加溫濕化高流量鼻導管吸氧可減少老年患者麻醉復蘇期缺氧事件發(fā)生

許立倩，魏 寧，，單美娟，汪子怡，葉天成，，梁賽珍，李 樂，朱 強，何路遙，白建杰，陳碧霞，徐金東，廣東省人民醫(yī)院//廣東省醫(yī)學科學院麻醉科，廣東 廣州 50080；南方醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院，第一臨床醫(yī)學院，廣東 廣州5055

氣管插管拔管后低氧血癥是麻醉復蘇期最常見的并發(fā)癥之一，其危險因素包括高齡、合并基礎疾病、手術類型和麻醉因素等［1-3］，老年人群的術后低氧血癥具有發(fā)病率高、病情變化快、預后差的特點［4］。加溫濕化高流量鼻導管（HFNC）是一種能提供加溫加濕氣體、流量高達60 L·min-1、給氧濃度更穩(wěn)定可控的新型氧療方式，目前廣泛用于急診和重癥監(jiān)護領域治療急性低氧性呼吸衰竭［5,6］，近幾年麻醉科醫(yī)生開始關注HFNC在麻醉科醫(yī)療場景下的應用，現(xiàn)有研究表明HFNC在麻醉誘導期、纖支鏡插管、電休克、程序性鎮(zhèn)靜中應用能簡化氣道管理同時安全有效的維持患者的氧供，且具有良好的舒適性和耐受性［7-11］；在麻醉復蘇室（PACU）應用HFNC治療的現(xiàn)有研究僅涉及嬰幼兒人群，該研究發(fā)現(xiàn)HFNC治療可減少嬰幼兒拔管后肺不張的發(fā)生，但并未顯示HFNC 是否能改善患者拔管后氧合效果［12］；為拓展HFNC在PACU的應用范圍，本研究將比較常規(guī)經鼻導管吸氧和HFNC吸氧在麻醉復蘇氣管導管拔除后的老年患者的治療效果，了解HFNC應用于麻醉復蘇期間的老年患者可能的優(yōu)效性和安全性，為完善和優(yōu)化老年患者麻醉復蘇期的呼吸管理提供新的思路。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究設置為前瞻性隨機對照試驗，經醫(yī)院倫理委員會批準[倫理號2019659H(R1)]，并簽署知情同意書。選取2020年5月～2021年5月在廣東省人民醫(yī)院全身麻醉下行非心臟手術且術后入PACU復蘇的老年患者178例，年齡71.47±6.27歲。納入標準：擇期手術行氣管插管全身麻醉，在麻醉復蘇室達到拔管指征常規(guī)拔除氣管導管后的患者；年齡≥65歲；美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；身體質量指數(shù)（BMI）：18.5～23.9 kg·m-2。排除標準：呼吸睡眠暫停綜合癥患者；患有嚴重心功能不全或呼吸功能障礙，預計不能常規(guī)拔除氣管導管的患者；不能配合或交流困難的患者。終止標準：拔管后發(fā)生嚴重呼吸抑制及其他需要需氣管插管情況。采用SPSS 20.0軟件計算機生成數(shù)字隨機序列，分為加溫濕化高流量鼻導管吸氧組（H組）和常規(guī)經鼻導管吸氧組（N組），因術中血流動力學不穩(wěn)定及術后直接轉送至ICU，排除8例患者，最終每組各納入89例。H組男51例，女38例，平均年齡（72.21±5.85）歲，95%置信區(qū)間（70.98～73.45）；N組男54例，女35例，平均年齡（71.17±5.18）歲，95%置信區(qū)間（70.08～72.26）。兩組年齡、體質量、BMI、ASA分級、手術類型差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有患者均采用氣管內插管全麻，麻醉誘導使用：力月西0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，麻醉維持使用：七氟醚1%～2%吸入，丙泊酚注射液2～4 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.05～0.2 μg·kg-1·min-1、順式阿曲庫銨2 μg·kg-1·min-1靜脈泵注，順式阿曲庫銨于手術結束前30 min停止靜脈泵注，手術結束前15 min停止靜脈泵注瑞芬太尼，并給予舒芬太尼0.15 μg/kg。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 所有患者于麻醉復蘇室停留期間按復蘇室常規(guī)流程行麻醉后復蘇，達到拔管指征后拔除氣管導管，并在拔管后觀察至少15 min后判定是否可返回病房。若復蘇期間患者發(fā)生缺氧事件（氧飽和度（SpO2）降低至90%以下），則即刻采取抬患者下頜等手法，開放氣道和加大氧流量，若仍無改善時給予純氧面罩控制通氣，必要時予氣管插管控制氣道及評估是否需送ICU繼續(xù)治療。所有患者于拔管后吸氧10 min時抽取動脈血行床旁血氣分析，若有缺氧事件發(fā)生，則即刻行床旁血氣分析。

H組：氣管導管拔除后予HFNC吸氧（機器型號：費雪派克AIRVO UI-185045495），設置吸氧濃度為40%，起始流量為25 L/min予患者適應，1 min后調節(jié)流量至50 L/min并維持至患者離開復蘇室返回病房。

N組：氣管導管拔除后予普通鼻導管吸氧（5 L/min），直至離開復蘇室返回病房。

1.2.2 觀察指標（1）一般資料：患者性別、年齡、體質量、BMI、ASA分級、手術類型、麻醉時間、復蘇時間；（2）主要指標：缺氧事件（SpO2低于90%）發(fā)生率；（3）其他指標：出現(xiàn)缺氧事件的患者缺氧事件發(fā)生次數(shù)（一次缺氧事件經處理恢復后1 min以后新發(fā)的SpO2降低記為另一次缺氧事件）、平均呼吸頻率、再插管率、非計劃入ICU、其他不良反應（如嘔吐、誤吸等）、呼吸相關指標：動脈血pH值、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FIO2）、血氧飽和度（SaO2）。

1.3 統(tǒng)計分析

根據(jù)本研究預實驗結果，H組和N組的缺氧時間發(fā)生率分別為0和15%，確定I類錯誤α=0.05，檢驗效能1-β=0.90，利用PASS 15.0軟件計算，每組需要74例，允許20%的脫落率，計劃每組納入93例患者。

采用SPSS 26對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料用頻數(shù)或百分比（%）表示。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

H組和N組患者一般資料無差異（表1）。兩組患者均在麻醉復蘇室復蘇并送回病房，其中僅1例N組患者需再次氣管插管，未出現(xiàn)非計劃入ICU及其他不良事件。H組和N組的缺氧事件發(fā)生率為（3.4%vs.11.2%，P＜0.05，表2），缺氧患者的平均缺氧發(fā)生次數(shù)為1次；呼吸相關指標H組與N組比較（表2）：pH為[（7.34±0.04）vs.（7.36±0.05），P＜0.05，圖1]；PaO2為[（161.96±51.21）mmHgvs.（114.35±43.60）mmHg，P＜0.05，圖2]；PaCO2為[（46.46±5.74）mmHgvs.（46.98±6.78）mmHg，P＞0.05，圖3]；SaO2為[（97.72±3.81）%vs.（96.60±4.33）%，P＞0.05，圖4]；氧合指數(shù)為[（398.76±231.86）vs.（324.10±194.16），P＜0.05，圖5]。兩組患者的平均呼吸頻率、PaCO2、SaO2差異均無統(tǒng)計學差異（表2）。N組中有1例患者拔管后發(fā)生SpO2降低，手法開放氣道及增加氧流量效果不佳，改用HFNC 氧療后SpO2升至滿意水平（≥98%）并維持至離開復蘇室。兩組間比較，H組缺氧事件發(fā)生率較低、pH、PaO2及氧合指數(shù)較高有統(tǒng)計學意義（表2）。(%)]

圖1 兩組患者的pHFig.1 pH of patients in two group.

圖2 兩組患者的二氧化碳分壓Fig.2 PaCO2 of patients in two group.

圖3 兩組患者的氧分壓Fig.3 PaO2 of patients in two group.

圖4 兩組患者的血氧飽和度Fig.4 SaO2 of patients in two group.

圖5 兩組患者的氧合指數(shù)Fig.5 OI of patients in two group.

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Baseline characteristics of the patients in the two groups(Mean±SD or number of case)

表2 兩組患者主要指標及其他指標比較Tab.2 Comparison of the primary indicator and other indicators between the two groups[Mean±SD,or cases

3 討論

在本研究中我們觀察到HFNC氧療與常規(guī)吸氧相比能明顯降低老年患者在麻醉復蘇期間缺氧的發(fā)生率，提高PaO2，改善氧合指數(shù)，但兩種吸氧方式對呼吸頻率、PaCO2、SaO2的影響未見差異，這些結果與以往HFNC的相關研究結果大致相似［13,14］，而兩組間pH出現(xiàn)顯著差異無法用呼吸性因素解釋，原因是兩組間PaCO2并無統(tǒng)計學差異，既往研究顯示對于HFNC是否對PaCO2是否存在影響仍存在一定爭議［15-19］，因此對本研究中的pH差異無法完全歸因于吸氧方式的不同。

結合現(xiàn)有研究分析，本研究中全麻拔管后應用HFNC氧療出現(xiàn)的潛在獲益原因可能有這些：（1）HFNC通過沖刷解剖死腔，產生低水平的呼氣末正壓促進肺泡打開，增加有效肺泡通氣量，提高了通氣效率［20,21］；（2）HFNC具有降低呼吸中樞驅動，降低呼吸做功的特點，能在一定程度上克服老年患者全身麻醉后殘余神經肌肉阻滯導致的呼吸費力及通氣量減少的問題［22］；（3）Cedborg等［23］的研究顯示清醒的老年人群中大約有37%存在咽功能障礙，而殘余神經肌肉阻滯的發(fā)生則能使咽功能障礙的發(fā)病率增至71%，這使得老年患者麻醉復蘇期間更容易出現(xiàn)上呼吸道梗阻、低氧血癥，而HFNC可產生呼氣相的咽喉部正壓，且壓力大小與HFNC的流速成正比［24］，因此推測HFNC氧療協(xié)助規(guī)避了部分潛在咽功能障礙患者在麻醉復蘇期的不良呼吸事件；（4）HFNC的鼻塞式導管設計相較于普通鼻導管提供了一個更加密閉的給氧環(huán)境，減少了空氣的混雜，保證了穩(wěn)定的吸氧濃度［25］。

目前關于HFNC的研究的應用場景大多集中于重癥監(jiān)護室與急診科，受試人群存在合并呼吸衰竭或病情復雜的特點，一些系統(tǒng)綜述和薈萃分析肯定了HFNC在治療急性缺氧性呼吸衰竭和拔管后呼吸衰竭方面的療效：相比于常規(guī)氧療可改善氧合以及降低插管率，但與無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）相比，則兩者在改善氧合和降低插管率方面療效相當［6,26-28］。從本研究的結果來看，也證明了HFNC可改善氧合，提高PaO2，但本研究并未顯示出對插管率的影響，可能原因是PACU拔管后再插管率低（約0.072%～0.123%）［28］及本研究樣本量不足。

隨著近年來麻醉領域對HFNC 的應用增多，對HFNC使用于何種場景及何種人群的研究需求也有所增加。蔣衛(wèi)清等人的研究證明了HFNC在肥胖人群的麻醉誘導預給氧的安全性［7］；Duan等［30］的研究則證明了HFNC在先天性心臟病兒童程序性鎮(zhèn)靜下的介入治療的安全性和有效性；Zhu等［8］的研究則證明了HFNC在需要使用肌肉松弛藥的電休克治療中維持氧合的有效性；本研究則證明了HFNC能降低老年患者全身麻醉拔管后缺氧發(fā)生率，改善氧合。相比于既往研究，本研究豐富了HFNC的應用場景，但也有一定的局限性，首先，HFNC組中發(fā)生低氧的兩例是肺部分切除術后患者，而肺葉切除范圍大小的不同又會對研究結果有一定影響，但參考Yu等［31］的研究，HFNC應用于肺葉切除術后可改善氧合及降低再插管風險，因此本研究結果影響依然是正向的，如加大臨床樣本例數(shù)，低氧發(fā)生率的差異會更明顯；其次，盡管受試患者在復蘇室期間無其他不良事件（如嘔吐、誤吸等）的發(fā)生，但仍缺乏更直觀的證據(jù)來證明HFNC應用于老年患者對其他PACU不良事件的影響，因此PACU場景下的HFNC應用仍需要進一步的研究。

綜上所述，HFNC應用于老年患者麻醉復蘇期安全、效果良好，可減少氣管導管拔除后缺氧事件的發(fā)生，提高動脈血氧氣分壓及改善氧合。