碘過敏或是肝腎功能不全均存在一定禁忌，且增強CT檢查存在大量電離輻射，這使得該檢查的使用也有一定局限。

3.2.2磁共振門靜脈成像

磁共振門靜脈成像 （MRP）可清晰地顯示門靜脈系統(tǒng)的空間結構及側支循環(huán)，具有準確、全面、直觀且無創(chuàng)的特點。一般MRP成像方法檢查易形成偽影、圖像分辨率低、血管顯示效果差、檢查耗時長，容易因為患者的吞咽動作、呼吸動作與身體移動等導致血管出現(xiàn)錯位的情況。三維動態(tài)增強磁共振門靜脈成像掃描，是在向血管內(nèi)注射磁性對比劑的基礎上使患者血液的T1時間得到有效的減少，加之運用血管剪影技術、脂肪抑制技術、梯度回波序列等可使圖像的空間與時間分辨率明顯提高，可清晰顯示PHT患者側支循環(huán)與自發(fā)分流血管的情況，有效判斷PHT曲張靜脈的程度與范圍、提高診斷效率，且所使用的磁性對比劑Gd-DTPA具有較高安全性，患者不會因此而出現(xiàn)肝腎不良反應[35.36]。

4 小結

肝炎-肝硬化-肝癌是慢性肝臟疾病常見的病變進展過程，其中肝硬化PHT引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、肝腎綜合征、腹水等一系列并發(fā)癥常短期內(nèi)急劇增加慢性肝病患者的死亡風險，是慢性肝病臨床診治的重點，臨床早期診斷PHT及其嚴重程度對病情評估、疾病預后及制定治療方案等均有重要意義。血清學標志物、超聲彈性成像、CT/MRI門靜脈成像及無創(chuàng)診斷模型等無創(chuàng)技術對PHT有較好的預測價值，與HVPG相比具有無創(chuàng)性、安全易行、可重復性、臨床易于推廣、患者接受性高等特點，已逐步成為替代HVPG實現(xiàn)臨床無創(chuàng)診斷PHT的重要技術。為了使我國患者真正獲益，尋找更適應我國國情且診斷精確性更高的無創(chuàng)診斷技術仍將是今后研究的熱點。

【參考文獻】

[1]肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識（2019版）[J].中華消化外科雜志，2019（12）：1087-1093.

[2]林志鵬，陳斯良，趙劍波.乙型肝炎肝硬化患者肝靜脈壓力梯度與門靜脈壓力梯度相關性及臨床價值[J].介入放射學雜志，2019，28（02）：120-123.

[3]周光文，關蛟.對門靜脈高壓癥規(guī)范治療的認識—如何理解共識與指南[J].中華普通外科雜志，2018，33 （7）：537-539.

[4]李濱，張佳圓，王鳳永，等.sCD163在非酒精性脂肪肝患者血清中的表達水平及其與傳統(tǒng)肝纖維化血清學指標的相關性分析[J].解放軍預防醫(yī)學雜志，2018，36（07）：836-838+842.

[5]曾顯坤，孫成山，孫迪迪，等.sCD163在非酒精性脂肪肝兒童血清中的表達水平及其與傳統(tǒng)肝纖維化血清學指標的相關性[J].西部醫(yī)學，2019，31（05）：793-796.

[6]吳海沁，趙娟娟，李捍衛(wèi)，等.肝硬化患者Th1/Th22失衡特點及其與病程進展的關系[J].中華肝臟病雜志，2017，25（10）：738-743.

[7]劉欣，母齊鳴.肝硬化門靜脈高壓患者免疫功能及血清細胞因子水平變化分析[J].標記免疫分析與臨床，2020，27（01）：63-66.

[8]Yao Mingjie，Wang Leijie，Leung Patrick S C，et al.The Clinical Significance of GP73 in Immunologically Mediated Chronic Liver Diseases： Experimental Data and Literature Review[J].Clinical reviews in allergy & immunology，2018，54（2）.

[9]楊啟，呂新遠，王哲.YKL-40、PCPE-1對慢性乙型肝炎患者肝纖維化程度的評估價值[J].肝臟，2019，24 （03）：309-312.

[10]中華醫(yī)學會肝病學分會，中華醫(yī)學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版） [J].臨床肝膽病雜志，2015，31（12）：1941-1960.

[11]馬麗君，紀冬，王春艷，等.基于常規(guī)指標建立肝臟炎癥及纖維化無創(chuàng)診斷模型[J].解放軍醫(yī)學雜志，2019，44（10）：857-861.

[12]Wang Rong-Qi，Zhang Qing-Shan，Zhao Su- Xian，et al.Gamma-glutamyl transpeptidase to platelet ratio index is a good noninvasive biomarker for predicting liver fibrosis in Chinese chronic hepatitis B patients.[J].The Journal of international medical research， 2016，44（6）.

[13]沈崔琴，李萬斌，雷潔雯，等.γ-谷氨酰轉肽酶與血小板比率對慢性乙型肝炎肝纖維化的診斷效能[J].第二軍醫(yī)大學學報，2019，40（09）：984-988.

[14]陶奔，曹雯君，鮑騰，等.GUCI評分在慢性HBV感染者肝纖維化無創(chuàng)診斷中的預測價值[J].臨床肝膽病雜志，2018，34（11）：2334-2340.

[15]徐洪海，郜玉峰.King指數(shù)無創(chuàng)診斷慢性HBV感染患者肝纖維化程度的預測價值[J].安徽醫(yī)學，2020，41（05）：505-509.

[16]唐龍，鄧永瓊，王鴻，等.無創(chuàng)肝纖維化模型對慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化的診斷價值研究[J].中國全科醫(yī)學，2020，23（27）：3408-3415.

[17]王天任，王凱，張莉.超聲無創(chuàng)評估肝硬化門靜脈高壓患者門靜脈壓力變化趨勢[J].解放軍醫(yī)學院學報，2019，40（06）：540-543.

[18]秦杰，許志輝，張琴琴.B超在肝硬化患者門脈血管直徑測量中的應用價值[J].當代醫(yī)學，2020，26（07）： 100-102.

[19]馬瑩賀，唐少珊，劉站，等.超聲造影評價門靜脈高壓癥[J].中國醫(yī)學影像學雜志，2016，24（03）：195-198.

[20]袁博，吳媛，馬小安，等.CEUS評價失代償期肝硬化門靜脈高壓及血流動力學參數(shù)的價值[J].中國醫(yī)學裝備，2019，16（07）：65-68.

[21]莊園，丁紅，韓紅，等.超聲造影評價失代償期肝硬化患者門靜脈高壓的臨床價值[J].中華肝臟病雜志，2016，24（04）：270-274.

[22]李晶.門脈高壓癥患者肝臟超聲造影參數(shù)與門靜脈壓力的相關性研究[D].中國醫(yī)科大學，2017：1-33.

[23]Barr Richard G.Elastography in clinical practice. [J].Radiologic clinics of North America，2014， 52（6）： 1145-1162.

[24]劉加群，王守云，焦秀娟，等.肝脾Fibro Scan對乙型肝炎肝硬化患者食管靜脈曲張程度及其破裂出血的預測價值[J].山東醫(yī)藥，2018，58（33）：72-74.

[25]彭春妙，曾海峰.瞬時彈性成像技術檢測肝脾硬度值對乙肝肝硬化患者食管靜脈曲張破裂出血的預測價值[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學，2020，29（03）：458-460.

[26]Peagu R?zvan，S?raru Roxana，Necula Ana，et al.The role of spleen stiffness using ARFI in predicting esophageal varices in patients with Hepatitis B and C virus-related cirrhosis.[J].Romanian journal of internal medicine=Revue roumaine de medecine interne，2019， 57（4）：334-340.

[27]張大鹍，陳敏，張文輝，等.聲輻射力脈沖彈性成像技術預測肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的臨床價值[J].臨床肝膽病雜志，2020，36（03）：561-564.

[28]李昶玥，鄭穎，張嫄，等.實時二維剪切波彈性成像技術無創(chuàng)評價肝纖維化程度及其與病理分期的相關性研究[J].臨床超聲醫(yī)學雜志，2018，20（08）：518-521.

[29]王澤鋒，肖瑞，楊景瑞，等.區(qū)域性門靜脈高壓癥的CT和MRI檢查影像學特征[J].中華消化外科雜志，2018，17（10）：1045-1051.

[30]Han Deng，Xingshun Qi，Yongguo Zhang，et al.Diagnostic accuracy of contrast-enhanced computed tomography for esophageal varices in liver cirrhosis：a retrospective observational study[J].Journal of Evidence -Based Medicine，2017，10（1）：46-52.

[31]高梅娟.增強CT掃描對門靜脈高壓的診斷價值分析[J].影像研究與醫(yī)學應用，2020，4（03）：83-84.

[32]李志剛.CT門靜脈成像對肝硬化上消化道出血預測價值研究[J].當代醫(yī)學，2020，26（04）：162-163.

[33]夏遠艦，劉海靜，李娜，等.寶石能譜CT成像技術在顯示肝硬化門靜脈高壓側支循環(huán)中的應用研究[J].河北醫(yī)藥，2019，41（07）：1065-1067+1070.

[34]馬雅麗，王貴生，陳曉霞，等.能譜CT門靜脈成像對肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的預測分析[J].實用放射學雜志，2019，35（03）：451-454.

[35]竺笛，鄒顯倫，陳曉，等.非對比劑增強磁共振血管成像評價門靜脈血流動力學的可行性研究[J].磁共振成像，2018，9（03）：202-207.

[36]王宇.三維動態(tài)增強磁共振門靜脈成像的技術方法探討[J].中國醫(yī)藥指南，2020，18（12）：79-80.

作者簡介：尹潔（1994-），女，本科，住院醫(yī)師，主要從事肝硬化的研究。

作者單位：650000 云南省昆明市，昆明醫(yī)科大學同等學力研究生在讀（尹潔）;650032云南省昆明市，昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院老年消化內(nèi)科（楊紅菊）

昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院?云南昆明?650032