不同植皮技術(shù)在頸部急性壞死性筋膜炎創(chuàng)面修復(fù)中的臨床應(yīng)用

王冰，劉寧寧，凌彬

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院附屬口腔醫(yī)院 1.頜面腫瘤外科； 2.口腔修復(fù)科 新疆 烏魯木齊 830054)

頸部急性壞死性筋膜炎(cervical necrotizing fasciitis，CNF)是一種嚴(yán)重致死的感染[1-2]，主要表現(xiàn)為彌散且快速的皮膚、皮下組織和筋膜壞死，大部分患者都存在全身中毒癥狀。病變沿頸部軟組織的腔隙、筋膜組織迅速擴散，導(dǎo)致患者在很短的時間內(nèi)就會發(fā)生感染性休克、膿毒血癥、敗血癥以及全身多器官衰竭嚴(yán)重者致死。目前CNF的病因、診斷等比較明確[3-4]，治療方式首選積極手術(shù)清創(chuàng)并配合全身抗炎和支持治療。治療清創(chuàng)術(shù)后的缺損，存在不同修復(fù)技術(shù)如自體皮片或異體人工皮片等。異體人工真皮修復(fù)是一種新的治療選擇，具有無供區(qū)損傷、無免疫排斥等優(yōu)點，在肢體創(chuàng)面、口腔修復(fù)等領(lǐng)域顯示出良好的治療前景，但在CNF治療中與傳統(tǒng)植皮的療效對比缺乏相關(guān)研究，本片研究目的通過對比自體薄層皮片與異體人工皮兩種修復(fù)技術(shù)在CNF創(chuàng)面修復(fù)中療效，探討臨床應(yīng)用價值?？偨Y(jié)臨床經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究收集 2017 年 1月—2019 年1月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院附屬口腔醫(yī)院頜面腫瘤外科收治的18例CNF男性患者，所有患者均采用負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)聯(lián)合手術(shù)清創(chuàng)，順利完成I期的手術(shù)清創(chuàng)，且創(chuàng)面愈合良好，全身感染情況控制穩(wěn)定，并發(fā)癥已得到很好的控制，均達(dá)到植皮的標(biāo)準(zhǔn)時機，具有統(tǒng)一性，所有植皮患者受區(qū)部缺損區(qū)域大小不一，最大范圍10.8 cm× 15.7 cm不規(guī)則缺損，最小范圍約2.0 cm×3.3 cm。缺損部位及范圍大小無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但缺損區(qū)域均為皮膚全層缺失，皮下肌肉無喪失。肌肉表面被肉芽組織覆蓋。均待創(chuàng)面肉芽組織恢復(fù)良好后，行植皮手術(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn): ①創(chuàng)面已均被肉芽組織覆蓋，且同意使用植皮術(shù)患者；②符合壞死性筋膜炎的 Fisher[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)， 年齡在18～70 歲的患者；③所有患者均已行一次或者多次手術(shù)清創(chuàng)，病變范圍已得到明顯控制，并已糾正嚴(yán)重的并發(fā)癥；④病情平穩(wěn)，無嚴(yán)重的全身并發(fā)癥；⑤依從性良好，能積極配合治療并參與隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn): ①不同意或無條件使用植皮術(shù)患者；②伴有嚴(yán)重原發(fā)基礎(chǔ)疾病及重要臟器器質(zhì)性病變，病情危重，經(jīng)積極治療仍無法糾正患者；③出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能 障礙、彌散性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥；④依從性差，不能配合治療及隨訪。

1.2 實驗分組

18例患者按不同植皮方法，將采用自體薄層皮片修復(fù)10例作為實驗組，采用異體人工脫細(xì)胞真皮皮片修復(fù)8例作為對照組。兩組患者在男女性別、發(fā)病部位、基礎(chǔ)病、輸血次數(shù)、臨床表現(xiàn)、細(xì)菌培養(yǎng)、病變范圍等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

實驗組(10例)：采用自體薄層皮片移植皮膚缺損區(qū)域。選取合適體位，植皮區(qū)和供區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾；依據(jù)感染術(shù)區(qū)缺損范圍，采用取皮刀切取大腿處適當(dāng)大小的薄層皮片。置于生理鹽水中備用，手術(shù)刀片輕刮創(chuàng)面肉芽組織至微微滲血，將皮片平整地貼敷于術(shù)區(qū)(避免皮片卷曲)，皮片之間的間隙約為2～4 mm，油紗覆蓋，同期植入VSD負(fù)壓吸引，避免出現(xiàn)滑動、漏氣。

對照組(8例)：采用人工脫細(xì)胞真皮材料(北京桀壓萊福生物技術(shù)有限公司，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)編號：YZB/國3304-2010)。用鹽水及0.5碘酊反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，將脫細(xì)胞人工真皮6 cm×8 cm數(shù)個沾水后，貼附在肉芽組織表面，單層貼滿、遮蓋術(shù)區(qū)，皮片之間間隔2～4 mm。將每塊真皮表面扎4～5個孔洞，置入VSD負(fù)壓吸引裝置。植入后兩組均采用VSD負(fù)壓吸引裝置，5 d后均拆除VSD，采用傳統(tǒng)油紗布覆蓋創(chuàng)面，分別在術(shù)后5、15、30 d觀察術(shù)區(qū)愈合情況。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄兩組患者術(shù)后當(dāng)日及術(shù)后5、15、30 d的創(chuàng)面愈合率、疼痛情況、并發(fā)癥、植皮成活率等。同時記錄患者上皮完全覆蓋創(chuàng)面時間、總住院時間、住院期間更換敷料次數(shù)及平均間隔時間等。采用Image-Pro Plus (IPP)全32位圖象處理與分析系統(tǒng)軟件進(jìn)行計算患者創(chuàng)面面積，并計算患者的創(chuàng)面愈合率。即：創(chuàng)面愈合率=[(初始創(chuàng)面面積-尚未愈合創(chuàng)面面積)/初始創(chuàng)面面積]×100%。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)，1～4分表示不滿意，5～7分表示基本滿意，8～10分非常滿意。

皮片成活率[6]：優(yōu)：植皮成活面積達(dá)90%以上，創(chuàng)面無或僅有少許分泌物；良：植皮成活面積70%以上，創(chuàng)面仍有較多分泌物，基本愈合；中：植皮成活面積或數(shù)量達(dá)50%以上有較多分泌物，皮片與創(chuàng)面貼合不緊密；差：植皮成活面積或數(shù)量<50%，創(chuàng)面有膿苔形成，分泌物多。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。創(chuàng)面愈合率、VAS自評分、皮片成活率、上皮完全覆蓋創(chuàng)面時間、總住院時間、住院期間更換敷料次數(shù)等數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布，使用方差分析，檢驗水準(zhǔn)α取0.05。非正態(tài)數(shù)據(jù)，使用秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α取0.05。

2 結(jié)果

術(shù)后5 d實驗組與對照組比較之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.14，P>0.05)，術(shù)后15、30 d實驗組平均創(chuàng)面愈合率分別高于對照組，兩組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.56,27.42，P<0.05); 見表1。 術(shù)后15、30 d實驗組患者VAS 評分評分別高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后5 d兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。實驗組患者的植皮成活總有效率和效果優(yōu)的比例顯著高于對照組，見表3。實驗組患者的治療期間的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，見表4。兩組在上皮完全覆蓋創(chuàng)面時間、住院時間、換藥次數(shù)中所有差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表1 兩組患者術(shù)后不同時段創(chuàng)面愈合率

表2 兩組患者術(shù)后不同時段平均VAS (分，

表3 兩組患者植皮成活率比較 (例，%)

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 (例，%)

表5 兩組患者治療情況比較

3 討論

CNF是一種起病急、發(fā)病速度快的感染性疾病，感染組織可以沿皮下筋膜快速向遠(yuǎn)處擴散，因此早期診斷，早期治療尤為重要。若診治不及時，病變可沿筋膜向下擴散，導(dǎo)致縱隔膿腫，膿胸等致死性極高的疾病的發(fā)生。在治療上，我們遵循以下原則：盡早明確診斷，盡早分期多次行清創(chuàng)治療，配合全身支持治療。如有表皮缺損，待新鮮肉芽組織生成后，盡早行植皮修復(fù)治療。傳統(tǒng)的植皮修復(fù)技術(shù)有自體薄層皮片、自體全厚皮片、自體帶蒂皮瓣等。以上技術(shù)目前仍在被推廣使用。傳統(tǒng)植皮需要額外增加手術(shù)切口，增大患者的痛苦。因此，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的革新，目前出現(xiàn)新植皮技術(shù)，使用人工皮膚，可以減少患者手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。該技術(shù)彌補了傳統(tǒng)植皮技術(shù)的一項缺點，目前逐漸被外科醫(yī)師認(rèn)可。并已推廣使用。但其也有缺點，本研究做以下討論。

自體薄層皮片在肉芽組織甚至有輕度感染的肉芽組織創(chuàng)面中有較強的成活能力，具有較好的吸附能力，來自自身皮膚具有生物相容性，對于促進(jìn)肉炎癥組織生長有很大幫助。本研究中肉芽成活率，并發(fā)癥發(fā)生率、患者的住院天數(shù)、換藥次數(shù)、間隔、上皮完全覆蓋時間等指標(biāo)均提示實驗組優(yōu)于對照組。并且自體薄層皮片在促進(jìn)肉芽組織生長方面優(yōu)于人工皮片。自體薄層皮片也存在一些不足，首先制備人工皮片的供區(qū)，一般選在大腿取皮，增加手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后患者需要限制活動，長期換藥待供皮區(qū)自行愈合，增加了患者的痛苦，且術(shù)后瘢痕大，影響美觀。本研究實驗組所有患者大腿供區(qū)愈合良好，均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。受區(qū)缺損區(qū)域深度大于3 mm，若采用很薄的薄層皮片，術(shù)后受區(qū)缺損深度無法改善，美觀效果會大打折扣[7]。

人工脫細(xì)胞真皮屬于異體組織，生物相容性不如自體皮膚，不是完整皮膚結(jié)構(gòu)，是生物組織支架。人工真皮植入后2～4周后開始吸收。此時周圍皮膚組織通過支架材料向缺損區(qū)域爬附越多，修復(fù)缺損效果越好，如果人工真皮和基底肉芽組織吸附不良，待皮片吸收后缺損區(qū)就無皮膚覆蓋，形成肉芽組織增生，期間缺損區(qū)域會有持續(xù)性滲出，需要長期濕潤處理。部分患者無法忍受長期換藥的痛苦，選擇再次植皮手術(shù)。本組資料中人工皮植入后最常見并發(fā)癥是皮下積液，為促進(jìn)組織滲出液有效排出，使用多點打孔促進(jìn)引流，植入皮片時應(yīng)鋪平，皮片邊緣不要翻卷，皮片應(yīng)打孔2～3個，方便內(nèi)部滲出流出。為防止皮片浮起，皮片相互間的距離應(yīng)間隔2.5～3.5 mm。但是實際操作中我們發(fā)現(xiàn)仍然無法使皮片完全貼附在受區(qū)。積液一旦排出不暢，該區(qū)域必然出現(xiàn)脫落、壞死。所以如果皮片下方出現(xiàn)積液，立即將其排出，即使會造成部分區(qū)域皮片脫落，壞死也必須徹底排出。如何解決積液問題，有研究報道植皮后立即行VSD技術(shù)，將皮片于受區(qū)組織粘附在一起[8]。但取得的效果也不盡人意。不恰當(dāng)?shù)膲毫χ狄矔绊懫て瑑?nèi)毛細(xì)血管的血液循環(huán)，壓力太大會造成毛細(xì)血管擠壓，影響血供，致植皮壞死，壓力過小，無法達(dá)到皮片與受皮區(qū)的貼合。此外，在連接負(fù)壓吸引的過程中，需要更為精確的壓力值和專業(yè)的術(shù)后護(hù)理。因此不建議使用負(fù)壓技術(shù)促進(jìn)皮片成活。

本研究中最大的矛盾在于，對于壞死性筋膜炎，治療時機目前有兩大爭議，國外學(xué)者建議盡早的、徹底的、擴大的清創(chuàng)術(shù)[9-11]。國內(nèi)部分學(xué)者建議在病變前沿行切開引流，不宜過分強調(diào)徹底清創(chuàng),本研究中采用人工皮片1例失敗案例缺損區(qū)域最大，患者術(shù)后第2天就出現(xiàn)。皮膚發(fā)黑壞死，可能由于第1次手術(shù)過多的皮下分離導(dǎo)致血供不佳，壞死區(qū)域進(jìn)行性增加，直至頸部皮膚大面積壞死，最終手術(shù)切除，其中第1次手術(shù)分離是否過度，目前存在爭議，徹底皮下分離，擴大膿腔，可能導(dǎo)致剩余皮膚壞死，但保守的手術(shù)分離，會存在清創(chuàng)不徹底現(xiàn)象。該患者人工皮過早脫落吸收，自體皮膚未爬附，導(dǎo)致頸部大量鮮紅肉芽組織外漏?？赡苁怯捎谌睋p區(qū)域過大，周圍皮膚無法快速爬附所致，患者拒絕再次植皮修復(fù)。我科僅使用油紗布結(jié)合碘仿紗條長期換藥，待周圍皮膚緩慢爬附。最終該患者3個月再次就診于我科，頸部出現(xiàn)大量瘢痕、極大影響美觀，新生皮膚張力大，患者長期頭部活動受限，美觀效果差。術(shù)后皮片成活狀況和手術(shù)方案是否存在關(guān)系目前尚不知曉，采用何種手術(shù)方案，有待于后續(xù)研究。

綜上所述，兩種不同的植皮技術(shù)在CNF缺損修復(fù)重建中均取得了優(yōu)異的效果，但自體薄層皮片的治療效果優(yōu)于人工皮片,是臨床首選[12]。人工真皮一種補充技術(shù)，在嚴(yán)格適應(yīng)證前提下、在減少供區(qū)損傷和增加修復(fù)后組織彈性方面有一定優(yōu)勢。研究證實，采用人工皮片結(jié)合刃厚皮片復(fù)合式修補缺損已得到良好的效果，脫細(xì)胞的人工皮膚，它是硅膠膜膠原蛋白海綿，成活的皮片會更加富有彈性[13]。我們不防大膽設(shè)想，聯(lián)合以上兩種植皮技術(shù)，治療效果可能會優(yōu)于傳統(tǒng)單一植皮方案，但人工皮片費用高，給患者帶來很大的經(jīng)濟(jì)壓力。此新型方案目前暫未見相關(guān)報道，也需擇情使用，未來兩種方法結(jié)合效果是否最佳，需要進(jìn)一步研究。