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    T淋巴母細胞白血病行異基因造血干細胞移植后口腔潰瘍的護理

    2021-09-10 16:39:31熊亞芬
    健康護理 2021年4期
    關鍵詞:口腔潰瘍護理

    熊亞芬

    摘要:總結1例T淋巴母細胞白血病行異基因造血干細胞移植后口腔潰瘍的護理經(jīng)驗。護理要點:口腔潰瘍的護理,移植物抗宿主反應(GVHD)的護理,加強營養(yǎng)支持和心理護理等,經(jīng)過51d的精心的護理,患者病情好轉出院。

    關鍵詞:T淋巴母細胞白血病;口腔潰瘍;GVHD 護理

    T淋巴母細胞淋巴瘤 /白血?。═-cell acute lymphoblastic lymphoma / leukemia T-LBL/ALL)是由不成熟的前體T淋巴細胞轉化而產生的高增殖性的血液惡性腫瘤,多見于兒童和青少年[1],占非霍奇金淋巴瘤的 2%。常伴隨縱膈腫塊、中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)浸潤及骨髓累及等癥狀[2-3],其中85%-90%的病例主要來源于 T 細胞[4],當骨髓中原始細胞≥20%時,診斷為急性淋巴細胞白血病。采用急性淋巴細胞白血病樣的化療方案誘導、造血干細胞移植鞏固、局部放療的聯(lián)合治療方案能夠明顯改善患者的生存[5],Hyper-CVAD方案作為初始誘導治療方案,完全緩解率高于淋巴瘤的化療方案[6],患者于2018年10月21號在行TMI放療后進層流病房開始行異基因造血干細胞移植(HSCT),在回輸后+3d,口腔出現(xiàn)潰瘍,進入骨髓抑制期后,口腔感染進行性加重,經(jīng)過51d精心治療及護理,患者現(xiàn)口腔潰瘍愈合,生命體征平穩(wěn)?,F(xiàn)將護理經(jīng)驗匯報如下:

    1 臨床資料

    患者,女,37歲,因“喉部不適18天,胸悶半月”入院;既往史:2013年行剖宮產手術。輔助檢查:2018-5-21病檢:(右鎖骨上淋巴結穿刺活檢)T淋巴母細胞淋巴瘤/白血病。IHC:PCK(-)CD20(-)PAX-5(-)CD79a(-)CD3(+)CD5(+)CD2(+)CD7(+)TdT(+)CD21(-)VIM(+)Ki-67(Li:90%),骨髓細胞學:髓像淋巴瘤細胞占3.5%[7];已行2次Hyper-CVAD-A加2次Hyper-CVAD-B化療,行4次甲氨蝶呤加阿糖胞苷加地塞米松腰穿鞘注,骨髓呈緩解象。入院查體:T38.4℃,P 119次/分,R21次/分,BP114/64mmHg,雙頸部及鎖骨上下窩可觸及多個腫大淋巴結,最大約1.0*2.0cm,質地稍硬,部分融合,雙肺呼吸音減低。于21/10開始行移植前預處理方案TMI+去甲氧柔紅霉素(IDA)+環(huán)磷酰胺(Cy)(預處理方案為:TMI 12Gy(分2次)(屏蔽肺和雙眼) -8d,患者放療后出現(xiàn)全身酸痛及惡心不適,伴發(fā)熱,最高體溫38.4℃,給予頭孢孟多脂靜脈輸注;IDA 16mg ivdrip qd (12mg/m2)維持20h -6,-5d;Cy 2.64g ivdrip qd(60mg/kg) -3,-2d;移植期間給予移植物抗宿主反應(GVHD)預防,肝靜脈閉塞?。╒OD)預防,巨細胞病毒(CMV)預防。29/10開始共回輸供者外周血造血干細胞,2次共計回輸388ml,回輸單核細胞(MNC) 11.76X10^8/Kg,CD34+細胞3.8X10^6/Kg?;颊咴?13d時中性粒細胞、血小板植活。28/10患者口腔黏膜發(fā)白,給予氯已定漱口水加碳酸氫鈉漱口水漱口,但患者漱口依從性差,1/11出現(xiàn)上腭紅,口腔疼痛,進食量減少50%,拒服口服藥,加用表皮生長因子及利多卡因凝膠交替涂抹口腔潰瘍處,2/11患者出現(xiàn)發(fā)熱,腹瀉,腹痛,患者拒絕進食,給予患者間苯三酚解痙治療,思密達+四聯(lián)雙歧桿菌1.5g po tid+黃連素2.0g po tid,改善胃腸道菌群,止瀉治療,抗生素改用亞胺培南西司他丁鈉加醋酸卡泊芬凈加伏立康唑靜滴,予力肽等藥物促進黏膜修復,患者體溫逐漸控制,改抗生素為頭孢噻利靜滴,現(xiàn)患者血象正常,腸道功能恢復,口腔黏膜逐漸愈合,一般情況可。

    2 護理

    2.1 口腔潰瘍的護理

    2.1.1根據(jù)口腔潰瘍分級標準,口腔潰瘍參照WHO抗癌藥物急性及亞急性毒性反應分度標準如下,0度:無口腔潰瘍;Ⅰ度:口腔紅斑、疼痛;Ⅱ度:口腔紅斑、潰瘍,可進食;Ⅲ度:潰瘍,只進流質;Ⅳ度:不能進食[8];結合患者口腔黏膜變化,以及患者的主訴和對口腔黏膜炎癥情況進行評估,為其制定合理有效的治療護理方案。

    2.1.2 患者為IV級,口腔黏膜廣泛紅腫伴3處融合潰瘍,吞咽疼痛,不能進食,HSCT 預處理方案中化(放)療強度較大,極易引起腸屏障損傷及功能障礙[9],同時也使消化道黏膜受損。告知患者漱口的重要性及操作標準。常規(guī)采用0.9%氯化鈉漱口液漱口7次/d,輸注甲氨蝶呤24小時后給予亞葉酸鈣50mg加0.9%氯化鈉注射液100ml漱口?;颊?8/10口腔黏膜發(fā)白,改用氯已定漱口液漱口,7次/d,5%碳酸氫鈉250ml加0.9%氯化鈉250ml漱口水漱口,7次/d,但患者每日漱口次數(shù)不足3次。1/11口腔黏膜出現(xiàn)上腭紅,口腔疼痛,患者拒服口服藥,加用表皮生長因子及利多卡因凝膠交替涂抹口腔潰瘍處tid,利多卡因10ml加0.9%氯化鈉注射液250ml漱口,7次/d,7/11口腔黏膜廣泛黏膜紅腫及白色附著物附著??谇环置诎咨该髡骋涸龆啵跁r疼痛,拒絕進食,給予雙氯芬酸栓1/2顆直腸給藥prn,反復強調漱口必要性,加強漱口健康教育,患者逐漸配合,Q2h漱口,每次含漱5min,現(xiàn)口腔潰瘍愈合,體溫恢復正常,未訴疼痛。飲食恢復為軟質飲食。

    2.2 預防移植物抗宿主反應(GVHD)的護理

    HSCT中主要并發(fā)癥是復發(fā)、GVHD與感染[10],后兩者最為常見。感染常在GVHD和治療GVHD所繼發(fā)的免疫功能低下基礎上發(fā)生,因此,也是影響移植成敗的關鍵。該患者GVHD的預防使用甲氨蝶呤0.06g ivdrip qd +1d,+3d,+6d.環(huán)孢素ivdrip q12h -1d開始,驍悉膠囊500mg q12h.靜脈輸注免疫球蛋白,該患者屬于全相合異基因造血干細胞移植,于層流病室及移植前行腸道無菌處理,給予患者出倉護理注意事項,避免去人員密集場所,同時做好個人防護,營養(yǎng)均衡,活動適度,定期復查隨訪。

    2.3 營養(yǎng)支持

    患者預處理期間采用放療加化療,腸道的微環(huán)境發(fā)生嚴重改變,患者腸黏膜受損,營養(yǎng)吸收能力下降,導致患者處于營養(yǎng)不良狀態(tài)[11-13],進而引起體重下降。影響患者的生活質量?;颊呷雽恿鲿r體重為43kg,移植后體重維持在41kg左右,白蛋白為30.5g/L,口腔潰瘍嚴重影響患者進食,患者進入無菌倉后飲食均采用無菌飲食。預處理前指導患者進食新鮮飯菜,勿食用變質及隔夜隔餐的食物,避免腸道感染?;熎陂g及移植早期,鼓勵患者進食高蛋白、高維生素的食物。飲食應清淡、少渣、易消化和少刺激,應避免油膩、粗糙和帶刺的食物損傷口腔和消化道黏膜。當患者出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ級的口腔黏膜炎時,指導患者飲食以半流食和流食為主。患者骨髓抑制期時口腔潰瘍發(fā)展為IV級,口腔疼痛不適,拒絕進食,給予全腸外靜脈營養(yǎng),每日稱體重Bid,觀察出入量變化。定期監(jiān)測肝腎功能,電解質變化?,F(xiàn)患者由全腸外靜脈營養(yǎng)過度為軟食,食欲可。

    2.4 心理護理

    該患者行異基因造血干細胞移植,移植期間住院時間長,且在層流病房較封閉空間,患者孤獨感,焦慮情緒加重,加上因移植預處理后出現(xiàn)并發(fā)癥加重對移植失敗恐懼心理[14],患者出現(xiàn)間斷哭訴,不配合護理操作,心理護理已成為患者護理工作中重要部分,應充分了解患者情緒心理變化,實施有效心理護理措施,介紹成功移植病例,講解疾病治療進展,與家屬共同給以心理上撫慰,減輕患者焦慮感,增強患者自信,取得其配合。移植后期患者口腔潰瘍逐步好轉,患者情緒逐漸好轉,積極配合治療。

    3 小結

    該患者是T淋巴母細胞白血病行異基因造血干細胞移植后出現(xiàn)嚴重口腔潰瘍的患者,口腔潰瘍進展快,且患者漱口依從性極差,主要觀察及護理患者口腔潰瘍的情況,預防GVHD,同時加強心理護理及飲食指導,經(jīng)過精心的護理,現(xiàn)患者已病情好轉出院,出院隨訪結果滿意。

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    (武漢大學中南醫(yī)院 湖北武漢 430000)

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