基層心血管醫(yī)師冠脈介入培訓(xùn)的帶教經(jīng)驗(yàn)及體會

鄧松柏 景小東

【摘要】我國冠心病患病率仍持續(xù)增加，在廣大農(nóng)村，急性心肌梗死的救治水平仍不足，特別是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的急診PCI再灌注治療存在短板，培養(yǎng)成熟合格的基層介入醫(yī)學(xué)人才對提升基層STEMI患者的診治有重要意義。本文將我們中心對基層介入培訓(xùn)學(xué)員急診PCI手術(shù)能力培訓(xùn)的帶教體會總結(jié)如下。

【關(guān)鍵詞】急性心肌梗死;醫(yī)學(xué)培訓(xùn);介入治療

【中圖分類號】R714.252 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? 【文章編號】2026-5328（2021）06-117-01

根據(jù)《中國心血管病健康和疾病報告2019》報道[1]2017年心血管病死亡率仍居首位，高于腫瘤瘤及其他疾病。農(nóng)村心血管病死亡率從 2009 年起超過并持續(xù)高于城市水平。2017 年農(nóng)村心血管病死亡占全部死因的比率為45.91%。我國的心血管病患病率處于持續(xù)上升階段，推算心血管病現(xiàn)患人數(shù)3.30億，其中冠心病就達(dá)1100萬。盡管從2001年以來，我國急性心肌梗死患者急診的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）比例明顯增加，但在廣大農(nóng)村，心血管疾病來勢洶洶，臨床“短兵相接”時，基層醫(yī)務(wù)人員對急性心肌梗死患者的診療水平，特別是介入水平是否有提升對STEMI患者診治有重要意義?，F(xiàn)將我們中心對基層介入培訓(xùn)學(xué)員急診PCI手術(shù)能力培訓(xùn)的帶教體會總結(jié)如下。

1.加強(qiáng)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)

1.1參照全球心肌梗死統(tǒng)一定義[2]，掌握心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)、定義及分型。同時擴(kuò)展心肌梗死臨床診斷，包括典型及不典型癥狀、心電圖表現(xiàn)及罪犯血管定位、心肌損傷標(biāo)志物的變化特點(diǎn);

1.2 根據(jù)胸痛診斷流程，掌握急性胸痛的診斷及鑒別診斷[3]，特別是需要除外主動脈夾層累積冠狀動脈所導(dǎo)致的急性心肌梗死，這類病人在基層醫(yī)院容易被誤診為原發(fā)冠脈疾病而上臺行急診PCI;

1.3 學(xué)習(xí)掌握橈動脈、股動脈入路的解剖，冠狀動脈的正常解剖、命名以及變異，了解尺動脈、肱動脈及遠(yuǎn)端橈動脈的解剖。

1.4 掌握血栓處理辦法[4]，冠狀動脈無復(fù)流及慢血流的識別及處理方法[5]。

2.冠狀動脈造影技能培訓(xùn)

2.1 培養(yǎng)手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前需要探視病人，掌握患者病史、一般情況及檢查結(jié)果，這對術(shù)中決策判斷十分重要。

2.2 入路選擇，血管穿刺注意事項(xiàng)。主要掌握橈動脈及股動脈，其次需要熟悉肱動脈、遠(yuǎn)端橈動脈、尺動脈穿刺注意要點(diǎn)，止血要點(diǎn)，血管并發(fā)癥的處理。

2.3 熟悉造影相關(guān)器械，不同入路選擇選擇有所不同，掌握造影體位及不同體位下冠狀動脈走形;

2.4 造影要求： 造影導(dǎo)絲前進(jìn)過程要求全程透視，避免入路并發(fā)癥; 強(qiáng)調(diào)整個通道排氣的重要性，觀察壓力的重要性以盡量避免氣栓、夾層等并發(fā)癥發(fā)生，強(qiáng)調(diào)術(shù)中的抗凝，如肝素或者比伐盧定，避免血栓事件。推注造影劑力度及速度，曝光時間的要求。注意每一次電影都需要密切觀察壓力及排氣情況，監(jiān)測患者心電及血壓，若壓力衰減，一定需要查明原因后再繼續(xù)操作。培訓(xùn)過程中一定需要反復(fù)強(qiáng)調(diào)腔內(nèi)動脈壓力的重要性，以預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 培訓(xùn)學(xué)員從消毒鋪巾做好無菌觀念培養(yǎng)到循序漸進(jìn)熟練掌握各個步驟后開始獨(dú)立造影，時間1-3個月，注意各個細(xì)節(jié)培養(yǎng)。

3. 介入操作培訓(xùn)

3.1 先培訓(xùn)學(xué)員對A型病變的處理能力，熟練掌握對該類病變處理后才進(jìn)行簡單分叉病變（非左主干分叉病變），扭曲病變及長病變的處理，鈣化病變，最后到復(fù)雜分叉病變處理，一個循序漸進(jìn)的培訓(xùn)模式。先讓其當(dāng)一組配合手術(shù)，講解各種操作細(xì)節(jié)，掌握到一定程度再讓其開始操作導(dǎo)絲及球囊擴(kuò)張?jiān)俚街Ъ苤踩?，并需要掌握血栓抽吸及IABP的使用。

3.2 加強(qiáng)學(xué)員對急診PCI術(shù)中常見病變的認(rèn)識，如血栓病變、冠狀動脈自發(fā)性夾層、血腫，同時需要掌握冠狀動脈腔內(nèi)影像學(xué)下這些病變的特點(diǎn)[6，7]。

3.3通過多媒體教學(xué)及互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)讓其掌握相關(guān)知識，如加入冠狀動脈介入相關(guān)微信群，APP使用，觀摩別人的特殊病例，怎樣制定手術(shù)策略，怎樣處理并發(fā)癥及術(shù)中的一些操作小技巧。

4.實(shí)戰(zhàn)操作

4.1 在培訓(xùn)中心導(dǎo)師帶教學(xué)作為一助，手把手帶教，術(shù)中將理論聯(lián)系實(shí)際講解各操作步驟及注意事項(xiàng)。

4.2 通過PBL教學(xué)，模擬臨床實(shí)際情況，培養(yǎng)其解決實(shí)際問題的臨床思維。培訓(xùn)學(xué)員經(jīng)過理論及操作考核合格后，回當(dāng)?shù)貑挝皇中g(shù)期間，最初20例病例需要導(dǎo)師在互聯(lián)網(wǎng)連線下實(shí)時指導(dǎo)操作。

4.3 建立微信群，建立病例討論制度，制定手術(shù)方案及術(shù)中可能出現(xiàn)的情況及處理方案，術(shù)后需要復(fù)盤，總結(jié)每一例手術(shù)的經(jīng)過，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

結(jié)語：總之，冠狀動脈介入治療是一門理論緊密聯(lián)系實(shí)踐的學(xué)科，對介入醫(yī)師綜合素質(zhì)要求極高，特別是在急診PCI治療中。所以培養(yǎng)出一位合格到成熟的冠狀動脈介入醫(yī)師需要付出很多，這是一個循序漸進(jìn)的過程，需要不斷的摸索與總結(jié)，并付諸于實(shí)踐。

【參考文獻(xiàn)】

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[5]. 張成茹，陳春紅. 冠狀動脈介入治療中無復(fù)流現(xiàn)象的研究進(jìn)展[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2021，19（4）：600-603.

[6]. 李麟，王永莉，董豐，等. 光學(xué)相干斷層成像對ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI治療的影響[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2019，25（15）：2456-2459.

[7]. 趙磊磊. IVUS在STEMI患者臨界病變急診介入診療中的應(yīng)用研究[D]. 河南：河南科技大學(xué)，2016.

作者簡介：通訊作者：景小東，主治醫(yī)師，主要從事冠心病介入治療

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科 ?400010