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    超聲引導(dǎo)下連續(xù)髂筋膜腔阻滯在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)鎮(zhèn)痛的臨床觀察

    2021-09-10 06:11:08邴淼汪建勝
    健康體檢與管理 2021年5期
    關(guān)鍵詞:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)鎮(zhèn)痛超聲引導(dǎo)

    邴淼 汪建勝

    【摘要】目的 觀察超聲引導(dǎo)下髂筋膜腔隙阻滯對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后康復(fù)鎮(zhèn)痛的有效 性及安全性 。方法 擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者40例 ,A S A分級(jí) I-Ⅲ 級(jí) ,隨機(jī)分為 2 組 ( n = 20 ):連續(xù)髂筋膜間隙阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛( F) 組 和靜脈鎮(zhèn)痛 ( I ) 組 。記錄2組患者術(shù)后靜態(tài) 和運(yùn)動(dòng) V A S 評(píng)分 ;記錄術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況;患者對(duì)麻醉的總體滿意度 。結(jié)果 與I組比較,F(xiàn)組 在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛VAS評(píng)分均低于I組 ( P<0.0 5 ) , 兩組 不 良反應(yīng) 發(fā)生率 差異無 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P>0.0 5 ),F(xiàn)組患者滿意度高于I組 。結(jié)論 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者超聲引導(dǎo)下 髂 筋 膜 腔 隙 阻 滯 的 鎮(zhèn) 痛 效 果 好 ,安全性良好 。

    【關(guān)鍵詞】 髂筋膜間隙阻滯 ;髖關(guān)節(jié)置換術(shù) ;超聲引導(dǎo) ; 鎮(zhèn)痛

    隨著社會(huì)老齡化,髖關(guān)節(jié)置換患者增多,且多為老年人,伴有不同程度的合并癥,術(shù)后疼痛及其應(yīng)激反應(yīng)給患者機(jī)體帶來多方面的不良反應(yīng), 直接影響術(shù)后康復(fù) 。選擇安全有效,對(duì)老年人生理干擾小,患者滿意度高的鎮(zhèn)痛模式顯的尤為重要。本研究旨在評(píng)價(jià)連續(xù)髂筋膜阻滯在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果和安全性。

    1 資料與方法

    1.1一般資料

    通過 醫(yī)院倫 理 委員 會(huì) 批 準(zhǔn) 并取 得患 者及 家 屬 知 情 同 意后 , 選擇在骨科需行全髖置換術(shù)或半髖置換術(shù)患者40 例 , ASA Ⅱ~Ⅲ級(jí) , 神志清楚 ,無復(fù)合傷 ,既往無阿片類藥物過敏史或長(zhǎng)期服藥史 。隨機(jī)分為 2 組 : 連續(xù)髂筋膜間隙阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛組( F 組) 和靜脈鎮(zhèn)痛組 ( I組 ) ,每組20例。

    1.2方法

    患者入室后,首先開放靜脈通路,監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓、心率、呼吸及血氧飽和度。取患肢在上側(cè)臥位 , 于 L 3-4 間隙行 脊椎一 硬膜 外麻 醉 , 蛛網(wǎng)膜下 腔給予 0.5 %布比卡因重比重液 ( 0.5 %布 比卡 因 2 m l +1 0%葡 萄糖 1 m 1 ) 3ml,置入硬膜外導(dǎo)管3cm , 通過患者平臥后調(diào)整體位,將阻滯平面控制在T8以下 ,控制維護(hù)2組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)小于10%,適當(dāng)運(yùn)用血管活性藥物。所 有 患者 均在 腰麻 下完 成外側(cè) 入 路髖 關(guān)節(jié) 置換 術(shù) 。,F(xiàn)組術(shù)后平臥, 在腹 股溝 韌帶 中點(diǎn)下1 ~2c m ,平行腹股溝韌帶處放置M.T u r b o型便攜式彩色二維超聲儀的探頭,頻率為6 ~1 3 M H z,采用1 6G套管針,在超聲監(jiān)視下針尖到達(dá)髂筋膜腔隙位置后, 回抽確認(rèn) 無血 無氣 , 注入少量生理鹽水,確定針尖在此間隙且觀察生理鹽水?dāng)U散良好后 ,注人0.2%羅哌卡因25ml,置管4cm,超聲圖像確定導(dǎo)管在髂筋膜腔隙內(nèi)后固定。阻滯完成后接PCA,藥物配方為0.2%羅哌卡因300ml,參數(shù)設(shè)置為背景量5ml/h,患者自控鎮(zhèn)痛3ml,鎖定時(shí)間為15min。I組術(shù)后接PICA,藥物配方為1.5ug/kg舒芬太尼100ml,持續(xù)背景劑量2 ml/h,單次注入劑量0.5 ml/次,鎖定時(shí)間15min。2組患者均在術(shù)前15min給予鹽酸雷莫思瓊5mg預(yù)防惡心嘔吐。

    1.3 觀察指標(biāo)

    (1)疼痛評(píng)分 隨訪并記錄患者術(shù)后4 h (T1)、 8 h(T2) 、12 h(T3) 、24 h(T4)、36h(T5)、 48 h(T6) 時(shí)的 靜態(tài) V A S 評(píng)分 ; 記錄術(shù)后 8 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、36h(T5)、48 h(T6) 時(shí)的運(yùn)動(dòng) V A S 評(píng)分 ,0分為無痛,10分為劇痛。

    (2)記錄患者術(shù)后48h內(nèi)惡心、嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢、嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

    (3) 記錄患者對(duì)鎮(zhèn)痛治療的總體滿意度:鎮(zhèn)痛治療結(jié)束時(shí),由患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果、不良反應(yīng)和性價(jià)比作綜合評(píng)定,1分為很滿意.2分為滿意,3分為一般,4分為不滿意。

    1.4 統(tǒng)計(jì) 學(xué) 處 理 采 用 SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料以 ±s 表示 , 組間比較采用 配 對(duì) t 檢 驗(yàn) 。 P<0.05 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 。

    2 結(jié)果

    兩組患者性別構(gòu)成、年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P> 0.05 )見表1。

    與 I組 比較 , F組 T3 ~T6 時(shí)靜態(tài) V A S評(píng) 分;T2~ T6時(shí)運(yùn) 動(dòng) V A S 評(píng) 分均 降低 ( P< 0 . 0 1) , 見表 2 。I 組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為20%,分別是:嘔吐 3例 、尿潴留 1 例,F(xiàn)組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為10%,分別是: 嘔吐 1 例 、尿潴留 1 例; 兩 組均未見呼吸頻率 <1 2 次/分 、 SPO2 < 9 0 % 、 穿刺部位感染 、皮膚瘙癢 等不 良反 應(yīng) ,2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。F組有16例患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果很滿意或滿意,總體滿意率為80%;I有10例患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果很滿意或滿意,總體滿意率為50%;F組滿意度高于I組(P <0.05) 。

    3 討論

    髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者,多為老年人,生理特點(diǎn)為多個(gè)臟器功能的減退,除了生理性退行性改變外,還常并發(fā)多種慢性疾病,進(jìn)而限制其機(jī)體的代償能力,且術(shù)后疼痛劇烈,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。術(shù)后選擇可控的,安全有效、不良反應(yīng)少的鎮(zhèn)痛方法顯得尤為重要。既往常用連續(xù)硬膜外進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛,其鎮(zhèn)痛效果較為滿意,但為雙下肢阻滯可影響健側(cè)肢體的肌力,尿潴留發(fā)生率高,且關(guān)節(jié)置換術(shù)后,常使用的低分子肝素等抗凝劑預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓,有形成椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險(xiǎn),限制了其臨床使用 。連續(xù)外周神經(jīng)阻滯(CPNB)是 目前骨科四肢手術(shù)麻醉的重要技術(shù),也是最理想的鎮(zhèn)痛方式,該方法適用范圍廣,效果好,不良反應(yīng)和并發(fā)癥少。

    髂筋膜腔隙阻滯可有效阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng) 。有研究表明,髂筋膜 腔隙阻滯可對(duì)股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)提供較長(zhǎng)時(shí)間的感覺阻滯,已經(jīng)應(yīng)用于股骨頸骨折、髖部骨折和膝部手術(shù)患者的鎮(zhèn) 痛。借助超聲引導(dǎo),有效減少神經(jīng)血管損傷、局麻藥中毒等并發(fā)癥,提高骨神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的阻滯成功率。由于髂 筋膜 腔 隙阻滯 需要 的局麻藥量 較大,因此本研究選用了對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)和心臟 毒性均較小的酰 胺類局麻藥羅哌卡因,Scott等研究發(fā)現(xiàn),羅哌卡因的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用和濃度呈正相關(guān),0.2 %羅哌卡因可達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛和最小的運(yùn)動(dòng)阻滯的平衡。術(shù)后患者可早期恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能,有利于康復(fù)鍛煉。

    舒芬太尼在阿片制劑中鎮(zhèn)痛效果最強(qiáng),臨床效價(jià)為芬太尼的5~10倍,鎮(zhèn)痛效果良好,不良反應(yīng)較少,在術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。研究表明舒芬太尼在老年人中的效力接近成人2倍。吳安石等對(duì)舒芬太尼PCIA多中心研究表明,給予舒芬太尼2ug/h的劑量可提供安全有效的鎮(zhèn)痛。張麗等、劉華程等的跟進(jìn)研究發(fā)現(xiàn)1.5ug/kg劑量的舒芬太尼用于老年骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意。

    本研究結(jié)果表明,I組術(shù)后鎮(zhèn)痛總體效果并未達(dá)到預(yù)計(jì)的滿意程度,特別是在運(yùn)動(dòng)時(shí)患者的VAS評(píng)分,和術(shù)后8小時(shí)后靜態(tài)VSA評(píng)分,均明顯高于F組(P <0.01)。雖然術(shù)后4 h (T1)、 8 h(T2)的 靜態(tài) V A S 評(píng)分2組間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),筆者考慮術(shù)中腰麻的殘余作用為主要干擾因素,如果改為連續(xù)硬膜外麻醉,可以更加真實(shí)反映客觀數(shù)據(jù)。F組的術(shù)后不良發(fā)生率(10%)低于I組(20%),而F組患者滿意度(80%)高于I組(50%)。F組中無一例因髂筋膜間隙阻滯而發(fā)生穿刺部位血腫,局麻藥中毒等并發(fā)癥。

    綜上所述,超聲引導(dǎo)連續(xù)髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果安全,可靠,是較為理想的鎮(zhèn)痛方法,但對(duì)局麻藥的神經(jīng)毒性,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后遠(yuǎn)期功能的影響有待跟蹤隨訪,進(jìn)一步探索。

    參考文獻(xiàn)

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    作者簡(jiǎn)介: 邴淼,(1980-) ,男 ,副主任醫(yī)師

    通訊作者: 汪建勝 ,副主任醫(yī)師 ,E-mail:56314004@qq.com

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